張世葳

(登封市中醫(yī)院，河南 登封 452470)

眩暈是中醫(yī)內(nèi)科臨床中的常見病和多發(fā)病，如腦梗死、腦出血、后循環(huán)缺血、高血壓病、腦腫瘤等均可以“眩暈”為主癥就診；其它系統(tǒng)疾病如頸椎病、貧血、糖尿病、耳石癥等也可有眩暈為主癥者[1]。后循環(huán)缺血常以眩暈為臨床首發(fā)癥狀，約占患者的60%左右，常見于中老年人[2]。對于眩暈病的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家各有論述。

1 痰飲致眩

張仲景首先提出因痰致眩的學(xué)說，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中：“心下有支飲，其人苦冒眩……”“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?，闡述了痰飲上犯腦絡(luò)，蒙蔽清竅；或痰飲中阻，氣機(jī)逆亂，血脈運(yùn)行不暢，以致眩暈發(fā)作的病機(jī)。朱丹溪在《丹溪心法》中：“濕痰滯于上，陰火起于下。痰挾虛火上沖頭目，邪正相煽，故而忽然眼黑生花，所謂無痰不作眩也”。并指出“痰飲”亦為眩暈的主要病理因素，眩暈的治療可從治療“痰飲”著手[3]。漢代張仲景詳細(xì)論述了痰飲病的治療，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》有“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之；心下有痰飲，胸脅支滿目眩，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之[4]”。五苓散實(shí)則澤瀉湯與茯苓桂枝白術(shù)甘草湯的合方。五苓散利水滲濕、溫陽化氣。方中重用澤瀉為君，利水滲濕。臣以茯苓、豬苓助君藥利水滲濕。佐以白術(shù)補(bǔ)氣健脾以運(yùn)化水濕，合茯苓既可彰健脾制水之效。又佐以桂枝溫陽化氣以助利水，且可以祛表邪。諸藥相伍，共奏淡滲利濕，健脾助運(yùn)，溫陽化氣，解表散邪之功[5]。

2 肝風(fēng)致眩

《素問·至真要大論》提出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！鹅`樞·五亂》曰：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干……亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”。金元后醫(yī)家對其解釋多為肢體動(dòng)搖不定和頭目眩暈的病證，大都屬于肝的病變。肝藏血，開竅于目，主身之筋膜，若肝有病變，木失滋養(yǎng)，傷及所合之筋，所主之竅，則見肢體搖擺震顫，目眩頭暈[6]。又肝的疏泄與氣機(jī)的調(diào)暢關(guān)系密切，水液的輸布、排泄，全賴于氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。肝為剛臟，體陰而用陽，憂恚惱怒，肝氣郁結(jié)，風(fēng)陽擾動(dòng)，發(fā)而眩暈。臨床中氣機(jī)郁滯可致水液潴留，稱作氣不化水；水液停聚而致氣機(jī)不利，則稱作水停氣滯。眩暈的治法，《傷寒論》第263條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，第26條：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”。小柴胡湯疏肝解郁，和解少陽，后世臨床多用小柴胡湯加減治療眩暈。

3 因虛致眩

《靈樞·經(jīng)脈》有：“人之生，先成精，精成而腦髓生”?！鹅`樞·海論》有“腦髓不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。張介賓在《景岳全書·眩運(yùn)》指出：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳?！蹦I為先天之本，主藏精生髓，腦為髓海。年高腎精虧虛，不能生髓，充養(yǎng)于腦，而發(fā)眩暈?！鹅`樞·口問》曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，久病不愈，耗傷氣血?；驊n思勞倦，損傷脾胃，暗耗氣血。氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，而發(fā)眩暈。臨床可見左歸丸、右歸丸、歸脾湯治療眩暈，療效滿意。

4 因瘀致眩

《醫(yī)家必讀》曰：“瘀血停滯，上沖作逆，亦作眩暈”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》有“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”?！夺t(yī)宗金鑒》有“瘀血停滯，神迷眩運(yùn)，非純用破血行血之劑不能逐蕩平之”。有跌仆墜損而致頭腦外傷，或久病入絡(luò)，瘀血停留，阻滯經(jīng)脈，而使氣血不能上榮于頭目，清竅失養(yǎng)，而發(fā)眩暈，故有用通竅活血湯治療眩暈。

總之，眩暈病機(jī)大致為“無虛不作?！薄盁o痰不作?！薄盁o瘀不作眩”“無風(fēng)不作?！盵7]。后世醫(yī)家一致認(rèn)為眩暈病變臟腑在肝脾腎三臟。肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)；脾主運(yùn)化，運(yùn)化谷食和水飲；腎主水、主納氣。結(jié)合眩暈病變臟腑功能，推論出眩暈的發(fā)生主要與氣機(jī)失常和水液代謝失常有關(guān)，調(diào)氣則氣機(jī)升降有序、調(diào)水則水液代謝正常，故調(diào)氣調(diào)水是治療眩暈的基本方法。何菊、張懷亮認(rèn)為三焦的生理功能是轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)，并有運(yùn)行水液、通行元?dú)?、游行相火的功能，人體氣機(jī)的升降出入、津液輸布排泄均依賴三焦的通利[8]。而調(diào)氣調(diào)水的治法，實(shí)則為疏利三焦。調(diào)氣調(diào)水則三焦通利，功能正常。五苓散利水滲濕、溫陽化氣，四逆散透邪解郁、疏肝理脾，五苓散溫陽利水而調(diào)節(jié)水液代謝，四逆散疏肝透邪而調(diào)暢氣機(jī)，兩者合用氣水同調(diào)，臨床應(yīng)用五苓散合四逆散治療眩暈，療效明顯。該方由五苓散合四逆散組成，治以疏肝透邪，溫陽利水，實(shí)為調(diào)氣調(diào)水，使氣暢水行而眩暈自止?；咎幏饺缦拢汗鹬?5 g，豬苓15 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，澤瀉20 g，柴胡12 g，炒枳實(shí)12 g，白芍12 g，炙甘草10 g。

5 典型病例分析

病例1：患者梁某某，女，62歲，登封市白坪鄉(xiāng)人，2019年3月24日就診，門診病歷號201903031257?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，曾在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療(具體用藥不祥)效果不佳，來院就診。刻見：頭暈，頭腦昏沉，乏力身困，行走欠穩(wěn)，無口干、口苦，納可，睡眠可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，舌根膩，脈沉弦?；颊呒韧w健。查體：血壓138/80 mmHg，心率86次/min，心肺聽診無異常，雙下肢無水腫。頭部CT示：右側(cè)側(cè)腦室前角旁陳舊性腔隙性腦梗塞。中醫(yī)診斷為眩暈(氣滯水停)，以調(diào)氣調(diào)水為主，治以溫陽利水、疏肝透邪，方用五苓散合四逆散加減，處方如下：桂枝15 g，豬苓15 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，澤瀉20 g，北柴胡12 g，炒枳實(shí)12 g，白芍12 g，牛膝15 g，黨參20 g，山藥20 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，中藥每日1劑，分早晚2次服。電話隨訪，患者服用2劑后癥狀明顯改善，服用6劑后頭暈消失。

按：患者頭暈，頭腦昏沉，行走不穩(wěn)，為水飲上泛、蒙蔽清竅所致；濕性重濁、粘滯，水濕內(nèi)停則見乏力、身體困重；苔薄白，舌根膩，脈沉弦為氣滯、水濕內(nèi)停之征。中醫(yī)治療以疏調(diào)氣機(jī)、溫陽健脾、通利水道為主。處方中白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓健脾利水；桂枝通陽化氣、行水；柴胡、枳實(shí)、白芍透邪解郁，疏肝理氣；牛膝補(bǔ)益肝腎；黨參、山藥、炙甘草健脾益氣；諸藥配合，使水利氣暢則眩暈自止。

病例2：患者唐某某，男，63歲，登封市東華鎮(zhèn)人，2020年5月6日就診，門診病歷號202005005111?；颊甙朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、心悸，曾到市區(qū)某醫(yī)院就診，予中西藥治療(具體用藥不祥)，癥狀無明顯改善，故來就診?？桃姡宏嚢l(fā)性頭暈、心悸，夜間頭痛如裹，口干且苦，腰部困痛，納可，睡眠可，二便正常。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑?；颊呒韧w健。查體：血壓132/82 mmHg，心率78次/min，心肺聽診無異常，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。檢查頭部CT示：右側(cè)外囊區(qū)腦軟化灶，腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮；心電圖、血常規(guī)檢查均正常。中醫(yī)診斷：眩暈(氣滯水停)，以調(diào)氣調(diào)水之法，治以溫陽利水、疏肝透邪，方用五苓散合四逆散加減，處方如下：桂枝15 g，豬苓15 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，澤瀉20 g，北柴胡12 g，炒枳實(shí)12 g，白芍12 g，天麻10 g，葛根30 g，石菖蒲10 g，炒苦杏仁10 g，炙甘草10 g。6劑，水煎，分早晚2次服。二診：患者自述服用上方4劑后頭暈明顯減輕，6劑后頭暈消失，頭痛也明顯緩解，但仍感心悸、乏力，結(jié)合舌脈，給以歸脾湯加減善后。

按：患者年過六旬，后天疏于調(diào)理，脾失運(yùn)化，水飲內(nèi)停，上犯凌心則心悸；水濕聚為痰濁，蒙蔽清竅，阻滯氣機(jī)，則見頭暈、頭痛如裹、腰部困痛；苔白膩，脈弦滑均為水濕內(nèi)停之征。中醫(yī)辯證屬水停氣滯，治以溫陽化氣、行氣利水為主。其中五苓散溫陽化氣、健脾利水，四逆散透邪解郁、疏肝理脾。其中天麻主殺鬼精物、蠱毒、惡氣；石菖蒲主風(fēng)寒濕痹、開心孔、通九竅；炒苦杏仁主咳逆上氣；葛根主諸痹、起陰氣。全方氣水同調(diào)，三焦通利，而眩暈自愈。

病例3：患者楊某某，男，62歲，登封市穎陽鎮(zhèn)人，2019年5月8日入院，住院號19013258?；颊咭浴鞍l(fā)作性頭暈10 d，加重3 d”為主訴入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，不伴惡心、嘔吐。3 d前癥狀加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，頭暈嚴(yán)重，站立不穩(wěn)，翻身坐起時(shí)頭暈加重，嚴(yán)重影響日常生活。入院癥見：神志清，精神差，發(fā)作性頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，納可，睡眠差，二便正常。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。既往有高血壓病史4年，腦梗死病史2年，長期服用“伲福達(dá)、腦絡(luò)通”等藥治療。查體：血壓132/92 mmHg，心肺聽診正常，四肢肌力、肌張力正常。監(jiān)測血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)等未見明顯異常。頭部CT示：腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮。西醫(yī)診斷:后循環(huán)缺血,高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈(氣滯水停)。西醫(yī)治療以抗栓、穩(wěn)斑、改善腦循環(huán)、調(diào)整血壓及對癥處理，中藥給予溫陽利水、疏肝透邪，方用五苓散合四逆散加減，處方如下：茯苓30 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，白術(shù)15 g，桂枝15 g，柴胡12 g，枳實(shí)12 g，白芍12 g，丹參10 g，川芎10 g，葛根30 g，炙甘草10 g。3劑，水煎，分早晚2次服。服用3劑后頭暈稍減，繼續(xù)服用上方，服用5劑后，頭暈減輕，能下床活動(dòng)，翻身坐起時(shí)稍感頭暈。開始服用第7劑時(shí)，患者仍脈沉細(xì)，時(shí)有乏力，于上方中加黨參、山藥以健脾益氣。8劑后頭暈消失，睡眠欠佳，給予歸脾湯加減，共住院12 d痊愈出院。

按：患者年老體衰，脾胃虛弱，痰濕內(nèi)盛，水液內(nèi)停；脾虛則氣血生化乏源，氣虛則推動(dòng)無力而易致氣滯。痰飲、水濕上蒙清竅可見眩暈、站立不穩(wěn)；氣血不足，可見乏力、眠差。氣滯水停、三焦不利，而發(fā)眩暈，調(diào)氣調(diào)水則三焦通利，而眩暈自止。其中五苓散利水滲濕、溫陽化氣而調(diào)水，四逆散透邪解郁、疏肝理脾而調(diào)氣，丹參、川芎活血化瘀，葛根生津舒筋?；颊哳^暈消失后，因年老體衰、脾胃虛弱的體質(zhì)未改變，給予歸脾湯以益氣健脾而固其根本，防止復(fù)發(fā)。

6 討論

眩暈病機(jī)主要有風(fēng)、痰、虛、瘀諸端，病位在腦，病變與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，結(jié)合病變臟腑功能，但離不開氣機(jī)失常和水液代謝失調(diào)。經(jīng)方五苓散溫陽利水而調(diào)水、四逆散疏肝透邪而調(diào)氣，兩方合用，氣水同調(diào)，氣機(jī)升降有序，水液代謝輸布正常，而眩暈自止，故調(diào)氣調(diào)水之法治療眩暈，有理論基礎(chǔ)。近幾年來，筆者應(yīng)用調(diào)氣調(diào)水法治療眩暈患者60余例，輕者3劑治即愈，一般服藥7～10劑，此法療效確鑿，簡便易行，對于眩暈嚴(yán)重者，待癥狀明顯改善后，一般需要調(diào)補(bǔ)中焦，或者心脾同調(diào)，或者調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽，續(xù)服理中湯，或歸脾湯，或地黃飲子以資善后。