宋曉暉，楊志平

(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，吉林 吉林 132013；2.吉林市人民醫(yī)院消化中心，吉林 吉林 132011)

目前常見的消化系統(tǒng)疾病是膽總管結(jié)石，發(fā)病機制尚不明確，可能與膽固醇飽和、膽囊動力學(xué)紊亂及沉淀有關(guān)。具體表現(xiàn)為腹痛或腹脹、黃疸、高熱寒戰(zhàn)等癥狀。老年群體受年齡大、耐受性弱、飲食習(xí)慣異常以及機體代謝差等因素影響導(dǎo)致發(fā)病率較高。給予外科手術(shù)后患者需長期臥床靜養(yǎng)后才能恢復(fù)，影響生活質(zhì)量。范波等[1]學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)取石術(shù)治療該病癥患者能提高整體療效，具有微創(chuàng)及安全性高等優(yōu)勢，促進(jìn)病情康復(fù)且獲得良好的治愈效果。本研究分析ERCP取石術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石的臨床價值，報道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

研究時段2017年2月—2019年4月，研究對象是吉林市人民醫(yī)院接收的88例高齡膽總管結(jié)石患者，采納隨機數(shù)字表法分兩組各44例。觀察組：男23例,女21例，年齡65～84歲，均值(75.5±2.4)歲；對照組：男24例,女20例，年齡66～87歲，均值(75.6±2.4)歲。比較兩組基線資料無差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或磁共振胰膽管造影檢查確診為膽總管結(jié)石者[2]；年齡≥65歲者；患者表現(xiàn)為消化不良及反復(fù)發(fā)作的上腹痛；存在明確手術(shù)指征；既往有梗阻性黃疸史；知情并簽署“知情同意書”；通過《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有膽總管、膽囊及十二指腸乳頭腫瘤者；伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石者；嚴(yán)重肝硬化門靜脈高壓；重要臟器功能障礙者；難耐受手術(shù)者；血液疾病或惡性腫瘤者；精神異?；蛞缽男圆钫摺?/p>

1.2 方 法

對照組：常規(guī)外科手術(shù)。全身麻醉后指導(dǎo)患者選擇平臥位，建立氣腹后將腹腔鏡手術(shù)器械置入，暴露手術(shù)視野后明確膽總管位置并行剪開操作，結(jié)石采用取石網(wǎng)籃取凈后放置T管并縫合傷口，術(shù)后行抗感染及留置引流管等[3]。

觀察組：ERCP取石術(shù)，鎮(zhèn)靜藥物是哌替啶及安定。經(jīng)口插入十二指腸鏡明確主乳頭位置，膽管插管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下借助乳頭切開刀進(jìn)行，緩慢注入造影劑，對膽總管結(jié)石大小、位置及數(shù)目仔細(xì)觀察，根據(jù)實際情況切開乳頭，射線監(jiān)測下利用取石球囊及取石網(wǎng)實施取石操作。結(jié)石較大者行機械碎石后取石，術(shù)后行鼻膽引流管放置及抗感染等[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：測定手術(shù)時間、腹痛緩解時間、黃疸消退時間及住院時間。

血清指標(biāo)：酶聯(lián)免疫吸附法測定血清糖類抗原19-9(CA19-9)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)及降鈣素原(procalcitonin,PCT)指標(biāo)。

兩組取石成功的例數(shù),兩組發(fā)生胰腺炎、結(jié)石殘留及膽總管損傷的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料t檢驗,計數(shù)資料χ2檢驗,P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間、腹痛緩解、黃疸消退及住院時間較對照組均短，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表1所示。

2.2 血清指標(biāo)

術(shù)前兩組血清指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；術(shù)后觀察組CA19-9、CRP及PCT指標(biāo)較對照組低，組內(nèi)數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，如表2所示。

表 1 手術(shù)指標(biāo)

與對照組相比較,*P<0.05

表 2 血清指標(biāo)

與對照組術(shù)后相比較,*P<0.05

2.3 取石成功率及并發(fā)癥

觀察組取石成功43例,并發(fā)癥結(jié)石殘留和膽總管損傷各1例;對照組取石成功38例,并發(fā)癥胰腺炎1例,結(jié)石殘留4例,膽總管損傷3例。觀察組取石成功率(97.72%)高于對照組(86.36)%，并發(fā)癥率(4.54%)低于對照組(18.18)%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

膽總管結(jié)石是臨床常見的疾病，患者表現(xiàn)為高熱、黃疸、放射性背痛及上腹部絞痛等癥狀，病因是膽汁淤積、膽道蛔蟲及膽道感染等。我國發(fā)病率達(dá)5.6%。患者后期繼發(fā)急性膽管炎的危險性較高。高齡群體多合并糖尿病、高血壓及冠心病等基礎(chǔ)性疾病，予外科手術(shù)可能帶來巨大的創(chuàng)傷沖擊，誘導(dǎo)機體發(fā)生多器官功能衰竭甚至死亡。同時高齡患者膽道疾病史的時間較長，長期接受炎癥刺激誘導(dǎo)乳頭肌增厚，使得膽總管發(fā)生狹窄現(xiàn)象。因此有學(xué)者認(rèn)為[5]，高齡或結(jié)石較大者不能盲目追求取石成功率，根據(jù)實際情況綜合判斷病情，暫時性采取支架引流措施，待機體改善后再次操作，便于提高手術(shù)效果。

有研究報道[6]，ERCP取石術(shù)治療該病癥患者能改善預(yù)后，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。借助十二指腸鏡從十二指腸乳頭到達(dá)膽管，明確乳頭括約肌部位后行手術(shù)切口，有效解除梗阻且提高取石成功率，操作簡便且安全性高，術(shù)后便于促進(jìn)機體快速恢復(fù)。為了充分提高手術(shù)治療的有效性，推注造影劑時需對注射速度嚴(yán)格控制，盡量放慢避免呈高壓狀態(tài)。適宜的行手術(shù)切口,且不可過深地插入鋼絲，避免對乳頭肌造成損害引起并發(fā)癥，臨床價值顯著[7]。

CA19-9是從大腸組織內(nèi)分離出的神經(jīng)節(jié)苷脂類物質(zhì)，是評價消化道良性疾病的有效指標(biāo)，預(yù)測膽管炎程度，升高則表示病情越嚴(yán)重；CRP及PCT指標(biāo)是機體炎癥反應(yīng)常用的實驗室指標(biāo)，能直接反映機體炎癥水平變化，炎癥反應(yīng)較強則病情越嚴(yán)重。給予ERCP取石術(shù)后能降低機體炎癥水平且解除膽道結(jié)石，安全性較高。本研究術(shù)前兩組血清指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后觀察組CA19-9、CRP及PCT指標(biāo)較對照組低，手術(shù)時間、腹痛緩解、黃疸消退及住院時間較對照組均短,取石成功率高于對照組，并發(fā)癥率低于對照組,與文獻(xiàn)[8]報道結(jié)果基本接近。

綜上所述,高齡膽總管結(jié)石患者采用ERCP取石術(shù)治療能降低血清指標(biāo)且提高手術(shù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生概率且改善預(yù)后，具有較好的應(yīng)用前景。