解喜林

(臺前縣人民醫(yī)院,河南 濮陽 457600)

脊索瘤是一種起源于胚胎殘留脊索組織的良性腫瘤，而骨巨細胞瘤則大多起源于骨髓內(nèi)間葉組織，具有潛在惡性。兩種腫瘤都可以發(fā)生于中軸骨，且具有相似的臨床癥狀，影像學(xué)檢查可提示溶骨性骨質(zhì)破壞，不均勻強化信號改變，內(nèi)部可見囊性變[1]。兩種腫瘤的鑒別診斷主要依靠典型影像表現(xiàn)，結(jié)合患者年齡、病變部位等可進行初步診斷；但若不存在特征性影像表現(xiàn)則極容易發(fā)生誤診，特別是發(fā)生于頸椎、骶椎、顱底等的脊索瘤或骨巨細胞瘤，由于影像表現(xiàn)不典型，臨床鑒別診斷較棘手。動態(tài)對比增強MR可以提供腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，并且還能夠揭示腫瘤微循，對腫瘤的診斷、分型及評估具有重要意義[2]。本研究探討動態(tài)對比增強MR在脊索瘤和骨巨細胞瘤中的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月～2018年6月臺前縣人民醫(yī)院行脊柱MR動態(tài)增強掃描的患者共78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有脊柱病變臨床特征者；未行穿刺活檢或手術(shù)者；MR動態(tài)增強掃描成像后行穿刺活檢或手術(shù)確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行穿刺活檢者；病灶處既往手術(shù)史者；既往行放、化療者；不同意行脊柱MR動態(tài)增強掃描者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終對60例患者進行研究，其中脊索瘤患者26例，男14例，女12例；平均年齡(46.5±15.3)歲；病灶部位：枕骨斜坡和C1椎體4例，枕骨斜坡2例、C2椎體10例、C4椎體2例、骶尾骨8例。骨巨細胞瘤患者34例，男24例，女10例；平均年齡(31.9±14.1)歲；病灶部位：頸椎14例、胸椎4例、腰椎12例、骶椎4例。

1.2 方法

IngeniahitalityX1.5TMR掃描儀，所有患者先行橫斷位T2WI、矢狀位T1WI、T2WI及T2WI脂肪抑制常規(guī)平掃，然后行MR動態(tài)增強圖像掃描，采用德國Ulrich(歐利奇)經(jīng)肘正中靜脈注入二乙三胺五乙酸釓雙葡甲胺(Gd-DTPA)血池對比劑，劑量0.2 mmol/k2，流速2 mL/s。掃描序列為FLASH 3D VIBE序列，設(shè)置掃描參數(shù)：TR4.1 ms、TE1.5 ms，翻轉(zhuǎn)角為10度，matrix size 256×232，視野250 mm×250 mm，層厚3 mm，采用脊柱線圈，單次掃描10～14 s，總掃描時間115～158 s。MR動態(tài)增強圖像掃描結(jié)束后行常規(guī)T1WI脂肪抑制增強平掃。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名主任醫(yī)師手動選擇感興趣區(qū)域(ROI，范圍0.5～1.2 cm2)。DSC圖像處理后生成ROI內(nèi)信號強度-時間曲線圖(signal intensity-time curve，SI-T curve)，并將其分為以下3種：速降型，上升期前60 s內(nèi)信號強度達到頂峰后逐漸下降，降低程度至少10%；平臺型，上升期前60 s內(nèi)信號強度未達到頂峰，60 s后逐漸升高，升高程度至少10%。持續(xù)增強型，掃描周期內(nèi)信號強度持續(xù)升高，且掃描完畢時信號強度至少高于掃描開始60 s內(nèi)10%以上。采用雙室藥學(xué)動力學(xué)模型定量計算得到轉(zhuǎn)運常數(shù)(Ktrans)和速率常數(shù)(kep)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，利用ROC曲線評估MR診斷價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)增強掃描圖像曲線特征

26例脊索瘤患者中有18例呈持續(xù)增強型，8例呈平臺型，無速降型病例：34例骨巨細胞瘤患者中有22例呈速降型，12例呈平臺型，無持續(xù)增強型病例，兩種腫瘤動態(tài)增強掃描圖像曲線特征比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.62，P=0.00)(見圖1、圖2)。

圖1 脊索瘤

圖2 骨巨細胞瘤

2.2 動態(tài)增強掃描藥物代謝動力學(xué)指標(biāo)

骨巨細胞瘤Ktrans高于脊索瘤(0.12±0.06)/minvs. 0.06±0.03)/min；t=11.06，P=0.00)，骨巨細胞瘤kep高于脊索瘤kep(0.66±0.22)/minvs. 0.17±0.11)/min；t=15.19，P=0.00)。

2.3 ROC曲線

ROC曲線分析顯示，Ktrans最佳臨界值0.077/min，此時診斷骨巨細胞瘤的敏感度88.9%，特異度75.8%，AUC面積0.815；kep最佳臨界值0.421/min，此時診斷骨巨細胞瘤的敏感度93.2%，特異度99.5%，AUC面積0.943。

表1 骨巨細胞瘤的最佳臨界值及曲線下面積

3 討論

脊索瘤是一種起源于胚胎時期殘留脊索組織的少見骨腫瘤，占原發(fā)性脊柱骨腫瘤的16.2%。既往研究顯示，中軸骨兩端是脊索瘤的高發(fā)部位，近年來，脊柱活動節(jié)段脊索瘤的研究越來越常見。起源于骨髓內(nèi)間葉組織的骨巨細胞瘤也可發(fā)生于中軸骨，其發(fā)病率大約僅占骨巨細胞瘤的3.7%，臨床較為少見。由于中軸骨部位的骨巨細胞瘤不具有股骨、脛骨等長骨骨巨細胞瘤典型的骨破壞、皂泡狀等影像學(xué)改變，因此常規(guī)影像學(xué)診斷較棘手，容易出現(xiàn)誤診[3]。在臨床癥狀鑒別方面，由于脊索瘤和骨巨細胞瘤都可以出現(xiàn)鈍痛、肌力下降等腫瘤壓迫相關(guān)神經(jīng)癥狀，因此僅通過臨床癥狀鑒別也較困難。如何使用高精準(zhǔn)度影像學(xué)手段診斷脊索瘤和骨巨細胞瘤成為臨床需要解決的重要問題，術(shù)前及早確診可以幫助臨床醫(yī)生選擇有效的治療方式，同時評估患者預(yù)后。近年來動態(tài)對比增強MR圖像掃描為腫瘤-血管疾病的診斷研究提供了新的診斷方式。本研究采用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列進行掃描，可以有效選擇最具代表性的區(qū)域，獲得更好地時間、空間分辨率，準(zhǔn)確選擇感興趣區(qū)域。動態(tài)對比增強MR掃描后通常有半定量和定量兩種處理方法，半定量法可以提供病灶時間-信號強度曲線特征，包括曲線斜率及信號增減增幅[3]。而定量法主要利用藥物代謝動力學(xué)參數(shù)進行分析，是將所測信號強度轉(zhuǎn)化為造影劑濃度，通過模型計算得到腫瘤生理學(xué)參數(shù)，包括Ktrans、kep等。目前，動態(tài)對比增強MR掃描在脊索瘤和骨巨細胞瘤中尚少見報道，本研究采用半定量曲線和定量模型參數(shù)分析對其進行鑒別診斷。結(jié)果顯示，在半定量曲線特征方面，26例脊索瘤患者中有18例呈持續(xù)增強型，8例呈平臺型，無速降型病例：34例骨巨細胞瘤患者中有22例呈速降型，12例呈平臺型，無持續(xù)增強型病例，兩種腫瘤動態(tài)增強掃描圖像曲線特征比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明在臨床實際中，若曲線類型診斷為速降型可以首先考慮骨巨細胞瘤，如曲線類型診斷為持續(xù)增強型可能提示脊索瘤，若診斷為平臺型則需要結(jié)合其他影像學(xué)特征及臨床癥狀進一步判斷。本研究中反映脊索瘤和骨巨細胞瘤生理學(xué)參數(shù)的定量指標(biāo)Ktrans和kep比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，骨巨細胞瘤Ktrans、kep值高于骨巨細胞瘤，這符合兩種腫瘤的病理學(xué)特點[4]。骨巨細胞瘤是一種血運豐富的高侵襲性良性腫瘤，富含新生微血管，由于新生微血管結(jié)構(gòu)不完整、管腔壁薄，且血管缺乏肌層和外膜，該結(jié)構(gòu)特點決定骨巨細胞瘤曲線類型應(yīng)是“快進快出”型。脊索瘤基質(zhì)存在較多黏液并呈索條樣排列，內(nèi)部可見纖維血管間隔將腫瘤分成大小不一的分葉狀。另外，脊索瘤新生微血管密度低，血運循環(huán)不豐富，其增強類型多呈漸進性，推測與腫瘤間質(zhì)成分能夠吸附Gd-DTPA造影劑有關(guān)。本研究利用ROC分析發(fā)現(xiàn)，動態(tài)對比增強MR掃描對脊索瘤和骨巨細胞瘤都具有較高的診斷敏感性和特異性，AUC面積可達到0.815和0.943，診斷價值較高。

綜上所述，動態(tài)對比增強MR掃描可有有效鑒別診斷脊索瘤和骨巨細胞瘤。