李瑩屏，馬志剛，黃文輝，盧守燕

(甘肅省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000)

隨著我國慢性腎臟病(CK)患病率的增加，終末期腎病(ERSD)患者日趨增多，最新文獻報道目前我國行血液透析患者人數(shù)高達392萬，血液透析做為治療慢性尿毒癥的主要措施，隨著其技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，尿毒癥患者生存率得以提高。然而，血液透析也面臨很大的挑戰(zhàn)[1], 隨著人口的老齡化，以及肥胖、高血壓、糖尿病患者的持續(xù)增加，血液透析患者血管條件越來越差，被稱為透析患者"生命線"的動靜脈內(nèi)瘺的建立日益困難，中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的應(yīng)用越來越多，在美國有一半以上的長期血液透析患者依賴CVC[2-3], 隨之而來的是中心靜脈狹窄(CVS)或者閉塞，這些已經(jīng)成為腎科血液透析醫(yī)生所面臨的難題。所以我科收集曾有頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管插管史、需解決血管通路問題而行多層螺旋CT血管成象(MSCTA)三維重建技術(shù)檢查患者，觀察不同留置時間后頸內(nèi)靜脈功能變化情況。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2014年4月至2018年10月因需解決血管通路問題來我院就診的患者48例，每周透析2～3次。原發(fā)病包括：糖尿病腎病18例;高血壓腎損害2例，慢性腎小球腎炎16例，狼瘡性腎炎2例，多囊腎3例，小血管炎1例， 梗阻性腎病1例，病因不明5例。所選患者均為曾經(jīng)行頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管置入，內(nèi)瘺功能障礙或閉塞，無法建立動靜脈內(nèi)瘺，需要置入cuff導(dǎo)管(帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管)，所以行CTA明確深靜脈情況。所有研究對象均曾經(jīng)使用頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管進行血液透析3次以上，導(dǎo)管留置時間范圍為4天至4月，平均導(dǎo)管留置時間為45.83天。

1.2CTA檢查過程 儀器設(shè)備：采用德國西門子公司第二代雙源CT掃描儀；注射器采用美國Medrad公司生產(chǎn)的雙筒高壓注射器；對比劑采用非離子型對比劑碘海醇(歐乃派克 Omnipaque，300 mgI/ml，100 ml瓶裝)。掃描前準備：掃描前與患者溝通，說明檢查目的及所用方法，以消除患者對檢查的恐懼心理，所有病例檢查前均應(yīng)簽署知情同意書，記錄受檢者的身高、體重、有無過敏史等。掃描方案：仰臥位，足-頭方向掃描。掃描范圍:平耳垂的左右頸內(nèi)靜脈，左右鎖骨下靜脈至右心房。注藥部位為肘正中靜脈，劑量1 ml/kg，流率為4～5 ml/s，生理鹽水20 ml沖管。掃描參數(shù)：采用DE雙能量掃描序列，A球管電壓100 kV，B球管管電壓Sn 140 kV，參考管電流236 mAs，Care dose 4D技術(shù)智能調(diào)整mAs，準直0.6 mm，探測器組合32×0.6，螺距0.8，重建層厚1 mm，間隔1 mm。智能觸發(fā)掃描，感興趣區(qū)設(shè)定升主動脈，閾值達100 HU再延遲6 s觸發(fā)掃描，動脈期掃描結(jié)束后20 s追加掃描靜脈期。圖像后處理：雙能量組掃描后自動重建3組橫軸面1 mm薄層圖像，即80 kV、100 kV、Sn 140 kV融合圖像各1組，數(shù)據(jù)傳至后處理工作站Syngio.Via進行三維血管后處理分析。為避免造影劑對肝臟及有殘腎功能的損害，所有患者在行CTA檢查后當天加做血液濾過1次，清除造影劑。

1.3觀察指標 根據(jù)臨時導(dǎo)管留置時間的不同，將患者分為小于1月組、1～3月組、大于3月組。中心靜脈狹窄診斷標準：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭靜脈或上腔靜脈狹窄≥50%；臨床上出現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙；內(nèi)瘺肢體腫脹；面部腫脹；前胸壁靜脈迂曲；皮膚色素沉著等。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 3組平均年齡、透析齡、血紅蛋白(HB)、凝血情況(APTT、PT)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般情況比較

2.23組血管狹窄情況 ①小于1月組：右側(cè)頸內(nèi)靜脈近心端閉塞4例；右側(cè)頸內(nèi)靜脈近心端并右側(cè)頭臂靜脈管腔閉塞2例；右側(cè)頭臂干并上腔靜脈局部狹窄3例。右側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，右側(cè)頭臂靜脈血栓形成2例。上腔靜脈血栓形成1例(圖1)。②1～3月組：頸內(nèi)靜脈下端狹窄6例(圖2)；上腔靜脈均有不同程度狹窄4例。右側(cè)頭臂靜脈血栓形成2例。右側(cè)頸內(nèi)靜脈近段狹窄并右側(cè)鎖骨下靜脈狹窄2例。③大于3月組，上腔靜脈內(nèi)血栓形成7例；右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄4例；左側(cè)頸內(nèi)靜脈下段及左鎖骨下靜脈近段明顯狹窄，右側(cè)頸內(nèi)靜脈下段開窗，中段側(cè)枝血管形成，多考慮先天變異1例。右側(cè)頸內(nèi)靜脈末端、右側(cè)頭臂靜脈狹窄4例(圖3)。3組血管狹窄、閉塞、血栓形成分別為[12(75.0%)、14(87.5%)、16例(100%)]，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=8.478，P>0.05)。

2.3血管通路建立情況 27例患者行左側(cè)頸內(nèi)靜脈帶cuff導(dǎo)管置入術(shù)，10例頸內(nèi)靜脈輕度狹窄患者原位更換cuff導(dǎo)管，4例患者行右側(cè)股靜脈cuff導(dǎo)管置入，2例行頸內(nèi)靜脈球囊擴張術(shù)后放入cuff導(dǎo)管，5例患者前往外院就診，具體情況不詳。

3 討 論

我國CKD的發(fā)病率已高達10.8%，尿毒癥患者將會越來越多，腎科醫(yī)生面臨的不僅僅是如何給予患者更好的透析治療，更應(yīng)該關(guān)注的是如何去保護患者有限的血管資源。建立和維護良好的血液凈化的血管通路, 是保證血液凈化順利進行和充分透析的首要條件[4-5]。

圖1 上腔靜脈血栓形成 圖2 右側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合前狹窄 圖3 右側(cè)頭臂靜脈狹窄

ESRD患者很少能提前建立動靜脈內(nèi)瘺，而且尿毒癥患者就診時間均很晚，對于首次透析患者，因病情需要醫(yī)生會選擇頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管，目前國內(nèi)長期血液透析患者的CVC使用率為6.10%～22.59%[6-8]，在等待內(nèi)瘺成熟時，該導(dǎo)管可能會保留8周以上，導(dǎo)致導(dǎo)管對深靜脈的損傷，臨床表現(xiàn)為內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹或者半永久導(dǎo)管功能不良，考慮是否存在深靜脈狹窄或閉塞，可以選擇血管彩色多普勒檢查，該檢查簡便、無創(chuàng)、價格低廉、做為篩查的手段，但受到儀器及操作者的業(yè)務(wù)水平影響較大，另外近1/3段鎖骨下靜脈、頭臂靜脈無法顯示[9]。 數(shù)字減影血管造影(DSA)是血管病變影像學診斷的金標準[10]，屬于有創(chuàng)操作檢查，需要住院檢查，費用高，很多患者難以接受，且DSA為二維影像，對于非冠狀面血管病變的觀察存在缺陷，容易漏診。

CTA已成為無創(chuàng)性診斷血管疾病的首選方法，用于全身動脈和靜脈性血管病變的診斷，通過靜脈注射碘造影劑，并使用CT在目標區(qū)域造影劑濃度達到峰值時1次連續(xù)0.5～1.0 mm之間，再結(jié)合圖像后處理技術(shù)，對原始數(shù)據(jù)進行最大密度投影或者三維重建， 可以從多個角度顯示血管結(jié)構(gòu)，較準確的評價血管狹窄程度和側(cè)支循環(huán)情況[11], 為治療提供更多的影像學信息，在血液透析患者血管通路問題診斷方面優(yōu)于其他檢查, 彌補了其他檢查的不足，本研究中，使用CTA診斷尿毒癥患者CVS方面取得了很多直觀的結(jié)果，幫助腎科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血管的狹窄或阻塞的程度，借助于此檢查，也解決了部分患者的血管通路，幾乎解決了所有就診我科室疑難血管通路問題，延長了患者的生命，當然CTA也存在一定缺點，從本研究中發(fā)現(xiàn)，較小范圍的鎖骨下靜脈狹窄，很容易漏診，這需要引起重視。造影前影像醫(yī)生與臨床醫(yī)生的充分溝通對于發(fā)現(xiàn)CVS也很重要，減少漏診率。

CVS發(fā)病機制尚不清楚，認為與多種因素相關(guān)，CVC植入和留置是CVS發(fā)生的重要危險因素。導(dǎo)管植入的頻率、部位及導(dǎo)管留置的時間均是導(dǎo)致CVS發(fā)生的危險因素 。植入導(dǎo)管或留置導(dǎo)管的移動，對血管壁的機械性損傷引起內(nèi)皮破壞，繼發(fā)內(nèi)皮炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增生和纖維化[12]。血管內(nèi)皮細胞的脫落，從而導(dǎo)致附壁血栓的形成引起血管的狹窄，此外隨著導(dǎo)管留置時間的延長可能出現(xiàn)導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的形成，導(dǎo)管與血管壁的粘黏以及靜脈壁的增厚，最終導(dǎo)致中心靜脈的狹窄加重[13-14]。所以盡量避免中心靜脈置管以及縮短置管的時間對于減少中心靜脈狹窄及其程度是非常必要的。

本研究入選患者均為頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管置入，而且大部分患者因為各種原因保留導(dǎo)管時間較長，尤其1個月以上，隨著時間，患者深靜脈狹窄或者閉塞發(fā)生率明顯增高，具有統(tǒng)計學意義，而且留管時間大于3個月時，幾乎所有患者都存在不同程度的深靜脈狹窄或閉塞，接踵而來的就是血管通路耗竭，醫(yī)生無法為患者建立更好的血管通路，為了繼續(xù)行血液透析治療，更換cuff導(dǎo)管或行狹窄血管球囊擴張等都加重了患者的醫(yī)療費用。本研究部分患者因上腔靜脈狹窄程度較重，需要建立股靜脈cuff導(dǎo)管，影響患者的行走及血液透析時的不便利，同時后期治療中發(fā)現(xiàn)股靜脈cuff導(dǎo)管血流量差，需要定期導(dǎo)管尿激酶溶栓，都給患者治療帶來了心理負擔及對血液透析治療的恐懼。所以盡早建立動靜脈內(nèi)瘺，盡早拔除深靜脈導(dǎo)管，保護尿毒癥患者的血管資源，提高透析齡，提高血液透析質(zhì)量、改善患者的生活質(zhì)量。當然本研究也存在缺陷，所觀察患者均為導(dǎo)管留置時間較長，不能客觀說明問題，但是研究結(jié)果確實也很讓人震驚，尤其當患者可用于透析的血管耗竭時，血管通路的醫(yī)生也很棘手。對于ESRD患者, 血管通路首先考慮內(nèi)瘺, 將需要慢病管理醫(yī)護做出更多的努力，對ESRD患者進行反復(fù)健康教育，盡量進入透析前1～3月建立動靜脈內(nèi)瘺。