陳宏梅，張 松，王英歌，袁 媛，唐向明，張新江，梁景巖*

（1.揚州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇225000；2.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院）

腦卒中后疲勞（post stroke fatigue，PSF）作為腦卒中的常見并發(fā)癥，最早于1999 年由學(xué)者Ingles 等[1]提出，被描述為腦卒中后發(fā)生的早期疲勞，在身體或精神活動中產(chǎn)生疲乏、缺乏能量以及厭惡努力，通常不能通過休息得到改善[2]。嚴(yán)重影響病人的身體機能、康復(fù)以及社會參與度、生活質(zhì)量等，甚至還與腦卒中病人死亡率增加有關(guān)[3]。因此,擁有快速有效精準(zhǔn)的PSF 識別診斷工具至關(guān)重要，現(xiàn)有的研究中用來評估PSF 的工具較多，最常用的是疲勞嚴(yán)重度量表(Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS），但其最初是為了評估其他疾病條件下的疲勞，然后應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病人群，很少考慮到神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的疲勞特性或體驗，被認(rèn)為與非神經(jīng)系統(tǒng)疾病相同。這些量表中許多項目涉及疲勞對身體、精神和情感功能的影響，以及日?；顒雍蛥⑴c，而這些活動和參與往往也直接受到神經(jīng)疾病條件的限制。因此，有研究建議應(yīng)使用疾病專用疲勞測量工具，不能假定在一種情況下有效的疲勞測量方法也適用于另一種情況[4]。Mills等[5]于2012年在其之前開發(fā)的多發(fā)性硬化神經(jīng)疲勞指數(shù)（Neurological Fatigue Index for multiple sclerosis，NFI-MS）[6]基礎(chǔ)上演變而來的腦卒中神經(jīng)疲勞指數(shù)（Neurological Fatigue Index for Stroke，NFI-Stroke）作為一個專門評估腦卒中病人疲勞的工具越來越凸顯在大眾的視野，其符合項目反應(yīng)理論中最嚴(yán)格的Rasch 理論模型。在最近的一項有關(guān)測量神經(jīng)系統(tǒng)疾病疲勞工具的系統(tǒng)評價中表明，與現(xiàn)階段國內(nèi)外常用的眾多神經(jīng)系統(tǒng)疾病條件下疲勞測量工具相比，NFI-Stroke被認(rèn)為是最適合的，建議臨床使用[4]。因此，本研究引進NFI-Stroke 并進行漢化，驗證其在國內(nèi)腦卒中病人人群中的適應(yīng)性，促進國內(nèi)PSF 評估工具的研究進展。

1 對象與方法

1.1 NFI-Stroke 量表的漢化 通過電子郵件聯(lián)系源量表作者，獲取量表授權(quán)。源英文量表NFI-Stroke 包含身體（條目1～8）和認(rèn)知（條目9～12）兩個維度，共12 個條目，采用Likert 4 級（0～3 分）評分法，得分越高，疲勞程度越重。在總分計算中，由于源量表的Rasch 分析結(jié)果中條目8 和條目10 是不被需要的[5]，因此，NFI-Stroke 的總分計算沒有條目8 和條目10。量表漢化過程嚴(yán)格按照Beaton 等[7]量表跨文化適應(yīng)指南進行。①正譯：首先由3 名以中文為母語的研究生各自獨立將源英文量表翻譯成中文，2 名為護理學(xué)專業(yè)，1 名為英語專業(yè)，接著3 人將各自翻譯結(jié)果進行討論、修改，最終協(xié)商一致成一個正譯版本。②回譯：由2 名對源量表不知情的研究參與人員各自獨立將正譯版本再次翻譯成英文，1 名是有醫(yī)學(xué)背景、以英語為母語且精通中文的新加坡籍華人，1 名是精通中英文的英語教師。由研究者和2 名回譯人員討論、校對后形成最終回譯版本。③將此回譯版本（附帶對應(yīng)的正譯版本）發(fā)送給源量表作者進行審閱，并得到作者認(rèn)可。④專家評議：由7 名副高級及以上職稱的神經(jīng)內(nèi)科學(xué)專家組成的專家評議小組對最終認(rèn)可的正譯版本和源量表進行比較，對正譯版本量表條目的語義表述、邏輯順序、專業(yè)程度等進行審核、討論，并進行內(nèi)容效度評價，由研究者綜合各專家意見對語句表達(dá)進行調(diào)整。⑤隨機抽取揚州市某三級甲等醫(yī)院35 例研究對象進行預(yù)試驗，了解研究對象對翻譯后量表的理解程度，將研究對象普遍有疑問的條目在咨詢專家意見后再次進行調(diào)整，形成最終的中文版NFI-Stroke。

1.2 量表的信效度檢驗

1.2.1 研究對象 采取方便抽樣法，于2018 年12 月—2019 年5 月在揚州市某2 所三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科選取腦卒中病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查診斷為腦卒中，且與1995 年第4 屆全國腦血管病會議腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]相符；②年齡≥18 歲；③自愿參與，能通過語言或者文字理解問卷內(nèi)容；④病人病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前即存在慢性疲勞或伴有多發(fā)性硬化、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤等；②服用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥的病人；③改良后的Rankin評分（mRS）≥4 分（mRS≥4 分時，病人不能獨立行走且日常生活需要他人幫助，導(dǎo)致FSS 量表中部分條目無法適用）。根據(jù)因子分析要求，樣本量至少為量表條目數(shù)的5～10 倍，本研究共發(fā)放400 份量表，最終收回有效量表370 份。納入的370 例研究對象中，mRS 得分0～3（1.83±0.89）分。其中男230 例，女140 例；年齡28～93（68.8±10.7）歲；缺血性腦卒中358 例，出血性腦卒中12 例；首發(fā)324 例，非首發(fā)46 例；腦卒中病史為7 d 至20 年，其中＜1 個 月324 例，1 個月～1 年10 例，2～5 年23 例，6～10 年11 例，＞10 年2 例；已婚279 例，未婚、離異、喪偶91 例；文化程度：大學(xué)及以上6 例，高中51 例，初中134 例，小學(xué)及以下179 例。

1.2.2 信效度指標(biāo)

1.2.2.1 項目分析 計算370 例樣本的NFI-Stroke 總分并進行排序，取高分組（前27%）和低分組（后27%）兩部分樣本進行決斷值差異檢驗，將高低分兩組無顯著性差異的條目刪除；以項目總分相關(guān)系數(shù)法將相關(guān)系數(shù)小于0.4 的項目刪除[9]。

1.2.2.2 效度 ①內(nèi)容效度：由研究者自行設(shè)計量表內(nèi)容效度評價表，采用Likert 4 級評分法，邀請7 名副高級及以上職稱的神經(jīng)內(nèi)科專家對漢化后的各個條目做出與PSF 及相關(guān)維度的相關(guān)性評價，1 分為不相關(guān)，2 分為弱相關(guān)，3 分為比較相關(guān)，4 分為非常相關(guān)，每個條目評分為3 分和4 分的專家數(shù)與總專家數(shù)之比為條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI），所有條目的I-CVI 平均值即為量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）。②結(jié)構(gòu)效度：以探索性因子分析對量表的結(jié)構(gòu)效度進行評價，舍棄因子載荷＜0.4 的條目以及在多個因子上均有負(fù)荷且差值＜0.1 的條目[10]。③效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度：以FSS 量表作為效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度測量工具，F(xiàn)SS 量表由Krupp等[11]于1989 年開發(fā)表，我國學(xué)者吳春薇等[12]將其引入國內(nèi)并進行信效度評價，該量表采用Likert 7 級評分法，共9 個條目，總分≥4 分表明存在PSF，分?jǐn)?shù)越高，表示疲勞程度越重。將中文版NFI-Stroke 與FSS 量表總分做相關(guān)系數(shù)檢驗以評價其效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

1.2.2.3 信度 ①內(nèi)部一致性：采用Cronbach's α 系數(shù)和分半信度對NFI-Stroke 中文版進行內(nèi)部一致性檢驗。②重測信度：間隔2 周后選取35 例研究對象進行重測，將先后兩次量表、各維度總分進行相關(guān)系數(shù)檢驗以評價重測信度。

2 結(jié)果

2.1 項目分析 高低分兩組進行決斷值差異檢驗結(jié)果顯示12 個條目得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.527～0.808（P＜0.01），條目1～8 與身體維度相關(guān)系數(shù)為0.730～0.819（P＜0.01），條目9～12 與認(rèn)識維度相關(guān)系數(shù)為0.728～0.798（P＜0.01）。

2.2 效度

2.2.1 內(nèi)容效度 量表的I-CVI為0.857～1.000，S-CVI為0.952。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 采用探索性因子分析對量表的結(jié)構(gòu)效度做出評價，首先進行因子分析適切性判別，KMO值為0.889，Bartlett's 球形檢驗的近似χ2值為2 667.552，df 為66，P＜0.01，表明12 個條目間有共同因子存在，適合做因子分析。采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，以特征根大于1 為標(biāo)準(zhǔn)，共提取出3 個公因子,累積方差貢獻(xiàn)率為70.948%。因子3 條目分布與源量表保持一致，命名為認(rèn)知狀況，因子1 和因子2 條目表述內(nèi)容均與身體疲勞狀況密切相關(guān)，且無法提取出額外合適的因子分類命名信息，經(jīng)課題組討論后決定將因子1 和因子2 條目數(shù)合并，共同組成身體維度。為進一步驗證，再次嘗試探索，限定因子個數(shù)為2，提取的兩個公因子條目分布與首次探索結(jié)果合并因子1、因子2后條目分布結(jié)果一致，即條目1～8 組成因子1（身體維度），條目9～12 組成因子2（認(rèn)知維度），累積方差貢獻(xiàn)率為61.684%，每個條目在所屬的公因子上載荷均大于0.4。兩次探索性因子分析的各因子條目分布及載荷見表1、表2。

表1 中文版NFI-Stroke 首次旋轉(zhuǎn)后因子載荷

表2 中文版NFI-Stroke 限定因子數(shù)旋轉(zhuǎn)后因子載荷

2.2.3 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 將NFI-Stroke 與FSS 總分進行相關(guān)性檢驗，兩者Spearman相關(guān)系數(shù)為0.729（P＜0.01）。2.3 信度 量表Cronbach's α 系數(shù)為0.912，身體維度Cronbach's α 系數(shù)為0.907，認(rèn)知維度Cronbach's α 系數(shù)為0.795。間隔2 周后對35 例受試對象再次進行量表測試，前后2 次身體、認(rèn)知維度及總分相關(guān)系數(shù)分別為0.877，0.863，0.879。

3 討論

3.1 量表項目分析 本研究結(jié)果顯示，高分組和低分組各條目得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示中文版NFI-Stroke 中12 個條目均有較好的鑒別度。各條目與各自所屬維度以及總量表的相關(guān)系數(shù)均大于0.4（P＜0.01），提示各條目與整體量表間存在較高的同質(zhì)性。

3.2 量表效度分析 一般量表內(nèi)容效度I-CVI 不低于0.78，S-CVI 應(yīng)不低于0.9[13]，本研究量表的I-CVI 為0.857～1.000，S-CVI 為0.952，提示本量表的內(nèi)容效度較好。本研究進行了兩次探索性因子分析，首次分析在不限定因子數(shù)情況下，結(jié)果顯示提取3 個公因子，各條目因子載荷均大于0.4，累積方差貢獻(xiàn)率為70.948%，其中因子3 條目分布與源量表認(rèn)知維度一致，而因子1 和因子2 所含條目內(nèi)容表述均與身體疲勞狀況有關(guān)，且無法再從各因子所包含條目中提取出其他分類命名信息，因此課題組決定將其合并為1 個維度即身體維度。為進一步驗證，嘗試在限定2 個因子個數(shù)情況下再次探索，結(jié)果提取出的兩個公因子與首次探索結(jié)果合并因子后一致，各條目因子載荷均大于0.4，累積方差貢獻(xiàn)率為61.684%。綜合考慮兩次探索結(jié)果，課題組支持中文版NFI-Stroke 的維度劃分為兩個維度，分別為身體維度和認(rèn)知維度，與英文版維度劃分一致。本研究使用的效標(biāo)關(guān)聯(lián)度測量工具FSS 量表與中文版NFI-Stroke 的相關(guān)系數(shù)為0.729（P＜0.01），可認(rèn)為本次研究的量表效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。

3.3 量表信度分析 信度代表了量表或者測驗工具的可靠性和穩(wěn)定性，信度越大，測量工具越可靠、穩(wěn)定。Cronbach's α 系數(shù)和分半信度是常用來檢驗量表內(nèi)部一致性的指標(biāo)，大于0.7 提示量表信度可接受，大于0.8被認(rèn)為量表具有較高信度[9]。重測信度代表了量表的跨時間穩(wěn)定性，相關(guān)系數(shù)越高，穩(wěn)定性越好。本研究總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.912，身體和認(rèn)知維度分別為0.907，0.795，分半信度Spearman-Brown 系數(shù)為0.819，提示中文版NFI-Stroke 中12 個條目的內(nèi)部一致性較高。間隔2 周后對35 例受試對象再次進行量表測試，前后兩次身體、認(rèn)知維度以及總分相關(guān)系數(shù)分別為0.877，0.863，0.879，重測信度良好，表明量表的跨時間穩(wěn)定性好。

3.4 量表的應(yīng)用價值 目前關(guān)于PSF 的研究中，研究者們使用著各式各樣的疲勞量表，但沒有一種量表是專門基于腦卒中病人開發(fā)，這些量表中包含了一些非特異性的與腦卒中人群癥狀表現(xiàn)無關(guān)的條目表述，可能無法識別作為PSF 的特定特性[14]。因此有必要開發(fā)出一個腦卒中人群專用疲勞評定量表。NFI-Stroke于2012 年研究開發(fā)，其基礎(chǔ)研究對象就是腦卒中病人，研究者采取半結(jié)構(gòu)式訪談法在腦卒中病人口中真實確切的搜集到他們的疲勞表現(xiàn)以構(gòu)成量表項目集，最終形成的量表也只將運用于腦卒中病人疲勞的評定。因此，在目的人群方面，該量表條目包含了腦卒中人群疲勞特性及相關(guān)維度。除此以外，NFI-Stroke 符合項目反應(yīng)理論中最嚴(yán)格的Rasch 模型測量要求，肯定了其選項設(shè)置的合理性。

4 小結(jié)

本研究在獲取源量表作者授權(quán)情況下，引進NFI-Stroke量表，按照嚴(yán)格的跨文化適應(yīng)指南對其進行漢化和信效度的測定，結(jié)果顯示中文版NFI-Stroke 信效度良好。本研究的局限性在于選取的研究對象僅在揚州市兩所三級甲等醫(yī)院的住院腦卒中病人，樣本代表性不足，仍需擴大樣本量并進一步驗證其信效度。