張紅梅，孫 敬，張建福，張義宏（通訊作者）

(蘇州市相城人民醫(yī)院 江蘇 蘇州 215131）

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）是青少年常見(jiàn)的疾病，是指無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病而發(fā)生自發(fā)性氣胸。男性發(fā)病率18～28 /10萬(wàn)，而女性發(fā)病率要低的多，大約為1.2～6.0/10萬(wàn)[1]，原發(fā)自發(fā)性氣胸經(jīng)保守治療（包括：?jiǎn)渭兂闅饣蛘咝厍婚]式引流或者僅臥床吸氧休息）成功后，約17%～54% 會(huì)復(fù)發(fā)[2，3]，因此對(duì)于首次發(fā)作的原發(fā)自發(fā)性氣胸患者，如何有效鑒別出復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)高因素并進(jìn)行有效預(yù)防具有重要意義。雖然目前認(rèn)為胸膜下肺大皰或氣囊腫樣變的破裂是自發(fā)性氣胸發(fā)病的主要原因，但胸部 CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰樣病變作為預(yù)測(cè)原發(fā)自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)的意義，目前還存在爭(zhēng)論。本研究的目的是通過(guò)胸部CT檢查初發(fā)PSP保守治療成功的患者肺大皰的情況來(lái)預(yù)測(cè)氣胸復(fù)發(fā)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

分析2016年1月—2017年12月期間因初次原發(fā)性自發(fā)性氣胸在我院住院的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一次發(fā)生氣胸；(2)年齡＜45歲； (3)排除肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘等疾??；(4)保守治療；(5)入院時(shí)有胸部X線，治療成功后有胸部CT圖像(西門子256排螺旋CT，1mm薄層重建)。共有112例入選。其中因電話隨訪不通11人失訪；6人保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療；7人沒(méi)有胸部CT檢查排除出組。共有88例患者納入分析。

1.2 方法

記錄患者的年齡、吸煙情況、復(fù)發(fā)的時(shí)間、住院天數(shù)、以及治療的手段（閉式引流、還是單純吸氧臥床休息）等一般狀況，一位放射科主任醫(yī)師閱胸部X線平片以及胸部CT片，記錄氣胸位置、氣胸量多少（Kircher and Swartzel方法計(jì)算），有無(wú)肺大皰以及肺大皰的數(shù)量。電話隨訪有無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的時(shí)間、是否吸煙等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組的88例PSP患者中，男性占比94.3%，女性占5.7%，平均年齡為25.4±6.9歲。29%的患者吸煙，左側(cè)氣胸和右側(cè)的例數(shù)基本持平。77%的患者采用閉式引流治療。52.3%（46/88）的患者的胸部CT發(fā)現(xiàn)肺大皰，21例患者中發(fā)現(xiàn)單個(gè)肺大皰，25例發(fā)現(xiàn)多個(gè)肺大皰。平均的隨訪時(shí)間為20.6月（12～36月），共有36例在觀察期間復(fù)發(fā)，占總?cè)藬?shù)的40.9%；其中CT發(fā)現(xiàn)肺大皰的患者60.8%復(fù)發(fā)，CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺大皰的患者19.0%復(fù)發(fā)。CT發(fā)現(xiàn)單個(gè)肺大皰的復(fù)發(fā)幾率為57%，發(fā)現(xiàn)多個(gè)肺大皰的復(fù)發(fā)幾率64%。24例（60%）患者的復(fù)發(fā)發(fā)生在初發(fā)后一年之內(nèi)（見(jiàn)表1，表2，表3）。氣胸復(fù)發(fā)的邏輯回歸模型分析，我們選擇可能的相關(guān)因素如年齡、氣胸量、復(fù)發(fā)的時(shí)間、肺大皰數(shù)量（0個(gè)，1個(gè)和大于等于2個(gè)）、治療方式以及是否繼續(xù)吸煙，作Wald概率統(tǒng)計(jì)法（Forword Wald）分析，只有肺大皰數(shù)量進(jìn)入模型分析，ODD ratio分別達(dá)到5.042和5.333。顯示出強(qiáng)相關(guān)。

表1 88例患者的臨床特征

表2 88例患者CT發(fā)現(xiàn)肺大皰和復(fù)發(fā)的比例

表3患者的CT表現(xiàn)以及其他臨床特征與復(fù)發(fā)的關(guān)系

表4 復(fù)發(fā)的邏輯回歸模型

3 討論

初次發(fā)作的PSP保守治療（包括單純臥床休息吸氧、抽氣、以及胸腔置管閉式引流）的有效率可達(dá)到95%以上[4，5]。并且治療風(fēng)險(xiǎn)小，技術(shù)難度低，花費(fèi)少，多部指南上推薦作為PSP的首選治療方式。但保守治療成功后的高復(fù)發(fā)依然是臨床醫(yī)生面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。氣胸患者手術(shù)治療的復(fù)發(fā)概率顯著降低[6]，因此找到預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的因素，合理的選擇手術(shù)病人有一定的現(xiàn)實(shí)意義。目前認(rèn)為肺大皰的破裂是PSP發(fā)生的主要原因，但是肺大皰的存在是否是氣胸復(fù)發(fā)的原因目前尚沒(méi)有定論。肺大皰破裂的原因，可能與氣溫、氣壓的變化以及應(yīng)激性過(guò)度通氣有關(guān)[7，8]。與繼發(fā)性自發(fā)性氣胸不同，絕大多數(shù)PSP的發(fā)生的誘發(fā)因素并不是屏氣用力[9]。普通胸部X線對(duì)氣胸的發(fā)現(xiàn)有較高的敏感性，但在發(fā)現(xiàn)肺大皰樣病變方面CT更具有優(yōu)勢(shì)[10]。在CT上表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)的肺大皰或者小的囊腫樣氣腔樣表現(xiàn)，在上葉肺尖部最為多見(jiàn)。胸部CT特別是薄層CT 對(duì)發(fā)現(xiàn)小的肺大皰或者氣囊樣病變有幫助；圖像后處理系統(tǒng)，重建的冠狀面圖像對(duì)于肺尖部微小病變更為敏感。本組病人中，胸部CT上發(fā)現(xiàn)肺大皰者共46例（單個(gè)肺大皰21例，多個(gè)肺大皰24例），其中28例患者在觀察期內(nèi)復(fù)發(fā)；未發(fā)現(xiàn)肺大皰的42例患者僅有8例復(fù)發(fā)。兩者之間有顯著差異（P＜0.0001）。CT發(fā)現(xiàn)單個(gè)肺大皰的原發(fā)性自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率為57%，CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺大皰的患者，其復(fù)發(fā)率達(dá)到了64%。提示肺大皰的存在可以作為預(yù)測(cè)患者氣胸復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并且肺大皰越多可能越容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的邏輯回歸模型分析，也證實(shí)了肺大皰的多少與復(fù)發(fā)存在強(qiáng)相關(guān)。本組72%的病人的復(fù)發(fā)發(fā)生在一年之內(nèi)，與文獻(xiàn)相符[11]。氣胸的外科手術(shù)治療，通過(guò)切除肺大皰，去除了復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，可以明顯的降低氣胸的復(fù)發(fā)，因此，根據(jù)我們的數(shù)據(jù)和現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料，筆者認(rèn)為在第一次氣胸發(fā)作后，如果在CT上發(fā)現(xiàn)肺大皰，可以考慮手術(shù)治療，相反如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺大皰，則不應(yīng)建議進(jìn)行外科手術(shù)治療。另外有文獻(xiàn)認(rèn)為如果CT發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)有肺大皰存在也可以一并手術(shù)切除，可以降低未來(lái)對(duì)側(cè)氣胸復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者中有很高的吸煙率，吸煙會(huì)引起支氣管炎癥，導(dǎo)致肺泡的過(guò)度膨脹或塌陷，認(rèn)為可能是發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)因素之一[13]，但是吸煙是否與PSP的復(fù)發(fā)相關(guān)，目前觀察的幾個(gè)結(jié)果有矛盾[12，13]，在我們的研究中，吸煙和氣胸的復(fù)發(fā)沒(méi)有表現(xiàn)出相關(guān)性（P＞0.05）。關(guān)于吸煙在預(yù)測(cè)氣胸復(fù)發(fā)方面的角色需要進(jìn)一步的評(píng)估。最近有研究發(fā)現(xiàn)氣胸的復(fù)發(fā)與第一次發(fā)作氣胸時(shí)氣胸量有關(guān)[14]，但是我們的觀察沒(méi)有發(fā)現(xiàn)類似的相關(guān)性（P＞0.05）。另外有較多的文獻(xiàn)報(bào)道[4，15]，氣胸的復(fù)發(fā)概率與患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況相關(guān)，目前仍缺乏有效的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估系統(tǒng)。需要進(jìn)一步探索。