李先鋒, 周鳳坤, 吳李碩, 吳育朗, 韋金儒

(廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)，廣西 南寧 530022)

隨著人口老齡化的快速進(jìn)展，我國卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升[1]。腦卒中除了導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺障礙等軀體障礙外，所致的認(rèn)知功能障礙也嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間。國外研究發(fā)現(xiàn)卒中使患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加4～12倍[2]。國內(nèi)一項(xiàng)以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的研究結(jié)果顯示，卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment, PSCI)的總體提發(fā)病率高達(dá)80.97%[3]。PSCI不僅增加患者病死率，亦嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和社會(huì)功能[4]。因此， PSCI已成為當(dāng)前國際卒中研究和干預(yù)的熱點(diǎn)，我國學(xué)者亦認(rèn)為“認(rèn)知損害應(yīng)成為卒中后綜合管理的重點(diǎn)”[5]。對于PSCI提倡早篩查早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)綜合干預(yù)。但傳統(tǒng)觀念更重視軀體功能障礙的恢復(fù)，在臨床實(shí)踐中，尤其在基層醫(yī)院中，PSCI的診斷率極低。PSCI 的漏診延誤了這類病人的最佳治療時(shí)機(jī)。本研究探討PSCI的危險(xiǎn)因素，以期為PSCI的早期篩查及干預(yù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2017年6月至2018年6月在南寧市第一人民醫(yī)院就診的缺血性卒中患者100例，所有患者在卒中發(fā)病后14天、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)均行認(rèn)知功能篩查。以卒中后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙者50例為病例組，以未發(fā)生PSCI的缺血性卒中患者50例為對照組。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)病灶；②年齡≥18歲；③卒中前認(rèn)知功能正常，社會(huì)適應(yīng)良好；④獲得患者本人或監(jiān)護(hù)人的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卒中前即有明確認(rèn)知功能障礙；②因各種原因不能完成認(rèn)知功能的檢查(如失語、構(gòu)音障礙、嚴(yán)重的聽力或視力障礙，嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙等)；③合并其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)感染、變性疾病、帕金森病、癲癇等；④合并甲狀腺疾病、代謝障礙性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤及嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全等；⑤合并抑郁或焦慮狀態(tài)或其他精神性疾病，如精神分裂癥、躁狂癥等。

1.3數(shù)據(jù)收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、受教育程度、既往卒中發(fā)生的次數(shù)、既往史(高血壓、糖尿病、冠心病)、不良生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)、與PSCI相關(guān)的卒中發(fā)病時(shí)的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平、梗死部位。所有患者在卒中發(fā)病后14天、3月、6月時(shí)均行簡易精神狀態(tài)監(jiān)測表(MMSE)評(píng)分，根據(jù)受教育程度，劃分癡呆的界限為文盲組≤17分、小學(xué)組≤20分、中學(xué)或以上組≤24分[1]；如MMSE評(píng)分≥26分，則加做蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MMoCA)，MoCA<22分認(rèn)為存在PSCI[7]。

2 結(jié) 果

2.1基本臨床資料 病例組發(fā)病年齡、LDL-C、UA、hs-CRP的水平，既往患有高血壓、糖尿病的比例、顳葉梗死及丘腦梗死的比例明顯大于對照組(P<0.05)；兩組受教育程度及卒中發(fā)生次數(shù)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在性別、患冠心病、吸煙、飲酒、梗死部位及Hcy水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2Logistic回歸分析 以PSCI為因變量，以年齡、卒中次數(shù)(2次及以上vs 1次)、教育程度(初中及以上vs初中以下)、高血壓、糖尿病、LDL-C、UA、hs-CRP、顳葉梗死、丘腦梗死為自變量，納入多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示卒中次數(shù)2次及以上、糖尿病、LDL-C、hs-CRP水平、顳葉梗死是PSCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，初中及以上的教育程度是PSCI的保護(hù)因素，見表2。

表2 PSCI的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

PSCI指的是在卒中這一臨床時(shí)間發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系及兩者之間臨床管理的相關(guān)性[8]。有研究表明，卒中后2/3患者可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其中1/3可能在5年之內(nèi)發(fā)展成為癡呆[9]。PSCI不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，損害患者的社會(huì)功能，給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，還明顯減少了卒中患者的生存時(shí)間[10]。因此，對卒中患者進(jìn)行早期篩查評(píng)估，早期診斷及干預(yù)PSCI，綜合管理卒中患者，值得臨床醫(yī)師的重視[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)，中學(xué)以上的教育程度是PSCI的保護(hù)因素，與既往研究一致。有研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)的過程可以改善腦組織狀況，可刺激神經(jīng)元的活動(dòng)，并增加神經(jīng)元間的突觸聯(lián)系，改善認(rèn)知功能[11]；有學(xué)者認(rèn)為，受教育的時(shí)間越長，知識(shí)的儲(chǔ)備越多，對認(rèn)知功能障礙的耐受力越強(qiáng)[12]；同時(shí)，受過良好教育的患者，可能對健康的關(guān)注度更高，并具有更健康的生活方式，且依從性更高。

卒中的危險(xiǎn)因素同時(shí)也是PSCI的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，多次卒中病史、糖尿病、高LDL-C水平、高h(yuǎn)s-CRP水平、顳葉梗死是PSCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，PSCI的發(fā)病率在≥65歲人群中呈指數(shù)增長[13]。本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與PSCI的相關(guān)性，可能由于本研究樣本量較少，未能對研究對象的年齡進(jìn)行分層研究，進(jìn)一步探討不同年齡段對PSCI的影響。PSCI與卒中病灶大小和部位密切相關(guān)，多發(fā)梗死、關(guān)鍵部位梗死、腔隙性梗死等所致PSCI可有不同臨床表現(xiàn)[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，首次卒中新發(fā)癡呆的患者患病率約為10%，而多次復(fù)發(fā)的腦卒中患者中約30%會(huì)發(fā)生PSCI[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，多次卒中的患者發(fā)生PSCI的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于首次卒中患者，與既往研究結(jié)果一致。有研究認(rèn)為，顳葉、額葉、丘腦、基底節(jié)等關(guān)鍵部位的梗死增加了PSCI的風(fēng)險(xiǎn)[15]，但本研究多因素回歸分析僅發(fā)現(xiàn)顳葉梗死是PSCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。

尿酸對腦血管疾病的作用可能具有雙面性，其與腦梗死預(yù)后關(guān)系的研究分歧也較大。郭正良等[16]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死靜脈溶栓患者的良好預(yù)后可能與其較高的血清尿酸水平相關(guān)。而徐磊等[17]則認(rèn)為高尿酸水平是老年腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。Moccia等[18]的研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能正常的PD患者比認(rèn)知障礙的PD患者UA水平高，隨著UA升高患者的認(rèn)知功能得到改善，血清UA水平越高，PD患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率越低。本研究發(fā)現(xiàn)病例組UA水平明顯高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素分析中，UA水平與PSCI無明顯相關(guān)性。這可能與高UA水平是卒中的危險(xiǎn)因素，可能通過增加發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致VD的發(fā)生[19]。UA與PSCI的相關(guān)性有待進(jìn)一步大樣本量的研究。

此外，有研究認(rèn)為性別、高血壓、冠心病、高同型半胱氨酸及吸煙、飲酒均是PSCI的危險(xiǎn)因素[20-22]。但本研究多因素Logistic回歸模型中未發(fā)現(xiàn)上述因素與PSCI相關(guān)，可能原因如下：①本研究選擇的患者僅為缺血性卒中患者，可能存在選擇偏倚；②本研究是單中心研究，樣本量少；③受限于臨床資料的完整性，對PSCI危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠全面。因此，更多有關(guān)多中心、大樣本量、前瞻性的研究有待進(jìn)行。

綜上所述，缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素有多次卒中史、高LDL-C、高h(yuǎn)s-CRP水平及顳葉梗死。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對合并上述因素的缺血性卒中患者的認(rèn)知功能篩查，并定期隨訪，盡早對出現(xiàn)PSCI的患者進(jìn)行干預(yù)治療。