李天澤　張理濤

【中圖分類號】R285.6【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

中藥外用指經(jīng)研磨、提純或浸泡等加工方式，制成粉劑、酊劑、膏劑等，外涂于皮膚或黏膜的中藥，作用廣泛，應用方便。隨著臨床使用的增多，中藥外用發(fā)生不良反應的報道逐漸增多，其中以接觸性皮炎最為常見[1]。筆者對近年有關(guān)中藥外用制劑引起接觸性皮炎的報道進行如下總結(jié)分析：

1 接觸性皮炎的定義

接觸性皮炎是皮膚或黏膜單次或多次接觸外源性物質(zhì)后，在接觸部位甚至以外的部位發(fā)生的炎癥性反應[2]。表現(xiàn)為紅斑、腫脹、丘疹、水皰甚至大皰。因其發(fā)生原因可分為原發(fā)性刺激接觸性皮炎與變態(tài)反應性接觸性皮炎。

1.1 原發(fā)性刺激接觸性皮炎 接觸物對皮膚有很強的刺激性，任何人接觸后均可發(fā)生皮炎，這種刺激稱原發(fā)性刺激或毒性刺激。段強等[3]報道4例貓眼草致兒童面部刺激性接觸性皮炎，分析為貓眼草鮮草中白色漿液含刺激性樹脂所致，證明中藥可引起原發(fā)性刺激接觸性皮炎。

1.2 變態(tài)反應性接觸性皮炎 接觸物基本上是無刺激的，少數(shù)人在接觸該物質(zhì)致敏后，再接觸該物質(zhì)，經(jīng)12-48小時在接觸部位及其附近發(fā)生皮炎。大量病例報道皆為變態(tài)反應性接觸性皮炎。

1.2.1 外用中藥引起變態(tài)反應性接觸性皮炎發(fā)病機制 外用中藥引起變態(tài)反應性接觸性皮炎發(fā)病機制分遲發(fā)型超敏反應和立即型接觸性反應。遲發(fā)型超敏反應屬DTH IV a及IV c亞型。外用中藥中簡單化學物質(zhì)作為半抗原，與作為載體蛋白的表皮細胞膜蛋白結(jié)合，被朗格漢斯細胞（LCS）所捕獲，消化為肽片并與LCS表皮的MHC II類抗原分子（HLA-DR）結(jié)合，攜帶抗原的LCS通過淋巴回流致局部淋巴結(jié)，呈遞CD4+T細胞。致敏后的機體，當再次接觸抗原后，經(jīng)過與上述致敏誘導期相同的過程，與特異性致敏CD4+T細胞發(fā)生反應?，F(xiàn)已知，遲發(fā)型變態(tài)反應中CD4+T主要是Th1。與抗原發(fā)生反應的Th1細胞，合成并釋放IL-2及γ干擾素、IL-4等細胞因子，促使T細胞增生，擴大免疫反應，活化細胞毒性T細胞、自然殺傷細胞及巨噬細胞，結(jié)果引起表皮海綿形成及真皮炎細胞侵潤、毛細血管擴張及通透性增強。表皮細胞受到破壞，而產(chǎn)生丘疹、水皰甚至大皰的急性皮炎反應。

立即型接觸性反應由于接觸中藥中蛋白質(zhì)、花粉等引起的接觸性皮炎，是由于表皮LCs具有高親和力IgE受體，蛋白抗原結(jié)合于LCs表面的特異性IgE抗體，呈遞至Th1及Th2細胞引起IgE介導的延遲性超敏反應，引起濕疹樣皮膚損害。

1.2.2 外用中藥引起變態(tài)反應性接觸性皮炎臨床表現(xiàn) 由于接觸中藥的性質(zhì)、濃度及個體的反應性不同，發(fā)生的皮炎形態(tài)、范圍及嚴重程度也不相同。輕癥時局部呈紅斑，淡紅至鮮紅色，稍有水腫，或有針尖大丘疹密集，如劉松常等報道2例鮮蘆薈外用引起的接觸性皮炎，患者外用鮮蘆薈于面部于手部后，雙側(cè)面頰部、下頜部、雙耳輪及雙手臂見集簇狀米粒大小淡紅色丘疹，余未見異常。重癥則紅斑腫脹明顯，有多數(shù)丘疹、水泡，炎癥劇烈時可有大皰，水皰破裂則有糜爛、滲液和結(jié)痂，如顧媛媛等報道1例青鵬軟膏致接觸性皮炎，患者右小腿，右足面皮膚泛發(fā) 片狀潮紅腫脹斑片，斑片上散在糜爛面，滲出液及結(jié)痂，皮膚溫較高。自覺癥狀大多有癢和灼燒感或腫脹感，少數(shù)病例可有全身反應，如發(fā)熱、畏寒、頭痛、惡心等。李西有等[4]報道男性患者，外用蓖麻子搗爛搓胸背部治療風濕，發(fā)生速發(fā)型接觸性皮炎導致過敏性休克 2例，死亡 1 例，為少見外用中藥引起接觸性皮炎導致患者死亡病例。

1.2.3 常見外用引起變態(tài)反應性接觸性皮炎中藥 2015年版《中華人民共和國藥典》[5]記載中藥飲片 1000余種，其中標出內(nèi)外皆可使用的中藥飲片有 150余 種，僅供外用的中藥飲片共 10 種，包括巴豆、松花粉、爐甘石等。中藥外用不等于外用中藥，筆者通過查閱相關(guān)書籍和中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普 3 個數(shù)據(jù)庫，共整理出常見中藥外用引起接觸性皮炎的中藥材17種。

2 分析與討論

表1歸納了17種在外用時引起接觸性皮炎的常見中藥，其中白頭翁、白果、何首烏、威靈仙等中藥在用法上雖未載明可外用，但臨床仍用于外治法中，而在中醫(yī)臨床實踐中，也有“凡丸有效者皆可熬膏”之說，所以僅舉近年來診斷明確、報道較多的17種常見引起接觸性皮炎的中藥進行討論，其余疑似或報道較少可引起接觸性皮炎的中藥以及可引起接觸性皮炎但不作為外用的中藥未在討論之列。

2.1 四氣、五味與外用中藥引起接觸性皮炎的關(guān)系 中藥分酸、苦、甘、辛、咸五味，表 1 中苦味11種（65%），辛味9種（53%），苦、辛味占比高。《素問·至真要大論篇》云：“夫五味入胃，各歸其所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎辛先入肺。”《素問·五藏生成篇》載“心欲苦、肺欲辛……此五味之所合也”。說明苦味對應心，辛味對應肺，而“肺之華合于皮”，表明辛味中藥對皮膚的刺激較強，而“心之合脈也，其榮色也”，則表明苦味藥對皮膚紅斑的形成有關(guān)。由于接觸性皮炎是中藥外用引起皮膚ADR常見的一種，，皮膚和辛味都屬于肺，皮色和苦味都屬于心，故可初步推斷苦辛味藥外用易引起接觸性皮炎。另外中藥有寒、熱、溫、涼四氣，表1顯示，寒性藥5種，溫性藥5種，平性藥4種，而熱性藥與涼性均只有1種，比例較低，分析為溫性藥多為辛溫，具有溫補發(fā)散的作用，臨床運用較多，而辛味藥前文已論，易引發(fā)接觸性皮炎，遂溫性藥多引發(fā)接觸性皮炎與其藥味多辛有關(guān)，同理多寒性藥亦與寒性藥多為苦味有關(guān)。目前尚無研究表明，溫性藥、寒性藥與接觸性皮炎有直接關(guān)系。

2.2 中藥外用引起接觸性皮炎的常見類型 中藥可引起各種類型及各種程度的接觸性皮炎，但作為中藥外用則以變態(tài)反應性接觸性皮炎為主。其主要原因可能是中藥炮制過程中，對一些毒副作用較強的藥物，其毒副作用明顯降低，故其對皮膚的直接刺激較輕，不易引起原發(fā)性刺激。同時，中藥外用多以經(jīng)驗為主，減低了刺激性植物大戟科 （ E u p h o r b i a c e a e ） 和瑞香科 （ T h y m e l a e l a e a c e a e ） 的中藥應用[22]。而原發(fā)性刺激接觸性皮炎則多因中藥誤用或誤觸所致，鮮有外用中藥致原發(fā)性刺激接觸性皮炎報道。

2.3 中藥外用功效及不良反應有待明確 在指導中藥外治方面，多以“外治之藥，即內(nèi)治之藥;外治之理，即內(nèi)治之理”為依據(jù)，如表1種僅蘆薈標出外用功效，其余中藥則以內(nèi)外用功效相同而用，實則造成了中藥外治時功效不明確。且現(xiàn)代研究表明，中藥內(nèi)服時，吸收入血，在肝腎的參與中發(fā)揮作用，同時不排除腸道菌群都中藥成分的影響[23]。如此多的間接因素才使中藥內(nèi)服發(fā)揮作用，如將功效直接申引致外用，則很難讓人信服。同時大量中藥甚至未載明可外用，僅以經(jīng)驗來論其外用方法，則對其引起的不良反應知之甚少。而接觸性皮炎作為接觸性過敏中最為常見的疾病，在中藥外用引起的不良反應中則最為廣泛，應引起關(guān)注。明確中藥外用的功效及其不良反應，對減少中藥外用引起接觸性皮炎及其他不良反應有重要意義。

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