張立潔 彭 泉 王 雷 蘆東徽

SLNB在乳腺癌手術(shù)中作為預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的方法，已被循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)并在臨床上廣泛應(yīng)用，可減少SLN陰性患者的手術(shù)并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量[1]；NAC可以使腫塊縮小，降低臨床分期，從而使晚期患者重獲手術(shù)機(jī)會(huì)或保乳機(jī)會(huì)[2]，但兩者的聯(lián)合使用目前在臨床上仍存在爭(zhēng)議，對(duì)于化療前腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的患者，在NAC后行SLNB的可行性已有多篇文獻(xiàn)支持[3-5]，對(duì)化療前腋窩淋巴結(jié)臨床陽性的患者，目前也有多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表[6-8]，但尚無定論。我院分析了38例NAC前腋窩淋巴結(jié)評(píng)估陽性患者的手術(shù)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年至2018年收治女性乳腺癌患者38例，年齡38～61歲，既往無腋窩手術(shù)史及放療史，住院前乳房病灶均使用空芯針穿刺活檢明確診斷，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌29例，浸潤(rùn)性小葉癌9例；Luminal A型1例，Luminal B型20例，HER2過表達(dá)型8例，三陰型9例；影像學(xué)評(píng)估均提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，其中cN1 20例，cN2 18例。臨床分期：ⅡB期11例，ⅢA期25例，ⅢB期2例。

1.2 新輔助化療方案

采用TEC方案(多西他賽75 mg/m2，表柔比星75 mg/m2，環(huán)磷酰胺500 mg/m2，均于d1給藥，21 d為1個(gè)周期)或TCbH方案(多西他賽75 mg/m2，卡鉑 AUC=6，曲妥珠單抗 首程8 mg/kg，后程6 mg/kg，均于d1給藥，21 d為1個(gè)周期)進(jìn)行新輔助化療，輔以升白等對(duì)癥支持治療?；熎陂g采用超聲，乳腺M(fèi)R評(píng)價(jià)臨床療效。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果將腋窩淋巴結(jié)分為臨床完全緩解(ycN0)或者非完全緩解(ycN+)。

1.3 淋巴結(jié)檢出方法

麻醉完成后在患側(cè)乳房，腫瘤所在象限對(duì)應(yīng)的乳暈下及腫瘤外側(cè)皮膚處分3點(diǎn)注射納米碳25 mg，常規(guī)消毒鋪巾后行手術(shù)治療，先游離皮瓣，將腺體聯(lián)同胸大肌筋膜切除后向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，然后在胸大肌外側(cè)尋找黑染淋巴管，沿淋巴管找出黑染淋巴結(jié)，同時(shí)將周圍觸診可疑的淋巴結(jié)予以一并切除后送檢，然后所有患者繼續(xù)完成腋窩淋巴結(jié)清掃。將前哨淋巴結(jié)及隨后清掃的腋窩淋巴結(jié)均送術(shù)后常規(guī)病理檢查。

1.4 病理檢查及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有淋巴結(jié)采用石蠟包埋并連續(xù)切片，進(jìn)行蘇木精-伊紅(HE)染色，將淋巴結(jié)內(nèi)存在直徑≥2 mm的腫瘤病灶定義為淋巴結(jié)陽性。按美國(guó)Louisville大學(xué)SLNB評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算[9]：檢出率=前哨淋巴結(jié)成功例數(shù)/實(shí)施例數(shù)，準(zhǔn)確率=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/前哨淋巴結(jié)成功例數(shù)，假陰性率=假陰性例數(shù)/發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文中的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新輔助化療及腋窩淋巴結(jié)臨床緩解情況

患者無因不良反應(yīng)提前結(jié)束新輔助化療，以腫塊縮小至可以手術(shù)時(shí)結(jié)束化療。28例患者接受6個(gè)周期化療，10例患者接受4個(gè)周期化療(術(shù)后繼續(xù)完成全部療程)，其中患者腋窩臨床完全緩解13例，非完全緩解25例。

2.2 前哨淋巴結(jié)檢出結(jié)果

38例患者中SLNB成功35例，檢出率92.10%(35/38)，共檢出前哨淋巴結(jié)112枚，平均3.2枚，假陰性3例，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例，準(zhǔn)確率91.43%(32/35)，假陰性率11.54%。

2.3 病理資料與淋巴結(jié)檢出結(jié)果分析

將臨床病理資料與SLNB檢出情況分析發(fā)現(xiàn)：腫瘤≤5 cm和>5 cm檢出率。準(zhǔn)確率和假陰性率均無明顯差異(P均>0.05)；化療前和化療后的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)也與SLNB的檢出情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；而術(shù)中SLNB的檢出數(shù)目在準(zhǔn)確率及假陰性率上存在差異，P值分別為0.035和0.033，見表1。

表1 病理資料與SLNB檢出結(jié)果的關(guān)系/%

3 討論

新輔助化療可以減少乳腺癌患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，縮小原發(fā)灶的體積，達(dá)到降低腫瘤分期的目的，從而使部分不能保乳的患者獲得保乳的機(jī)會(huì)，部分不可手術(shù)的患者重獲手術(shù)的機(jī)會(huì)[2]。前哨淋巴結(jié)活檢是一項(xiàng)腋窩準(zhǔn)確分期的活檢技術(shù)，對(duì)于陰性患者，可以避免進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃，從而降低手術(shù)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量[1]。兩者在臨床上均已廣泛開展，但兩者聯(lián)合使用的可行性及先后順序尚有爭(zhēng)議。

有研究表明，化療可使淋巴結(jié)發(fā)生壞死，纖維化，這種情況在腫瘤負(fù)荷大的患者化療后更為常見，從而導(dǎo)致染料吸收減少，淋巴回流受阻，回流途徑發(fā)生改變，使得淋巴結(jié)檢出率下降，假陰性率升高等[10]，因此認(rèn)為SLNB應(yīng)在NAC前進(jìn)行，這樣的假陰性率較低[11-12]，但在NAC前行SLNB，若治療無效則可能導(dǎo)致新的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而使SLNB 失去預(yù)測(cè)意義。目前，已有多項(xiàng)研究表明，NAC后SLNB的假陰性率與NAC前的腋窩狀態(tài)無關(guān)，因此新輔助化療后的前哨淋巴結(jié)活檢同樣是可行的[7,13]。在針對(duì)NAC前cN0的患者，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為化療后行SLNB的準(zhǔn)確率和假陰性率均在臨床可接受范圍內(nèi)[3-5]，而對(duì)NAC前cN(+)的患者，化療后SLNB的可行性尚存在爭(zhēng)議。隨著對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢的普及及檢測(cè)方法的進(jìn)步，一些學(xué)者和臨床研究也表明，對(duì)于cN(+)的患者，如NAC后能夠達(dá)到y(tǒng)cN0，其假陰性率、準(zhǔn)確率可滿足臨床需要[6,14]。本研究中NAC后cN0患者的SLNB的成功率、準(zhǔn)確率、假陰性率分別為92.31%、91.67%、9.09%。而NAC后ycN+的患者，不同學(xué)者的研究數(shù)據(jù)偏差較大。在ACOSOGZ1071研究中，NAC后腋窩淋巴結(jié)評(píng)估，完全緩解患者的SLNB假陰性率低于10%，而ycN+組的SLNB假陰性率可達(dá)25%以上[15]；而國(guó)內(nèi)郝凱鋒的研究報(bào)道NAC后ycN+組的檢出率、假陰性率、準(zhǔn)確率分別為86.96%、9.12%、92.50%[14]，這與本研究中得出的數(shù)據(jù)相仿，分別為92.00%、9.09%、91.30%。

根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)分析，對(duì)于NAC前cN+的患者，腫塊的大小、NAC前腋窩狀態(tài)以及NAC后腋窩緩解情況，均不影響NAC后SLNB的效果，而SLNB的檢出數(shù)目則是影響檢出率及假陰性率的重要因素。我們?cè)诒狙芯恐校瑸樘岣逽LNB的可靠性，對(duì)cN+的患者在NAC后使用納米碳作為示蹤劑，并在切除腺體時(shí)自乳腺外緣開始尋找染色淋巴結(jié)，其優(yōu)點(diǎn)有以下方面：①納米碳具有淋巴系統(tǒng)趨向性，在腫瘤周圍組織中，被巨噬細(xì)胞吞噬，可迅速進(jìn)入淋巴管中，在淋巴結(jié)聚集滯留，實(shí)現(xiàn)淋巴引流區(qū)域的染色，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用。本研究組在前期使用納米碳單染色行前哨淋巴結(jié)活檢中已積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。②在本研究中，為確保前哨淋巴結(jié)活檢的可靠性，在消毒鋪巾前即在腫瘤所在象限對(duì)應(yīng)的乳暈下及腫瘤外側(cè)皮膚處分3點(diǎn)注射納米碳，這樣在取前哨淋巴結(jié)時(shí)，已有充分的時(shí)間使納米碳進(jìn)入淋巴引流區(qū)域，同時(shí)應(yīng)避免按摩腺體破壞引流管或改變引流路徑。③此外，我們是在切除腺體時(shí)，聯(lián)同胸大肌筋膜向外側(cè)翻轉(zhuǎn)后，自乳腺腋尾部開始尋找黑染淋巴管，這樣可以保證檢出的前哨淋巴結(jié)為最早黑染的淋巴結(jié)，而且通過觸診將周圍可疑淋巴結(jié)一并送檢，從而減少假陰性的發(fā)生率[16]。

綜上所述，在本研究中，對(duì)于臨床評(píng)估腋窩淋巴結(jié)陽性患者，在行新輔助化療后行前哨淋巴結(jié)活檢，檢出數(shù)目與準(zhǔn)確率，假陰性率密切相關(guān)，只有當(dāng)檢出數(shù)目在3枚以上時(shí)，才能滿足臨床需要。因此，活檢技術(shù)及敏感示蹤物的應(yīng)用是提高NAC后SLNB可靠性的關(guān)鍵[17]。但對(duì)于腋窩有腫大淋巴結(jié)的乳腺癌患者，經(jīng)過新輔助化療后，前哨淋巴結(jié)活檢陰性能否免除ALND，目前仍需大樣本的研究進(jìn)一步明確。