秦臻

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性醛固酮增多癥;藥學(xué)監(jiān)護;降壓藥

【中圖分類號】R843【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

1 前言

原發(fā)性醛固酮增多癥指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉、排鉀、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑。臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀。醛固酮過多是導(dǎo)致患者心律不齊，且易導(dǎo)致腎功能受損，故針對原發(fā)性醛固酮增多癥患者的藥學(xué)監(jiān)護的重點為血壓、血鉀、心率和肝腎功能。降壓藥物分五類：利尿藥、腎素--血管緊張素系統(tǒng)抑制藥、鈣通道阻滯藥、交感神經(jīng)抑制藥、血管擴張藥。針對原發(fā)性醛固酮增多癥首選螺內(nèi)酯和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑降壓，不良反應(yīng)少。

2 臨床資料

患者，男，59歲，陣發(fā)性胸悶、心悸1年余，加重半月。

現(xiàn)病史：患者于入院1前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、心悸，發(fā)作時伴有氣促，活動及勞累后加重，持續(xù)幾分鐘，休息后好轉(zhuǎn)。近半月來患者自覺上述癥狀加重，發(fā)作次數(shù)較前頻繁，無胸痛、冷汗，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、肢體浮腫、少尿，無頭暈、頭痛、黑朦、暈厥、意識喪失、耳鳴及視物旋轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適。曾來我院就診，查心電圖示：房性早搏，T：I 雙相，aVL倒置;Holter：全程基礎(chǔ)心律為竇性心律，室性早搏13個，房性早搏11230個，部分伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，其中有7419個單發(fā)房早，1068次成對房早和471陣房速（連續(xù)4-10個及以上），有107陣房性二聯(lián)律和331陣房性三聯(lián)律。P波形態(tài)變異，考慮為房性紊亂性心律失常。間斷服用阿司匹林、益心舒顆粒等藥物?，F(xiàn)為進一步診治，擬“心律失常（房性心動過速，房性早搏）”收治入院。

追問病史，患者于兩年余年因夜尿增多，四肢乏力前往第一人民醫(yī)院就診，診斷為腎上腺腺瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥，出院后服用厄貝沙坦、氨氯地平、螺內(nèi)酯。發(fā)病以來，患者精神可，胃納可，夜眠欠佳，夜間增多，大便正常，體重?zé)o明顯下降。

既往史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。

既往用藥史：循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)現(xiàn)血壓升高二十年，最高血壓200/150mmHg，血壓控制在130/90mmHg左右。

輔檢： 心電圖：房性早搏，T：I 雙相，aVL倒置。

入院診斷：（1）心律失常（房性心動過速，房性早搏）（2）高血壓3級（3）極高危（4）腎上腺腺瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥。

3 討論

患者血壓史升高二十年，最高血壓200/150mmHg，血壓控制在130/90mmHg左右，入院醫(yī)囑服用厄貝沙坦、非洛地平，每天一次每次一粒。臨床藥師建議：原發(fā)性醛固酮增多癥患者通常對抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的抗高血壓藥物厄貝沙坦無反應(yīng)，并且用藥后易出現(xiàn)不良反應(yīng)[1-3]。因此不推薦使用ARB類降壓藥，臨床藥師推薦使用ACEI類降壓藥為宜。高血壓藥物改為貝那普利片，每天一次每次10mg。入院期間血壓控制尚可。原發(fā)性醛固酮增多癥患者易出現(xiàn)高血鉀[4]，臨床藥師建議監(jiān)測血鉀，入院為血鉀4.6mmol/L，出院復(fù)查4.4 mmol/L。完善三大常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、凝血常規(guī)+DD二聚體、血糖、血脂、心肌損傷標(biāo)志物、BNP、胸片、心電圖、心彩超、甲狀腺功能。第二天穩(wěn)心顆粒、門冬氨酸鉀鎂片和銀杏達莫針活血化瘀。因該患者反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重、藥物治療無效且陣發(fā)性房顫，第三天行電生理檢查+射頻消融術(shù)，患者符合導(dǎo)管消融術(shù)I類適應(yīng)癥[5]。術(shù)后普羅帕酮針控制，心電圖呈竇性心律。入院其間用藥監(jiān)護肝腎功能正常。

患者術(shù)后心電監(jiān)護竇性心律，普羅帕酮可提高心肌細(xì)胞閾電位，能明顯降低心肌細(xì)胞的自律性，抑制觸發(fā)激動。普羅帕酮為ⅠC類藥物抗心律失常藥物，符合抗心律失常藥物治療指南[6]。I類為阻滯快鈉通道，降低0 相上升速率（Vmax），減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。Ⅰc類藥物，易誘發(fā)致命性心律失常[心室顫動（室顫）、無休止室性心動過速（室速）]，故需監(jiān)測心電圖觀測患者情況，呈竇性心律，未發(fā)現(xiàn)房早，3日后拆線出院。患者QT400ms延長（正常小于0.44s即260ms），同時服用以下藥物需避免QT延長，包括抗心律失常藥、抗抑郁藥、抗組胺藥、抗感染藥、抗精神病藥、胃腸系統(tǒng)藥如西沙必利。

參考文獻：

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