劉麗君　張馨　牛燕　石蓉

【摘 要】咬合重建涉及患者的關(guān)節(jié)、肌肉、牙齒、牙周和心理等多方面因素。通過固定義齒或活動義齒等修復(fù)方法重新建立患者的咬合狀態(tài)，完成咬合重建以改善患者由于不良咬合狀態(tài)導(dǎo)致的鉿、關(guān)節(jié)、肌肉等口頜系統(tǒng)相關(guān)問題。

【關(guān)鍵詞】咬合重建;修復(fù);臨床探究

【中圖分類號】R782.13【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）02-03--02

咬合重建是一種特殊修復(fù) ，是指用修復(fù)方法對牙列的咬合狀態(tài)進行改造和重新建立，包括全牙弓牙合面的再造、頜位的改正、恢復(fù)合適的垂直距離、重新建立正常的牙合關(guān)系，使之與顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的功能協(xié)調(diào)一致，從而消除因牙合異常而引起的口頜系統(tǒng)紊亂，使口頜系統(tǒng)恢復(fù)正常的生理功能[1]。

1，咬合重建的適應(yīng)癥

（1）全牙列的牙齒重度磨耗、牙合面形態(tài)破壞、咬合垂直距離降低而出現(xiàn)相關(guān)關(guān)節(jié)的癥狀。（2）因牙齒缺失、余留牙有嚴重磨耗、牙冠短小、垂直距離過低者。 （3）牙缺失、鄰牙移位、對頜牙伸長導(dǎo)致牙合紊亂而無法以常規(guī)義齒修復(fù)方法治療者。（4）頜位改變較大或者咬合紊亂不能用正畸、調(diào)牙合解決者;（5）牙齒形態(tài)異常、牙齒發(fā)育不全、四環(huán)素牙、氟斑牙等有美學修復(fù)需求者[2]。

2 咬合重建的禁忌證

（1）進行性的牙周病患者。（2）齲病易感性高的患者。（3）即將過渡到需要進行全口義齒修復(fù)的患者。（4）精神心理疾病患者。（5）患者不能理解和合作，不愿接受咬合重建所必須的口腔余留牙的處理措施;經(jīng)濟能力不足以承受較昂貴的治療費用。

3 咬合重建的恢復(fù)類型

3.1 固定-活動義齒聯(lián)合修復(fù) 為牙合墊式可摘義齒、覆蓋義齒、套筒冠義齒等?？烧揭Ш现亟▽赖奈恢煤蛿?shù)量沒有特殊的要求。

3.2 冠橋或固定義齒修復(fù)以高嵌體、部分冠、全冠和固定橋的形式完成。對基牙的數(shù)量和位置有嚴格的要求。

4 咬合重建修復(fù)的過程

第一階段為頜位調(diào)整階段，包括基礎(chǔ)治療與咬合升高。如口腔健康教育，全口潔治，牙周科、牙體牙髓科、頜面外科等治療，咬合板的戴入，頭影測量分析，種植體植入等。第二階段為臨時冠橋過渡階段。即基礎(chǔ)修復(fù)及殆平面調(diào)整階段。包括面弓轉(zhuǎn)移現(xiàn)有頜位關(guān)系，上可調(diào)牙合架，蠟型堆塑，在牙合架上調(diào)整牙合平面，樁核修復(fù)，牙體預(yù)備，制作臨時冠橋等。第三階段為永久性義齒完成階段。包括固定義齒、可摘義齒、固定一活動聯(lián)合義齒及種植義齒的完成。第四階段為修復(fù)后維護階段。如夜磨牙保護墊的制作，可以避免因磨牙引起的崩瓷或修復(fù)體磨耗;頭影測量分析可追蹤新建頜位的穩(wěn)定性等。

5 咬合重建中頜位的確定

咬合重建中首要的也是最為重要的就是確定頜位。正確的頜位關(guān)系確定是咬合重建成功的前提和重要保證。其基本原則是在可重復(fù)的位置上重建新的牙尖交錯位。頜位關(guān)系的確定分為水平向和垂直向。

5.1 確定水平頜位關(guān)系 水平頜位關(guān)系是指后退接觸位（retruded contact position，RCP）和牙尖交錯位（intercuspal position，ICP）的關(guān)系。ICP是指上下頜牙齒尖窩交錯接觸，達到最廣泛最緊密均

勻接觸時的下頜位置。大多數(shù)人的ICP下頜處于正中，又名正中頜位（centric occlusion position，COP）。ICP依牙尖交錯頜（intercuspal occulusion，ICO）而存在，又名牙位（tooth position）或最大牙尖交錯位（maximal intercuspal position，MIP）。正常情況下是肌力閉合道的終點。臨床上會因牙齒磨耗、習慣性前伸、前牙咀嚼、牙齒敏感以及咀嚼肌關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常而出現(xiàn)異常的ICP。咬合重建中，根據(jù)患者的口頜系統(tǒng)狀況決定頜位。當不能確定患者現(xiàn)存的ICP、咀嚼肌以及顳下頜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能健康時，不宜利用習慣性肌力閉合道來確定頜位關(guān)系，也不宜用ICP作為咬合重建設(shè)計的最適矯形位。最適矯形位即為無顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌癥狀，適應(yīng)機體口頜系統(tǒng)健康的功能性頜位。臨床上我們可以通過RCP來尋找最適宜的ICP。RCP位于ICP的后下方，是下頜的生理性最后位，具有良好的穩(wěn)定性及重復(fù)性，是正中關(guān)系（centric relation，CR）的最上位。

5.2 確定垂直頜位關(guān)系垂直頜位關(guān)系是指下頜姿勢位（mandibular postural position，MPP）和ICP的關(guān)系。確定OVD的方法如下。（1）利用息止牙合間隙確定OVD（2）利用面部解剖標志點測量（3）利用肌電監(jiān)控尋找理想OVD。

6 咬合重建中顳下頜關(guān)節(jié)的狀態(tài)

口頜系統(tǒng)是一個有機的功能整體，咬合重建是要恢復(fù)患者神經(jīng)-肌肉-顳下頜關(guān)節(jié)一咬合的動態(tài)平衡?？陬M系統(tǒng)的神經(jīng)肌肉反饋調(diào)節(jié)機制與咬合密切相關(guān)[3]。

6.1 保持正常的顳下頜關(guān)節(jié)盤突位置髁狀突是顳下頜關(guān)節(jié)的功能區(qū)，與關(guān)節(jié)盤形成盤突復(fù)合體，與關(guān)節(jié)窩形成適當?shù)年P(guān)節(jié)間隙。這種關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)最有利于抵抗咬合力負擔。此時，髁狀突位于關(guān)節(jié)窩的中央，關(guān)節(jié)前后間隙寬度均勻，無關(guān)節(jié)間隙的狹窄、盤突關(guān)系的錯位以及髁突的骨質(zhì)改變。當進行下頜功能運動時，盤突復(fù)合體同步協(xié)調(diào)運動。

6.2 保持咬合重建前口頜系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)咬合重建的終極目標是恢復(fù)符合口頜面生理功能同時滿足美觀要求的咬合關(guān)系?？陬M系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)即為包括咬合在內(nèi)的顳下頜關(guān)節(jié)、口頜面神經(jīng)、咀嚼肌系統(tǒng)相適應(yīng)，保持生理性的一種狀態(tài)。OVD降低時，改變了咀嚼肌收縮的長度和方向，肌張力明顯增加，壓迫肌肉周圍的血管，咬肌組織因缺氧而出現(xiàn)疲勞和損傷，出現(xiàn)肌肉疼痛。臨床上咬合重建患者多伴有垂直距離降低、口頜系統(tǒng)不協(xié)調(diào)等一系列癥狀。在進行咬合重建前通過戴用牙合墊找尋其應(yīng)有的頜位關(guān)系以及去除所有的口頜系統(tǒng)功能紊亂癥狀。

總之，咬合重建過程復(fù)雜，要求醫(yī)生掌握豐富的修復(fù)學和猞學相關(guān)知識及臨床操作技能，并能擁有全局觀念。除了恢復(fù)已喪失的咬合垂直距離，建立生理性頜位，還要重建生理性上下頜咬合接觸關(guān)系，更要關(guān)注咀嚼肌及顳下頜關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，達到生理性建牙合目的，以促進口頜系統(tǒng)健康。

參考文獻：

張富強，張保衛(wèi)，張建中.口腔修復(fù)基礎(chǔ)與臨床[M].上海：上?？茖W技術(shù)文獻出版社，2004：47—48

李波.咬合重建修復(fù)中的相關(guān)殆學問題.Chinese Journal of Practical Slomatology Jan.2019 V01.12 No.1

Reddy SV，Kumar MP，Sravanthi D，et a1.Bruxism：a literature review[J].JIntOralHealth，2014，6（6）：105—109.