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        醫(yī)保住院監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用分析

        2020-03-17 10:39:58時路張建
        關(guān)鍵詞:醫(yī)保住院監(jiān)管

        時路 張建

        【摘?要】醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分之一,當前各地區(qū)都在進行改革和完善,但醫(yī)保系統(tǒng),尤其是住院管理系統(tǒng)中存在一些問題和漏洞。探索信息化下的醫(yī)院醫(yī)保管理需要建立科學(xué)完善合理的一套監(jiān)管體系。本文針對醫(yī)保管理住院系統(tǒng)中存在的問題,從醫(yī)保監(jiān)管的信息化建設(shè)方面進行積極有效的探討.

        【關(guān)鍵詞】醫(yī)保;住院;監(jiān)管;系統(tǒng)

        目前,我國各醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險住院費用的結(jié)算,大都采用總額制約下的定額結(jié)算模式,即醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)院收治的住院患者人次,按照定點醫(yī)院不同等級和標準,以人均次定額方式對定點醫(yī)院住院費用進行結(jié)算。以某地級市為例,截止到2017年底,該市共有各級醫(yī)保定點醫(yī)院近240家,共有床位數(shù)1.2余萬張,全年收治醫(yī)療保險參保住院患者30余萬人次,2017年全年醫(yī)?;鸸蚕蚋鞫c醫(yī)院支出定額補貼11余億元。

        在實際運行過程中,部分定點醫(yī)院為了獲取更多定額結(jié)算資金額度,不同程度地采取辦理虛假住院、掛床等手段,甚至在醫(yī)保參保人員的配合下,違規(guī)收治參保人員住院,虛增住院患者人數(shù)或次數(shù),惡意套取定額結(jié)算資金的現(xiàn)象,造成了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的大量流失和惡劣的社會影響,是當前醫(yī)保監(jiān)管工作中的重點、難點和熱點問題。

        根據(jù)醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)多年經(jīng)驗來看,以套取醫(yī)保定額為目的的虛假住院或掛床等現(xiàn)象,主要存在于較低等級的中小型定點醫(yī)院中,而且醫(yī)院等級越低,此類現(xiàn)象和行為越嚴重,甚至有許多小型私立定點醫(yī)院以騙取醫(yī)保定額資金為主要收入來源,采取免除門檻費、免費體檢、包吃包住、車輛接送等手段,吸引并收治無住院需求的中老年參保人員住院,進行簡單的身體檢查,使用廉價藥品進行適當身體調(diào)養(yǎng),來制造病患住院假象,以達到虛增住院患者人數(shù)或次數(shù),套取定額結(jié)算補貼資金的目的。因此,對定點醫(yī)院非法套取醫(yī)保定額資金行為的監(jiān)管,最關(guān)鍵要素是能夠?qū)ζ涫罩蔚尼t(yī)保住院患者在院情況進行精準管控。為實現(xiàn)這一目的,最有效的手段是利用現(xiàn)有完善的醫(yī)療保險信息管理平臺和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),采用成熟的定位、識別和偵測技術(shù)設(shè)備,統(tǒng)一建立和制定合理的住院行為規(guī)范,使監(jiān)管機構(gòu)能夠依靠信息化平臺,按照預(yù)設(shè)監(jiān)管和安全策略,實現(xiàn)對住院醫(yī)?;颊叩淖詣?、實時、遠程監(jiān)控,掌握每一名醫(yī)保住院患者在院期間的活動區(qū)域、行為狀態(tài)甚至體征參數(shù),能夠隨時對參保住院人員違規(guī)行為進行警告和提示,并上傳記錄到數(shù)據(jù)庫中,做為對定點醫(yī)院結(jié)算或處罰依據(jù),從根本上杜絕虛假住院和掛床行為,以小的資金投入避免大的基金流失。

        醫(yī)保住院監(jiān)管系統(tǒng)是在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi),建立統(tǒng)一的監(jiān)管中心平臺,統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)院安裝院端應(yīng)用平臺,醫(yī)?;颊咦≡浩陂g按要求佩戴可穿戴式個人終端設(shè)備,利用現(xiàn)行的醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系,構(gòu)建起三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管系統(tǒng)。醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)通過監(jiān)管中心平臺,統(tǒng)一制定醫(yī)?;颊咦≡浩陂g的行為規(guī)范和異常行為報警策略,劃分各定點醫(yī)院電子圍欄區(qū)域,加載至統(tǒng)一配發(fā)、由醫(yī)?;颊咦≡浩陂g不間斷佩戴,集成了身份識別、體征偵測、行為偵測和跟蹤定位等模塊的可穿戴式個人終端設(shè)備,由院端應(yīng)用平臺系統(tǒng)協(xié)助,通過對住院人員個人終端上傳和反饋數(shù)據(jù)的分析,對定點醫(yī)院和患者住院違規(guī)行為進行實時監(jiān)管。

        《醫(yī)保住院監(jiān)管系統(tǒng)》由監(jiān)管中心平臺(下稱“中心端”)、院端應(yīng)用平臺(下稱“院端”)和住院人員可穿戴式個人終端(下稱“個人終端”)三個部分構(gòu)成:

        1、中心端

        中心端設(shè)置在醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu),是整個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和服務(wù)中心,其主要作用為:

        ①是對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各定點醫(yī)院住院情況進行統(tǒng)一管理和監(jiān)控,與各定點醫(yī)院的個人終端直接交互數(shù)據(jù);

        ②中心端按照管理規(guī)范和要求,制定統(tǒng)一的監(jiān)管機制和安全策略,發(fā)送或更新至每部個人終端;

        ③中心端結(jié)合定點醫(yī)院實際,分別劃定電子圍欄區(qū)域,對應(yīng)發(fā)布或更新至相應(yīng)定點醫(yī)院所應(yīng)用的個人終端;

        ④中心端根據(jù)個人終端上傳的數(shù)據(jù),依據(jù)監(jiān)管機制和安全策略對住院患者行為進行實時監(jiān)控,對于異常行為或狀態(tài)信息,向院端發(fā)出提示或警示并要求院方及時處置,如有必要可直接到現(xiàn)場處理;

        ⑤通過后期對數(shù)據(jù)的綜合性統(tǒng)計分析,對院方管理缺失行為或不合理現(xiàn)象提出警告和處理意見,并作為后續(xù)結(jié)算和處罰依據(jù)。

        2、院端

        院端是安裝在定點醫(yī)院的二級應(yīng)用平臺,通過業(yè)務(wù)專網(wǎng)接入中心端,協(xié)助配合監(jiān)管機構(gòu)對本院醫(yī)保住院患者進行監(jiān)控和管理,其主要功能為:

        ①醫(yī)?;颊咿k理住院登記時,由定點醫(yī)院通過對院端操作,向患者配發(fā)個人終端設(shè)備,并上傳個人終端ID至中心端,與患者醫(yī)保卡ID及所安置床位信息建立對應(yīng)關(guān)系,要求并監(jiān)督患者住院期間不間斷佩帶和使用,且不得無故解除設(shè)備或脫離電子圍欄區(qū)域;

        ②對個人終端所發(fā)送的患者健康狀態(tài)信息及救治警報進行了解或處置;

        ③院端根據(jù)個人終端反饋的患者違規(guī)行為或異常狀態(tài)信息,協(xié)助和配合醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)進行規(guī)范或現(xiàn)場處理;

        ④院端應(yīng)用平臺也可通過個人終端向患者發(fā)送各類廣播、定點提示或其他服務(wù)類信息;

        ⑤負責(zé)對本院個人終端設(shè)備進行日常保養(yǎng)和簡單維護。

        3、個人終端

        個人終端設(shè)備為醫(yī)保住院違規(guī)行為監(jiān)管系統(tǒng)中的專用設(shè)備,本案為腕表式可穿戴設(shè)備,由醫(yī)?;颊咦≡浩陂g不間斷佩戴。個人終端具備無線網(wǎng)絡(luò)傳輸、身份驗證、定位、異常解除偵測、通話、顯示及告警提示等基本功能。其主要功能如下:

        ①身份識別功能。該設(shè)備可根據(jù)實際需求,采取指紋、面部、虹膜或靜脈等方式進行人體生物識別,在患者辦理住院采集其識別標識,并在在院期間不定期主動或被動驗證識別,以確定住院人員身份的唯一性和合法性;

        ②體征監(jiān)控功能。通過脈搏或血氧等類型傳感器對佩戴者的心率、脈搏或血氧濃度進行監(jiān)測,確保個人終端佩戴在病患身上,防止非正常解除或不進行佩戴等違規(guī)行為;

        ③跟蹤定位功能。設(shè)備采取衛(wèi)星、GSM和Wi-Fi定位模塊配合使用,用來定位患者是否脫離電子圍欄限定區(qū)域,即判斷患者是否處于在院狀態(tài),防止患者住院期間擅自離開醫(yī)院;

        ④行為偵測功能。個人終端設(shè)備使用加速度傳感器對佩戴者肢體狀態(tài)和移動情況進行監(jiān)控,對佩戴者是否處于正常合理的活動狀態(tài)進行分析,并以此為依據(jù)選擇適宜的時機提示患者進行被動式身份驗證;

        ⑤健康參數(shù)監(jiān)測功能??筛鶕?jù)應(yīng)用需求,拓展出相應(yīng)的諸如心率、血壓、體溫、血氧濃度、運動狀態(tài)、睡眠狀態(tài)等體征參數(shù)監(jiān)測功能,以便能夠?qū)Σ』忌眢w情況實時監(jiān)控及告警,對患者身體狀態(tài)和健康參數(shù)進行實時掌握,使患者能夠得到及時有效救治;

        ⑥信息發(fā)布功能。個人終端設(shè)備能夠顯示和播放文字、聲音、圖片或視頻等多種形式文件,可以作為中心端和院端發(fā)送通知、宣傳、教育、娛樂甚至購物、廣告類等信息的接收平臺,進一步拓寬系統(tǒng)應(yīng)用范圍和實用性。

        總體看,《醫(yī)保住院監(jiān)管系統(tǒng)》具備以下優(yōu)點和效果:

        1、解決了對定點醫(yī)院辦理虛假住院套取醫(yī)保定額行為的監(jiān)管困難、無處罰依據(jù)問題,實現(xiàn)了以小資金投入避免大基金流失的目的。

        2、充分利用現(xiàn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)軟、硬件及網(wǎng)絡(luò)體系,實現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與監(jiān)管平臺和數(shù)據(jù)的交互、聯(lián)動,使監(jiān)管和處罰更有針對性。

        3、個人終端使用方便,基本不影響佩戴者正常生活和活動,可以實現(xiàn)全天候不間斷自動監(jiān)控。

        4、為住院病患提供了可以實時監(jiān)控多項體征指標的新手段,對病患治療和應(yīng)急救治起到了積極作用。

        5、個人終端設(shè)備功能具有較大的拓寬空間,可根據(jù)實際應(yīng)用需求,增添或定制多種功能模塊,提高實用性和廣泛性。

        6、技術(shù)成熟,設(shè)備適應(yīng)性強,通用性好,充分利用現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)資源,有效降低投入和應(yīng)用成本。

        (作者單位:撫順市大數(shù)據(jù)應(yīng)用中心)

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