許麗雅，劉 瑤，齊麗娜，馬素慧

（華北理工大學(xué)，河北 唐山 063210）

獲得性腦損傷（Aquried Brain Injury，ABI）通常包括顱腦損傷（Trauma Brain Injury，TBI）和腦血管意外（Cerbral Verbel Accident，CVA），會造成人的軀體功能障礙和認(rèn)知功能障礙以及視力障礙[1]。腦損傷患者出現(xiàn)視力障礙的概率很高，在美國，超過60%的TBI患者表現(xiàn)出視力障礙[2-3]，視力康復(fù)由專業(yè)的醫(yī)療小組進(jìn)行合作治療，包括神經(jīng)科醫(yī)生、眼科醫(yī)生、驗光師、臨床醫(yī)生和作業(yè)治療師[4]。作業(yè)治療師作為多學(xué)科團(tuán)隊的重要成員，職責(zé)是通過視力檢查、功能性觀察等評定視力功能等級，并確定視力障礙會怎樣影響患者的功能性活動，秉著以患者為中心的原則，致力于提高日常生活能力的獨立性和生活質(zhì)量[5]。國內(nèi)CVA或TBI患者的康復(fù)主要集中在軀體和認(rèn)知功能恢復(fù)上，但是視力作為身體機能的重要組成部分，卻未在我國得到充分重視。本研究通過調(diào)查分析國內(nèi)作業(yè)治療師在腦損傷后視力障礙康復(fù)治療中的作用及采取的相關(guān)方案，為該領(lǐng)域的未來實踐提供參考與建議。

1 資料與方法

1.1 受訪者

采取便利抽樣方法，于2017年3月—7月對北京、廣東、上海、內(nèi)蒙古自治區(qū)、青海、云南6個地區(qū)12家醫(yī)院的作業(yè)治療師（在崗）進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方式 整個群體橫斷面調(diào)查研究。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 一般資料和作業(yè)治療師在介入腦損傷后所致眼部疾病中的角色承擔(dān)。一般資料主要包括人口學(xué)信息、地域分布、工作單位、教育背景、職稱結(jié)構(gòu)、視力康復(fù)治療方案等。作業(yè)治療師在介入腦損傷后所致眼部疾病中的角色承擔(dān)采用調(diào)查問卷，該問卷由美國Creighton大學(xué)作業(yè)治療學(xué)Mu教授、Blanchard教授和Bracciano教授與調(diào)查者一起討論擬訂了調(diào)查條目，再通過預(yù)調(diào)查修訂后完成。

1.2.3 調(diào)查方法 由調(diào)查者首先聯(lián)系目標(biāo)醫(yī)院康復(fù)部門的負(fù)責(zé)人，并介紹了調(diào)查的目的，獲得許可后，作業(yè)治療師會收到一封電子郵件或微信的推送，向其介紹研究目的并邀請他們參加。如果他們選擇參加，電子郵件將指導(dǎo)他們?nèi)绾握_提交電子調(diào)查。該調(diào)查需要5～10分鐘才能完成，并鼓勵他們在3周內(nèi)返回。提醒電子郵件在第二周和第三周發(fā)送給參與者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 17．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)分析和構(gòu)成比統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

本次共收到問卷123份，其中有效問卷120份。

2.1 教育背景

120名受訪者中，康復(fù)治療專業(yè)87名（72．5%），其中作業(yè)治療學(xué)方向21名（24．1%），其他為康復(fù)治療專業(yè)（不分方向）；剩余33人中，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2名（6．1%），中醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)15名（45．5%），護(hù)理學(xué)專業(yè) 9 名（27．3%），其他 7 名（21．2%）。7．5%的受訪者擁有康復(fù)碩士學(xué)位，92．5%獲得學(xué)士學(xué)位；75．8%的受訪者有小于5年的實踐經(jīng)驗，19．2%為6～10年，5．0%有大于10年的實踐經(jīng)驗。

2.2 作業(yè)治療師對視力康復(fù)的責(zé)任分配

受訪者對負(fù)責(zé)治療腦損傷后視力障礙專業(yè)人員的選擇為：67．5%的治療師認(rèn)為眼科醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)視力康復(fù)的責(zé)任，臨床醫(yī)生（47．5%）次之；15．0%表示作業(yè)治療師需要承擔(dān)一定的責(zé)任。目前研究中有30．0%的作業(yè)治療師具有治療腦損傷后視力受損的經(jīng)驗，70．0%沒有涉及過這一領(lǐng)域。作業(yè)治療師對于腦損傷后視力障礙進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練主要是因為視力障礙影響其他功能訓(xùn)練以及對單側(cè)忽略的意識較強，見圖1。

圖1 作業(yè)治療師進(jìn)行腦損傷后視力障礙康復(fù)的動機

2.3 目前國內(nèi)視力康復(fù)的主要治療方案

有視力治療經(jīng)驗的參與者要求勾選或填寫使用過的干預(yù)措施。關(guān)于視敏度，掃視訓(xùn)練（91．7%）是最常見的技術(shù)，環(huán)境掃視訓(xùn)練（66．7%）和遠(yuǎn)近交替訓(xùn)練（58．3%）分別位于第二和第三位。對于視野缺損，數(shù)據(jù)顯示頭部旋轉(zhuǎn)代償訓(xùn)練（91．7%）、其他感官代償訓(xùn)練（75．0%）和掃視追視訓(xùn)練（58．3%）是最常見的干預(yù)措施。對于動眼功能障礙，文字游戲或拼圖（83．3%）、手指輔助閱讀技巧（58．3%）和掃視追視訓(xùn)練（58．3%）是作業(yè)治療師使用的3種最常用的方法，見表1。

表1 我國作業(yè)治療師在腦損傷后視力障礙的常見干預(yù)措施（n=36）

2.4 相關(guān)態(tài)度及繼續(xù)教育的需求

當(dāng)被問及作業(yè)治療對腦損傷后視力康復(fù)是否重要的看法時，41．7%的參與者非常同意，50．0%表示贊同，8．3%保持中立。120名受訪者中，92．5%表示他們未接受任何關(guān)于視力障礙和職業(yè)干預(yù)的培訓(xùn)或繼續(xù)教育，7．5%表示曾接受過相關(guān)教育。在接受相關(guān)教育的方式方面，參與者更傾向于培訓(xùn)班或工作坊，在線課程、學(xué)術(shù)會議以及其他也在選擇范圍內(nèi)，見圖2。

2.5 地域分布

該研究最初將中國分為6個地區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，但是由于每個地區(qū)的響應(yīng)量有限且不同，因此只能在中國北方和南方兩個廣闊的地區(qū)（以長江為界）之間進(jìn)行比較。72．5%的參與者來自南方地區(qū)，27．5%來自北方地區(qū)。來自北方地區(qū)的54．5%的應(yīng)答者解決了腦損傷患者的視力障礙，相比之下南方僅有20．7%進(jìn)行了視力障礙康復(fù)。

圖2 接受繼續(xù)教育的傾向類型

3 討論

3.1 作業(yè)治療師對腦損傷后視力障礙的康復(fù)責(zé)任不明確

根據(jù)目前的研究結(jié)果，很多作業(yè)治療師（70．0%）表明他們沒有涉及過治療腦損傷后視力受損這一領(lǐng)域，側(cè)面反映出作業(yè)治療師對腦損傷后視力障礙的康復(fù)在我國并不常見。絕大多數(shù)受訪者（91．7%）認(rèn)可作業(yè)治療對腦損傷后視力障礙康復(fù)的重要性，并認(rèn)為眼科醫(yī)生和臨床醫(yī)生是主要為國內(nèi)腦損傷后視力受損提供干預(yù)的人群。針對這一現(xiàn)狀，應(yīng)多學(xué)科干預(yù)，構(gòu)建各專業(yè)醫(yī)療人員有機結(jié)合、分工協(xié)作的體系，讓不同的醫(yī)療保健專業(yè)人員，包括神經(jīng)病學(xué)家、神經(jīng)眼科醫(yī)生、驗光師、臨床醫(yī)生和作業(yè)治療師共同致力于腦損傷后的視力康復(fù)。

3.2 視覺康復(fù)的干預(yù)措施領(lǐng)域局限

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，作業(yè)治療師針對腦損傷后的視力障礙的治療方案可以歸類為補償訓(xùn)練、光學(xué)設(shè)備的使用和基于神經(jīng)可塑性的干預(yù)。其中關(guān)于視敏度障礙最常用的治療方案為掃視訓(xùn)練（91．7%）。對此Pambakian等人的研究已經(jīng)揭示了掃視技術(shù)對視覺功能恢復(fù)的有效性，參與者通過訓(xùn)練對環(huán)境的視覺掃描能力來提高ADL能力和反應(yīng)時間[6]。針對動眼神經(jīng)功能障礙的治療方案，進(jìn)行過視覺康復(fù)治療的受訪者采取了基于神經(jīng)可塑性的干預(yù)措施，這與Molitor等人的研究結(jié)果一致[4]，即基于神經(jīng)可塑性的治療方案被治療師廣泛采用。然而依據(jù)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是針對視敏度障礙、動眼功能障礙還是視野缺損，國內(nèi)的作業(yè)治療師對光學(xué)裝置例如放大鏡、棱鏡的使用并不普遍，相反，光學(xué)裝置在歐美國家的視力作業(yè)治療中占有重要地位，特別是對于視力下降和動眼神經(jīng)障礙[7]。例如，棱鏡眼鏡是能夠提高個人視野范圍的光學(xué)裝置，F(xiàn)resnel棱鏡可以有效治療成年患者的復(fù)視[8]。這些結(jié)果表明了光學(xué)器件使用的重要性，并揭示了我國與西方國家使用光學(xué)器件的巨大差距。

3.3 鼓勵參加相關(guān)繼續(xù)教育

教育水平對視覺康復(fù)的實施有重要的影響作用?；谝恍┱{(diào)查顯示，相比本科學(xué)位，擁有碩士學(xué)位的作業(yè)治療師會更主動地注意并解決腦損傷后的視力障礙，工作時間的長短也會影響作業(yè)治療師對腦損傷后視覺康復(fù)的注意，這可能是由于國內(nèi)作業(yè)治療師缺乏相關(guān)教育機會以及臨床經(jīng)驗。經(jīng)本次調(diào)查顯示，僅有少部分的受訪者（7．5%）接受過視力障礙康復(fù)干預(yù)的培訓(xùn)或教育，絕大部分表示從未接受過該領(lǐng)域的教育或培訓(xùn)。這些結(jié)果表明作業(yè)治療視覺康復(fù)教育的緊迫性。

在中國，缺少有關(guān)作業(yè)治療師如何處理腦損傷后的視力障礙的研究。腦損傷是中國殘疾和死亡的主要原因之一，CVA或TBI患者的康復(fù)主要集中在軀體和認(rèn)知功能恢復(fù)，作業(yè)治療通常在醫(yī)院進(jìn)行，旨在提高患者日常生活能力的獨立性?；加心X損傷的患者極大地受益于作業(yè)治療，但視力作為身體機能的重要組成部分，卻未得到解決。一旦忽視視力損害，整體康復(fù)過程就會受到負(fù)面影響，從而對個人的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[9-10]。一項研究表明，隨著年齡的增長，低視力也可伴有其他合并癥，患者的病情可能包括伴隨視力低下的關(guān)節(jié)炎、心血管疾病和聽力障礙，這3種慢性病和低視力將極大地降低患者表現(xiàn)能力。視野喪失的患者可能會忽略身體的一側(cè)或環(huán)境中的空間，這導(dǎo)致患者日常生活能力降低，并且增大了其危險性。以上都強調(diào)了解決視力缺陷的重要性，同時也證實了目前關(guān)于探索作業(yè)治療師對腦損傷患者視力障礙作用的研究需求。作業(yè)治療師很有必要了解和發(fā)展其在腦損傷后視力康復(fù)中的作用，這項研究結(jié)果可能會讓國內(nèi)的作業(yè)治療師和其他健康專業(yè)人士了解腦損傷后視力損害的一般情況，因此鼓勵他們開始解決這一領(lǐng)域的康復(fù)問題并接受視力相關(guān)評估和干預(yù)的教育。

在目前的研究中，每種視覺缺陷類別下僅提供了5種干預(yù)措施（除去“其他”），這可能會限制作業(yè)治療師對干預(yù)措施的選擇。每個醫(yī)院和地區(qū)的響應(yīng)者數(shù)量不同，這阻礙了各地區(qū)之間的比較。因此，未來有必要擴大隨機化研究樣本以及不同醫(yī)院和地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)化參與者數(shù)量。