章艷婷，錢新毅，李建軍

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院,湖北430077）

我國傳統(tǒng)觀念中重生諱死的觀念及孝道觀念容易 導(dǎo)致過度無效醫(yī)療，加重病人痛苦，同時也加重了病人及其家屬的精神及心理負(fù)擔(dān)[1-2]。生前預(yù)囑（living will）[3]即個人在失去決策能力的情況下指定未來醫(yī)療護(hù)理意愿的書面文件，是在人們健康或意識清楚時簽署的，用來說明在病人不可治愈的傷病末期或臨終時要不要采用某些醫(yī)療和護(hù)理的指示文件。國內(nèi)研究顯示，目前病人對于生前預(yù)囑的認(rèn)知程度普遍較低[4]。對老年病人生前預(yù)囑知信行現(xiàn)狀的評估可以為制定相關(guān)政策提供借鑒意見，為老年病人實施更優(yōu)質(zhì)的安寧療護(hù)服務(wù)提供指導(dǎo)，提高老年病人的生命質(zhì)量，促進(jìn)安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展。因此，本研究通過對老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問卷的編制及信效度檢驗，為評價老年病人對生前預(yù)囑知信行水平提供測量工具。

1 研究方法

1.1 構(gòu)建問卷條目池 以“知識-信念-行為”理論[5]為指導(dǎo)理論，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，以生前預(yù)囑“我的5 個愿望”[6]為基礎(chǔ)，通過小組討論，形成老年病人對生前預(yù)囑知信行調(diào)查問卷條目池，共包括知識、態(tài)度、行為3個維度，共29 個條目。知識是基礎(chǔ)，指老年病人對生前預(yù)囑相關(guān)知識的掌握程度；信念和態(tài)度是動力，指人們在自身價值觀和道德觀的基礎(chǔ)上對事物的評價和認(rèn)可程度，是老年病人在生前預(yù)囑上的態(tài)度和認(rèn)可度；行為是目標(biāo)，指老年病人在臨床治療和日常生活中，因為知識和信念的推動，自己會主動采取某種行為來讓自己在最后時光中獲得“優(yōu)逝”和尊嚴(yán)感。各條目采用Likert 5 級評分法，均為正向計分。

1.2 專家咨詢

1.2.1 專家納入標(biāo)準(zhǔn) 本科及以上學(xué)歷；中級及以上職稱；從事臨床工作5 年及以上；知曉生前預(yù)囑且對本研究積極性較高；自愿參加且?guī)纵喓兙赏瓿?。本研究共選取18 名專家，其中本科9 人，碩士5 人，博士4人；中級3 人，副高級8 人，正高級7 人；年齡30～57 歲；從事臨床工作5～10 年2 人，11～20 年3 人，21～30 年7人，30 年以上6 人。

1.2.2 專家咨詢表 專家咨詢表包括前言、專家基本情況、老年病人對生前預(yù)囑知信行調(diào)查問卷、專家權(quán)威度調(diào)查表4 部分。前言介紹了本次調(diào)查的目的、意義及填表說明。專家基本情況調(diào)查表包括專家的年齡、性別、學(xué)歷、職稱、從事臨床工作的年限、從事的研究領(lǐng)域以及是否是研究生導(dǎo)師等基本情況。老年病人對生前預(yù)囑知信行調(diào)查問卷由知識、態(tài)度、行為3 個維度構(gòu)成，請函詢專家從重要性、相關(guān)性對條目進(jìn)行評判，對于需要修改或刪除、補充的條目，可在相應(yīng)“修改意見”欄中寫下意見。重要性采用5 級計分，5 分為非常重要，1 分為很不重要，相關(guān)性采用4 級計分，4 分為非常相關(guān)，1 分為很不相關(guān)。專家權(quán)威度調(diào)查表包括專家對生前預(yù)囑內(nèi)容的熟悉程度和自己對條目的判斷依據(jù)。

1.2.3 問卷的發(fā)放與回收 第1 輪專家咨詢時將問卷的條目制成專家咨詢表，通過郵件或者面呈紙質(zhì)版發(fā)放給各位專家，懇請專家在1 周內(nèi)給予答復(fù)，將各位專家的意見進(jìn)行整合、分析、小組討論。間隔2 周后向各位專家發(fā)放第2 輪函詢問卷，過程同第1 輪。以重要性均數(shù)≥4 分、變異系數(shù)（CV）≤0.25、滿分比＞0.20 為條目篩選指標(biāo)，以上3 個指標(biāo)均滿足的條目則予以保留，若只滿足一個或兩個指標(biāo)則需要詢問專家意見或小組討論來決定是否保留，若3 個指標(biāo)均不滿足則予以刪除[7]。

1.2.4 條目修改內(nèi)容 第1 輪專家函詢后，根據(jù)專家對條目重要性和相關(guān)性的評分以及專家文字性意見，對條目進(jìn)行了增減或修改。3 個條目因其變異系數(shù)＞0.25，予以刪除；1 個條目因滿分比＜0.2，予以刪除；8個條目進(jìn)行文字描述性修改；新增條目“我認(rèn)為生前預(yù)囑的簽署能得到家人的理解和支持很重要”。4 個條目合并為2 個,“我知道‘優(yōu)逝’的大致含義”與“我知道尊嚴(yán)死的含義”合并為“我知道‘優(yōu)逝’或‘尊嚴(yán)死’的大致含義”；“我認(rèn)為在臨終時，舒適的環(huán)境很重要”與“我認(rèn)為在臨終時提供舒適的護(hù)理最重要”合并為“我認(rèn)為在臨終時提供舒適的護(hù)理和環(huán)境很重要”。第2 輪專家函詢后，將條目“我認(rèn)為簽署生前預(yù)囑會讓我在最后的時間里過得很舒適”改為“我認(rèn)為簽署生前預(yù)囑會讓我在最后的時間里心理上更坦然”。2 輪專家咨詢后，最終形成老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問卷，包括知識（3 個條目）、態(tài)度（13 個條目）、行為（10 個條目）3 個維度，共26 個條目。

1.3 預(yù)調(diào)查 采用方便抽樣法選取武漢市某三級甲等醫(yī)院50 例老年病人作為測試對象。調(diào)查過程中密切觀察病人對問卷理解的難易程度以及意見，最終2輪專家咨詢后的所有條目予以保留，進(jìn)行正式調(diào)查。

1.4 正式調(diào)查

1.4.1 對象 以問卷條目數(shù)的5 倍為樣本量，采用便利抽樣法，選取武漢市某三級甲等醫(yī)院住院老年病人135 例為調(diào)查對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：住院病人；年齡≥60 歲；意識清楚、表達(dá)良好、知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有認(rèn)知障礙及精神性或全身嚴(yán)重性疾病，有交流障礙的老年病 人。其 中 男70 例，女65 例；年 齡60～74 歲53 例，75～89 歲59 例，90 歲及以上23 例；文化程度：小學(xué)及以下31 例，初中34 例，高中/中專41 例，?？萍耙陨?9例；有配偶85 例，喪偶50 例；居住地：鄉(xiāng)鎮(zhèn)34 例，農(nóng)村23 例，城市78 例；家庭人均月收入1 000～3 000 元15例，3 001～5 000 元69 例，5 000 元以上51 例；有宗教信仰6 例；獨居16 例，與配偶居住77 例，與子女居住31例，與陪護(hù)人居住11 例。

1.4.2 調(diào)查工具 ①一般情況及病人的基本資料：包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、退休前職業(yè)、居住地、月收入、醫(yī)保、家庭關(guān)系等情況。②老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問卷：包括知識（3 個條目）、態(tài)度（13 個條目）、行為（10 個條目）3 個維度。采用Likert 5級評分法，1 分表示完全不知道（非常不同意），5 分表示掌握（非常同意）。

1.4.3 調(diào)查方法 為保證研究的順利進(jìn)行，問卷調(diào)查前取得各科室護(hù)士長的同意與支持后向各科室護(hù)士長了解本科室的老年病人情況，并向被調(diào)查者說明本研究的目的與意義，取得其配合。問卷均當(dāng)場填寫，當(dāng)場檢查并收回，若有漏填的問卷，當(dāng)場進(jìn)行補填。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人錄入，采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用區(qū)分度法對問卷條目進(jìn)行篩選，將問卷按得分高低進(jìn)行排序，得分前27%為高分組，后27%為低分組，然后分別計算每個條目在高分組和低分組的得分，用獨立樣本t 檢驗，若某個條目高分組和低分組的得分無顯著性差異（P＞0.05），表示該條目的重要性和區(qū)分性不顯著，將該條目予以剔除[8]。問卷的信度用Cronbach's α 系數(shù)、分半信度（Spearman-Brown）進(jìn)行檢驗。問卷的效度以內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度作為檢驗指標(biāo)，內(nèi)容效度采用條目水平內(nèi)容效度（I-CVI）和量表水平內(nèi)容效度（S-CVI/Ave）作為檢驗指標(biāo)；結(jié)構(gòu)效度采用探索因子法，分析問卷的公因子數(shù)以及累計貢獻(xiàn)率和特征值，以累計貢獻(xiàn)率＞60%、特征值＞1 且每個公共方差（共同度）＞0.4、各條目的因子負(fù)荷＞0.4 為條目篩選標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果 共進(jìn)行2 輪專家咨詢，每輪均發(fā)放18 份問卷，有效回收率均為100%，其中第1 輪有11名專家提出意見，第2 輪有2 名專家提出意見，說明專家積極程度較高。2 輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84,0.86，專家咨詢的個人權(quán)威系數(shù)為0.75～0.95，一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)大于0.7 表示權(quán)威程度可接受[8]，所以本研究的專家權(quán)威程度較高。第1 輪專家肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）為0.147～0.271（P＜0.05），第2 輪專家Kendall's W 系數(shù)為0.130～0.241（P＜0.05），說明專家協(xié)調(diào)程度較好。

2.2 問卷條目分析 高分組和低分組各條目的t 值為2.497～12.450（均P＜0.05），沒有可刪除的條目。

2.3 問卷信度（見表1）

表1 老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問卷信度

2.4 問卷效度

2.4.1 內(nèi)容效度 根據(jù)專家的評價結(jié)果，I-CVI 為0.89～1.00，總問卷S-CVI 為0.98。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 對問卷進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示，問卷的KMO 值為0.823，Bartlett's 球形檢驗值達(dá)到顯著性水平(χ2=1 875.539,P＜0.001)，表示變量之間存在相關(guān)性，可以進(jìn)行探索性因子分析。采用主成分最大方差旋轉(zhuǎn)因子分析法，對問卷的總體進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度的分析，問卷共提取7 個特征根＞1 的公因子，總累計貢獻(xiàn)率為68.783%，問卷各條目共同度均＞0.4，各條目的因子載荷也均＞0.4，各條目載荷值見表2。因子4 為知識維度，因子2、3、5 為態(tài)度維度，因子1、6、7 為行為維度，與原問卷構(gòu)想基本一致，需要說明的是在因子3 中P03 題項與因子1、6、7 中A04、A05、A06、A10 所包含的題項與原問卷結(jié)構(gòu)略有不同，但考慮到A04、A05、A06、A10 反映的是老年病人對生前預(yù)囑行為的重要方面，經(jīng)專家討論后決定仍將此4 個條目保留在行為維度中，P03 反映的是老年病人對生前預(yù)囑態(tài)度的重要方面，故將其保留在態(tài)度維度中。對問卷的知識、態(tài)度、行為3 個維度結(jié)構(gòu)效度分別進(jìn)行因子分析，根據(jù)特征根＞1 提取公因子，知識子問卷累計貢獻(xiàn)率為84.897%；態(tài)度子問卷累計貢獻(xiàn)率為63.842%；行為子問卷累計貢獻(xiàn)率為69.914%。

表2 老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問卷的因子載荷

3 討論

3.1 問卷編制的質(zhì)量控制 本問卷制定過程中首先查閱大量國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，以我國“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站的“我的五個愿望”為基礎(chǔ)，以知信行理論為框架，保證了問卷的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性和合理性。通過兩輪專家咨詢，對問卷的相關(guān)條目進(jìn)行進(jìn)一步的修訂，選取專家涵蓋臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理科研以及醫(yī)學(xué)臨床方面的專家，對問卷內(nèi)容的修訂也提出了相關(guān)建設(shè)性意見，保證了問卷內(nèi)容的質(zhì)量。且在給專家發(fā)放問卷過程中，仔細(xì)檢查每份問卷，查看是否有缺項漏項，保證問卷回收的有效性。兩輪專家咨詢后，有效回收率均為100%，其中第1 輪有11 名專家提出意見，第2 輪有2 名專家提出意見，說明專家積極程度較高。2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84,0.86，均＞0.7，專家權(quán)威程度較高。第1輪Kendall's W 系數(shù)為0.147～0.271（P＜0.05），第2輪專家Kendall's W 系數(shù)為0.130～0.241（P＜0.05），說明專家意見趨于一致。

3.2 問卷的信度評價 信度即可靠性，是指采用同一方法對同一對象進(jìn)行調(diào)查時，問卷調(diào)查結(jié)果的穩(wěn)定性和一致性，即測量工具（問卷或量表）能否穩(wěn)定地測量所測的事物或變量，結(jié)果的一致性越高表明該測量工具的信度越好[10]。一般認(rèn)為Cronbach's α 系數(shù)和Spearman-Brown 系數(shù)在0.7 以上表示問卷信度良好。本 問 卷 各 維 度 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.860，0.802，0.806，Spearman-Brown 系數(shù)為0.911,0.715,0.764，問卷總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.873，Spearman-Brown系數(shù)為0.801，表示問卷信度良好，內(nèi)部一致性、穩(wěn)定性良好。

3.3 問卷的效度評價

3.3.1 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度又稱表面效度或邏輯效度，是指所設(shè)計的題項能否代表所要測量的內(nèi)容或主題[11]。本研究通過Delphi 法邀請專家對問卷的相關(guān)性進(jìn)行打分，評價問卷的內(nèi)容效度。當(dāng)I-CVI＞0.78，S-CVI/Ave＞0.9，說明問卷的內(nèi)容效度較好。根據(jù)專家的評價結(jié)果，I-CVI 為0.89～1.00；總問卷的S-CVI為0.98，說明問卷的內(nèi)容效度較好。

3.3.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度反映的是工具與其所依據(jù)的理論或概念框架的相符合程度，采用因子分析。因子分析的主要目的是將用于描述每個被試者表現(xiàn)的變量的數(shù)目，從最初較多的測驗數(shù)目減少到幾種因子，從而簡化對概念的描述[12]。本問卷根據(jù)特征根＞1，共提取7 個公因子，可以解釋68.783%的總變異，問卷26個條目的共同度均＞0.4，各條目的因子載荷也均＞0.4，說明本問卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

3.4 問卷的實用性及意義 近年來，雖然關(guān)于生前預(yù)囑或者預(yù)立醫(yī)療計劃的研究不斷深入，但大部分以醫(yī)護(hù)人員為對象開展研究，老年病人領(lǐng)域的研究受到一定限制，評估工具較少。本次研究在查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合專家咨詢編制老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問卷，旨在明確我國目前老年病人生前預(yù)囑的認(rèn)知、態(tài)度以及行為現(xiàn)狀，為提高老年病人的死亡質(zhì)量奠定基礎(chǔ)，為醫(yī)護(hù)人員更好地為老年病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及人性化服務(wù)提供依據(jù)，同時也可以用來評價老年病人生前預(yù)囑知信行干預(yù)措施的效果。

4 小結(jié)

本研究編制的老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問卷以知信行理論為指導(dǎo)，經(jīng)檢驗具有較好的信效度，可用于測評我國老年病人對生前預(yù)囑的知信行水平，為制定實現(xiàn)老年病人“尊嚴(yán)死”提供依據(jù)。但本問卷未進(jìn)行驗證性因子分析，且由于條件限制，選取的樣本為武漢市某三級甲等醫(yī)院，樣本的代表性有待考究，后續(xù)將進(jìn)一步擴大樣本進(jìn)行多中心研究，完善問卷內(nèi)容。