時路 張建

【摘?要】醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分之一，當(dāng)前各地區(qū)都在進行改革和完善，但醫(yī)保系統(tǒng)，尤其是住院管理系統(tǒng)中存在一些問題和漏洞。探索信息化下的醫(yī)院醫(yī)保管理需要建立科學(xué)完善合理的一套監(jiān)管體系。本文針對醫(yī)保管理住院系統(tǒng)中存在的問題，從醫(yī)保監(jiān)管的信息化建設(shè)方面進行積極有效的探討.

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保;住院;監(jiān)管;系統(tǒng)

目前，我國各醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險住院費用的結(jié)算，大都采用總額制約下的定額結(jié)算模式，即醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)院收治的住院患者人次，按照定點醫(yī)院不同等級和標(biāo)準(zhǔn)，以人均次定額方式對定點醫(yī)院住院費用進行結(jié)算。以某地級市為例，截止到2017年底，該市共有各級醫(yī)保定點醫(yī)院近240家，共有床位數(shù)1.2余萬張，全年收治醫(yī)療保險參保住院患者30余萬人次，2017年全年醫(yī)?；鸸蚕蚋鞫c醫(yī)院支出定額補貼11余億元。

在實際運行過程中，部分定點醫(yī)院為了獲取更多定額結(jié)算資金額度，不同程度地采取辦理虛假住院、掛床等手段，甚至在醫(yī)保參保人員的配合下，違規(guī)收治參保人員住院，虛增住院患者人數(shù)或次數(shù)，惡意套取定額結(jié)算資金的現(xiàn)象，造成了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的大量流失和惡劣的社會影響，是當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管工作中的重點、難點和熱點問題。

根據(jù)醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)多年經(jīng)驗來看，以套取醫(yī)保定額為目的的虛假住院或掛床等現(xiàn)象，主要存在于較低等級的中小型定點醫(yī)院中，而且醫(yī)院等級越低，此類現(xiàn)象和行為越嚴(yán)重，甚至有許多小型私立定點醫(yī)院以騙取醫(yī)保定額資金為主要收入來源，采取免除門檻費、免費體檢、包吃包住、車輛接送等手段，吸引并收治無住院需求的中老年參保人員住院，進行簡單的身體檢查，使用廉價藥品進行適當(dāng)身體調(diào)養(yǎng)，來制造病患住院假象，以達到虛增住院患者人數(shù)或次數(shù)，套取定額結(jié)算補貼資金的目的。因此，對定點醫(yī)院非法套取醫(yī)保定額資金行為的監(jiān)管，最關(guān)鍵要素是能夠?qū)ζ涫罩蔚尼t(yī)保住院患者在院情況進行精準(zhǔn)管控。為實現(xiàn)這一目的，最有效的手段是利用現(xiàn)有完善的醫(yī)療保險信息管理平臺和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用成熟的定位、識別和偵測技術(shù)設(shè)備，統(tǒng)一建立和制定合理的住院行為規(guī)范，使監(jiān)管機構(gòu)能夠依靠信息化平臺，按照預(yù)設(shè)監(jiān)管和安全策略，實現(xiàn)對住院醫(yī)?；颊叩淖詣?、實時、遠程監(jiān)控，掌握每一名醫(yī)保住院患者在院期間的活動區(qū)域、行為狀態(tài)甚至體征參數(shù)，能夠隨時對參保住院人員違規(guī)行為進行警告和提示，并上傳記錄到數(shù)據(jù)庫中，做為對定點醫(yī)院結(jié)算或處罰依據(jù)，從根本上杜絕虛假住院和掛床行為，以小的資金投入避免大的基金流失。

醫(yī)保住院監(jiān)管系統(tǒng)是在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，建立統(tǒng)一的監(jiān)管中心平臺，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)院安裝院端應(yīng)用平臺，醫(yī)保患者住院期間按要求佩戴可穿戴式個人終端設(shè)備，利用現(xiàn)行的醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系，構(gòu)建起三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管系統(tǒng)。醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)通過監(jiān)管中心平臺，統(tǒng)一制定醫(yī)?；颊咦≡浩陂g的行為規(guī)范和異常行為報警策略，劃分各定點醫(yī)院電子圍欄區(qū)域，加載至統(tǒng)一配發(fā)、由醫(yī)?；颊咦≡浩陂g不間斷佩戴，集成了身份識別、體征偵測、行為偵測和跟蹤定位等模塊的可穿戴式個人終端設(shè)備，由院端應(yīng)用平臺系統(tǒng)協(xié)助，通過對住院人員個人終端上傳和反饋數(shù)據(jù)的分析，對定點醫(yī)院和患者住院違規(guī)行為進行實時監(jiān)管。

《醫(yī)保住院監(jiān)管系統(tǒng)》由監(jiān)管中心平臺（下稱“中心端”）、院端應(yīng)用平臺（下稱“院端”）和住院人員可穿戴式個人終端（下稱“個人終端”）三個部分構(gòu)成：

1、中心端

中心端設(shè)置在醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)，是整個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和服務(wù)中心，其主要作用為：

①是對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各定點醫(yī)院住院情況進行統(tǒng)一管理和監(jiān)控，與各定點醫(yī)院的個人終端直接交互數(shù)據(jù);

②中心端按照管理規(guī)范和要求，制定統(tǒng)一的監(jiān)管機制和安全策略，發(fā)送或更新至每部個人終端;

③中心端結(jié)合定點醫(yī)院實際，分別劃定電子圍欄區(qū)域，對應(yīng)發(fā)布或更新至相應(yīng)定點醫(yī)院所應(yīng)用的個人終端;

④中心端根據(jù)個人終端上傳的數(shù)據(jù)，依據(jù)監(jiān)管機制和安全策略對住院患者行為進行實時監(jiān)控，對于異常行為或狀態(tài)信息，向院端發(fā)出提示或警示并要求院方及時處置，如有必要可直接到現(xiàn)場處理;

⑤通過后期對數(shù)據(jù)的綜合性統(tǒng)計分析，對院方管理缺失行為或不合理現(xiàn)象提出警告和處理意見，并作為后續(xù)結(jié)算和處罰依據(jù)。

2、院端

院端是安裝在定點醫(yī)院的二級應(yīng)用平臺，通過業(yè)務(wù)專網(wǎng)接入中心端，協(xié)助配合監(jiān)管機構(gòu)對本院醫(yī)保住院患者進行監(jiān)控和管理，其主要功能為：

①醫(yī)?；颊咿k理住院登記時，由定點醫(yī)院通過對院端操作，向患者配發(fā)個人終端設(shè)備，并上傳個人終端ID至中心端，與患者醫(yī)?？↖D及所安置床位信息建立對應(yīng)關(guān)系，要求并監(jiān)督患者住院期間不間斷佩帶和使用，且不得無故解除設(shè)備或脫離電子圍欄區(qū)域;

②對個人終端所發(fā)送的患者健康狀態(tài)信息及救治警報進行了解或處置;

③院端根據(jù)個人終端反饋的患者違規(guī)行為或異常狀態(tài)信息，協(xié)助和配合醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)進行規(guī)范或現(xiàn)場處理;

④院端應(yīng)用平臺也可通過個人終端向患者發(fā)送各類廣播、定點提示或其他服務(wù)類信息;

⑤負(fù)責(zé)對本院個人終端設(shè)備進行日常保養(yǎng)和簡單維護。

3、個人終端

個人終端設(shè)備為醫(yī)保住院違規(guī)行為監(jiān)管系統(tǒng)中的專用設(shè)備，本案為腕表式可穿戴設(shè)備，由醫(yī)?；颊咦≡浩陂g不間斷佩戴。個人終端具備無線網(wǎng)絡(luò)傳輸、身份驗證、定位、異常解除偵測、通話、顯示及告警提示等基本功能。其主要功能如下：

①身份識別功能。該設(shè)備可根據(jù)實際需求，采取指紋、面部、虹膜或靜脈等方式進行人體生物識別，在患者辦理住院采集其識別標(biāo)識，并在在院期間不定期主動或被動驗證識別，以確定住院人員身份的唯一性和合法性;

②體征監(jiān)控功能。通過脈搏或血氧等類型傳感器對佩戴者的心率、脈搏或血氧濃度進行監(jiān)測，確保個人終端佩戴在病患身上，防止非正常解除或不進行佩戴等違規(guī)行為;

③跟蹤定位功能。設(shè)備采取衛(wèi)星、GSM和Wi-Fi定位模塊配合使用，用來定位患者是否脫離電子圍欄限定區(qū)域，即判斷患者是否處于在院狀態(tài)，防止患者住院期間擅自離開醫(yī)院;

④行為偵測功能。個人終端設(shè)備使用加速度傳感器對佩戴者肢體狀態(tài)和移動情況進行監(jiān)控，對佩戴者是否處于正常合理的活動狀態(tài)進行分析，并以此為依據(jù)選擇適宜的時機提示患者進行被動式身份驗證;

⑤健康參數(shù)監(jiān)測功能。可根據(jù)應(yīng)用需求，拓展出相應(yīng)的諸如心率、血壓、體溫、血氧濃度、運動狀態(tài)、睡眠狀態(tài)等體征參數(shù)監(jiān)測功能，以便能夠?qū)Σ』忌眢w情況實時監(jiān)控及告警，對患者身體狀態(tài)和健康參數(shù)進行實時掌握，使患者能夠得到及時有效救治;

⑥信息發(fā)布功能。個人終端設(shè)備能夠顯示和播放文字、聲音、圖片或視頻等多種形式文件，可以作為中心端和院端發(fā)送通知、宣傳、教育、娛樂甚至購物、廣告類等信息的接收平臺，進一步拓寬系統(tǒng)應(yīng)用范圍和實用性。

總體看，《醫(yī)保住院監(jiān)管系統(tǒng)》具備以下優(yōu)點和效果：

1、解決了對定點醫(yī)院辦理虛假住院套取醫(yī)保定額行為的監(jiān)管困難、無處罰依據(jù)問題，實現(xiàn)了以小資金投入避免大基金流失的目的。

2、充分利用現(xiàn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)軟、硬件及網(wǎng)絡(luò)體系，實現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與監(jiān)管平臺和數(shù)據(jù)的交互、聯(lián)動，使監(jiān)管和處罰更有針對性。

3、個人終端使用方便，基本不影響佩戴者正常生活和活動，可以實現(xiàn)全天候不間斷自動監(jiān)控。

4、為住院病患提供了可以實時監(jiān)控多項體征指標(biāo)的新手段，對病患治療和應(yīng)急救治起到了積極作用。

5、個人終端設(shè)備功能具有較大的拓寬空間，可根據(jù)實際應(yīng)用需求，增添或定制多種功能模塊，提高實用性和廣泛性。

6、技術(shù)成熟，設(shè)備適應(yīng)性強，通用性好，充分利用現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)資源，有效降低投入和應(yīng)用成本。

（作者單位：撫順市大數(shù)據(jù)應(yīng)用中心）