劉學(xué)軍 韓新光 陳 薇

腮腺是人體三大唾液腺中最大的一對(duì)腺體，富含脂肪，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。腮腺腫瘤是頜面外科常見疾病，約占口腔頜面涎腺腫瘤的85%左右，95%以上絕大多數(shù)是上皮性腫瘤[1-2]。該病可在任何年齡發(fā)生，但以30～50歲為多見，以良性腫瘤為主，女性患者多于男性[3]。該病一般無自覺癥狀，隨著病情的進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)耳下區(qū)無痛隆起包，影響患者的生存質(zhì)量[4]。但是由于腮腺腫瘤病理分類的多樣性及解剖位置的特殊性，若治療處理不當(dāng)，可引起面神經(jīng)損傷，也會(huì)引起復(fù)發(fā)[5]。手術(shù)為該病的主要治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)方法是采用安全解剖面神經(jīng)并完整的切除腫瘤，可提供足夠手術(shù)視野，但是增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。Frey綜合征是常見的術(shù)后并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為進(jìn)食或味覺刺激后，腮腺出汗或者出現(xiàn)局部區(qū)域潮紅，從而影響患者的身心健康[8-9]。當(dāng)前有學(xué)者采用保留面部表淺肌肉健膜系統(tǒng)(superficial muscle membrane system,SMAS)改善患者的預(yù)后，主要方法為有非游離保留SMAS 法和游離保留SMAS法等[10-11]。本文對(duì)比了游離保留SMAS術(shù)與非游離保留SMAS術(shù)對(duì)腮腺腫瘤患者術(shù)后Frey綜合征及術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，希望為臨床合理選擇術(shù)式提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

2015年8月到2018年2月選擇在漯河市第二人民醫(yī)院(我院)診治的腮腺腫瘤患者99例，納入標(biāo)準(zhǔn)：具有完整的臨床資料；患者在術(shù)前診斷為腮腺腫瘤，且在術(shù)中確診；年齡18～60歲，意識(shí)清晰，依從性好，有手術(shù)知情權(quán)；初次診治，術(shù)前無面神經(jīng)功能受損表現(xiàn)；我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；伴有其他腫瘤疾病者；合并嚴(yán)重的心、肝、腎及血液系統(tǒng)功能疾病者；臨床病歷資料缺乏者。按照入院順序，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組50例與對(duì)照組49例，兩組患者的腫瘤類型、腫瘤直徑、年齡、性別、體重指數(shù)、臨床分期對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

所有患者均給予手術(shù)治療，由同一組醫(yī)生進(jìn)行操作。

對(duì)照組：給予非游離保留SMAS術(shù)，由SMAS淺面翻起腮腺區(qū)皮瓣并切開，翻起SMAS瓣，暴露腮腺，解剖面神經(jīng)，行腮腺切除術(shù)，術(shù)后對(duì)位縫合SMAS瓣，隨后將頸闊肌、皮下組織及皮膚分層縫合，負(fù)壓引流，加壓包扎。

研究組：給予游離保留SMAS術(shù)，將患者的頸闊肌、皮膚、皮下組織切開，將SMAS保留在皮瓣上一起翻，同時(shí)將SMAS下深層及腺體表面之間進(jìn)行翻瓣，包括腮腺暴露，其余手術(shù)同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察與記錄兩組的術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間。②在術(shù)后7 d進(jìn)行面神經(jīng)癥狀分級(jí)，Ⅰ級(jí)：面部各區(qū)域功能正常；Ⅱ級(jí)：嘴輕度不對(duì)稱，動(dòng)態(tài)表現(xiàn)眼輕輕用力可完全閉合；Ⅲ級(jí)：嘴用力時(shí)輕度力弱，動(dòng)態(tài)表現(xiàn)眼用力可完全閉合；Ⅳ級(jí)：嘴用力時(shí)不對(duì)稱，動(dòng)態(tài)表現(xiàn)眼不能完全閉合。③在術(shù)后6個(gè)月判斷Frey綜合征發(fā)生情況，主觀標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)食咀嚼時(shí)術(shù)區(qū)出現(xiàn)皮膚潮紅及出汗現(xiàn)象即可診斷?？陀^標(biāo)準(zhǔn)：將碘3 g、蓖麻油20 g加入200 ml無水乙醇制成溶液，用棉簽涂在術(shù)區(qū)皮膚上，干燥后撒少量淀粉；要求患者咀嚼維生素C片，3 min后觀察局部皮膚顏色變化，呈藍(lán)紫色者即可診斷。④所有患者術(shù)后隨訪1年，判斷復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.00軟件，對(duì)本研究的計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、%等表示，對(duì)比方法分別為t檢驗(yàn)與卡方分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

兩組的切口長度、手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組的術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 面神經(jīng)功能對(duì)比

術(shù)后7 d研究組的面神經(jīng)分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后7 d面神經(jīng)功能對(duì)比(例，%)

2.3 Frey綜合征發(fā)生情況對(duì)比

研究組術(shù)后6個(gè)月的主觀與客觀判定Frey綜合征的比例為2.0%和6.0%，顯著低于對(duì)照組的14.3%和22.4%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組Frey綜合征發(fā)生情況對(duì)比(例，%)

2.4 復(fù)發(fā)情況對(duì)比

研究組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為2.0%(1/50)，顯著低于對(duì)照組的12.2%(6/49)(P<0.05)。

3 討論

腮腺腫瘤是頜面外科常見疾病，是指含有軟骨樣組織、腮腺組織及黏液的腮腺腫瘤。該病的病灶界限清楚，捫診呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地中等[12]。發(fā)生在腮腺的腫瘤中約80 %為良性腫瘤，較常見是多形性腺瘤與腺淋巴瘤[13]。一直以來，腮腺腫瘤的最有效的治療方案是手術(shù)徹底切除，常規(guī)手術(shù)方法是通過耳屏前、頜下、頜后呈S形切口，行腫瘤切除術(shù)。但是對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大，術(shù)中切除了較大面積的組織，嚴(yán)重影響患者的身心健康[14]。

當(dāng)前研究顯示對(duì)于發(fā)生在腮腺的腫瘤，行小范圍切除即可達(dá)到治療的目的，從而改善患者的預(yù)后[15]。SMAS筋膜是指連續(xù)分布于顱頂和面頸部淺筋膜深面的肌肉腱膜結(jié)構(gòu)，其可用于口腔頜面部組織缺損修復(fù)重建，有利于保障皮瓣的完整性[16]。本研究顯示兩組的切口長度、手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組的術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間顯著少于(短于)對(duì)照組；術(shù)后7 d研究組的面神經(jīng)分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組。從機(jī)制上分析，非游離保留SMAS法把筋膜與皮瓣一起翻起，在手術(shù)分離過程中較易出現(xiàn)各種損傷，不利于術(shù)后康復(fù)，也對(duì)面神經(jīng)有一定的損傷[17]。游離保留SMAS法可在SMAS深面和淺面分離翻瓣，是在SMAS直視下進(jìn)行翻瓣，容易發(fā)現(xiàn)穿孔或破裂，從而可減少創(chuàng)傷，改善患者的面神經(jīng)功能[18]。

手術(shù)為腮腺腫瘤的主要治療方法，也是根治病灶的唯一方法。但是傳統(tǒng)手術(shù)過程中需要切除大部分腮腺，殘留的腺體失去了分泌功能，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[19]。有研究顯示采取傳統(tǒng)手術(shù)方式治療腮腺腫瘤，術(shù)后Frey綜合征發(fā)生率在60 %以上[20-21]。從發(fā)病機(jī)制上分析，手術(shù)切斷了介導(dǎo)味覺的副交感神經(jīng)纖維和介導(dǎo)出汗的交感神經(jīng)纖維，并且可發(fā)生迷走或錯(cuò)向的交叉再生，從而興奮副交感神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)區(qū)皮膚出汗和潮紅現(xiàn)象[22]。傳統(tǒng)手術(shù)方式通常于頸闊肌下方、腮腺被膜外翻瓣，頸闊肌所能覆蓋腮腺部分有限；術(shù)中雖然可以將被膜及腫物和一部分或全部腺體切除，但制備胸鎖乳突肌瓣可能造成頸部運(yùn)動(dòng)功能障礙，也會(huì)影響胸鎖乳突肌的血供[23]。本研究顯示研究組術(shù)后6個(gè)月的主觀與客觀判定Frey綜合征的比例為2.0%和6.0%，顯著低于對(duì)照組的14.3%和22.4%。從機(jī)制上分析，游離保留SMAS術(shù)更容易降低腮腺創(chuàng)面被切斷的副交感神經(jīng)纖維與交感神經(jīng)纖維的錯(cuò)位連接，從而能夠有效預(yù)防Frey綜合征的發(fā)生。

當(dāng)前腮腺腫瘤手術(shù)進(jìn)行了不斷的改進(jìn)，已達(dá)到了在根治術(shù)的基礎(chǔ)上，更多的保留腮腺腺體組織與功能，也可預(yù)防復(fù)發(fā)的發(fā)生。特別是SMAS法不增加新的手術(shù)切口及創(chuàng)面，術(shù)中切除腫瘤后直接游離切取組織瓣，且比較容易解離，對(duì)于患者的影響比較小[24]。本研究顯示研究組術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率為2.0%，顯著低于對(duì)照組的12.2%。從機(jī)制上分析，游離保留SMAS術(shù)加強(qiáng)了翻起組織瓣的完整性，可改善術(shù)后的塌陷畸形與發(fā)揮隔離作用，從而能夠預(yù)防復(fù)發(fā)的發(fā)生[25]。同時(shí)在下一步中需要擴(kuò)大樣本量，明確游離保留SMAS術(shù)的作用機(jī)制。

總之，相對(duì)于非游離保留SMAS術(shù)，游離保留SMAS術(shù)在腮腺腫瘤患者中的應(yīng)用能減少創(chuàng)傷，改善面神經(jīng)功能，減少術(shù)后Frey綜合征及術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生。