農(nóng)慧亮 藍(lán)曉步 鐘慧 陳彪 莫凱 梁杏梅

【摘要】 目的 了解某院住院患者使用糖皮質(zhì)激素類藥物的現(xiàn)狀及存在問題，并對點評結(jié)果進(jìn)行分析評價，進(jìn)一步提高糖皮質(zhì)激素類藥物用藥的合理性。

方法 利用博繁數(shù)字化系統(tǒng)，隨機(jī)抽取某院2018年7～12月600份使用糖皮質(zhì)激素類藥物的歸檔病例，采用回顧性分析方法，對用藥品種、臨床使用情況、用藥合理性及用藥描述等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

結(jié)果 地塞米松磷酸鈉注射液為某院糖皮質(zhì)激素類藥物使用率最高的品種，占46.67%;兒科為臨床各科室中使用糖皮質(zhì)激素類藥物所占構(gòu)成比最高的科室，為19.83%;臨床各系統(tǒng)疾病中使用糖皮質(zhì)激素類藥物所占構(gòu)成比最高的為呼吸系統(tǒng)疾病，占35.67%;在不合理使用糖皮質(zhì)激素病例中，給藥途徑不適宜占主導(dǎo)，為31.67%。

結(jié)論 根據(jù)600份病例的分析點評結(jié)果可初步判斷：糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用基本合理，但仍存在不合理用藥現(xiàn)象。應(yīng)依據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進(jìn)一步規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用并加強(qiáng)管理，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床合理應(yīng)用，確保臨床用藥安全、有效。

【關(guān)鍵詞】 糖皮質(zhì)激素;專項點評;分析

中圖分類號：R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.0010

【Abstract】 Objective To understand the current state and problems of glucocorticoids uses in inpatients，and to assess the results of the comments for improving the rationality of using glucocorticoids.

Methods 600 archived cases using glucocorticoid drugs in our hospital were randomly selected in Bofan digital system from July to December 2018.Drug categories，clinical drug-usage，rationality and description of drug use were retrospectively assessed.

Results Dexamethasone sodium phosphate injection was the highest utilized glucocorticoids in this hospital，accounting for 46.67%.As for the glucocorticoids uses among different clinics，pediatrics had the highest proportion，accounting for 19.83%; as high as 35.67% of the drug was used in respiratory system in clinics.31.67% of inappropriate administration was found in improper usage of glucocorticoids.

Conclusion Retrospective analysis of 600 archived cases show appropriate clinical application of glucocorticoids in our hospital，yet inappropriate administration still exists.The further normalized application of glucocorticoids needs to be strengthened for the improvement of rational use，safety and effectiveness of clinical medication in accordance with the guiding principles of clinical application of glucocorticoids.

【Key words】 glucocorticoid;special comment;analysis

糖皮質(zhì)激素是一類由腎上腺皮質(zhì)最中層束狀帶分泌的甾體類生理活性物質(zhì)。生理劑量的糖皮質(zhì)激素調(diào)控糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，同時也調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)代謝，能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡。藥理劑量的糖皮質(zhì)激素，其藥理作用主要體現(xiàn)在抗炎、免疫抑制、抗毒以及抗休克[1]。目前，糖皮質(zhì)激素已成為臨床上廣泛應(yīng)用的一類藥物，但其不合理使用的現(xiàn)象也同時存在。若糖皮質(zhì)激素使用恰當(dāng)，則患者受益匪淺，若濫用將給臨床治療增加難度[2]，因此重視糖皮質(zhì)激素的合理使用是提高治療效果、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。2011年，我國衛(wèi)生部（現(xiàn)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會）發(fā)布了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并在《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》中建議對激素等藥物的使用進(jìn)行處方點評且將這項點評工作納入了三級醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)中。因此，為了解糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況，現(xiàn)將某院2018年7～12月隨機(jī)抽查的600份應(yīng)用藥物的歸檔病例進(jìn)行點評、匯總、分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院博繁數(shù)字化系統(tǒng)（住院醫(yī)生工作站）功能，調(diào)取南寧市第一人民醫(yī)院2018年7～12月份口服或靜脈給藥的糖皮質(zhì)激素類藥物的歸檔病例4214份，每月隨機(jī)抽取100份，共600份，進(jìn)行點評分析。

1.2 方法

查閱隨機(jī)抽取的使用口服、靜脈給藥及吸入用的糖皮質(zhì)激素類藥物的600份歸檔病例的醫(yī)囑、病程，填寫點評工作表內(nèi)容，對藥品在各科的分布、使用情況、疾病種類、用藥合理性等進(jìn)行統(tǒng)計、分析、點評。工作表內(nèi)容包括：病歷號、年齡、臨床診斷、一次劑量、用藥途徑、頻次、天數(shù)、科室等。點評標(biāo)準(zhǔn)包括：適應(yīng)證不適宜，遴選藥品不適宜，藥品劑型或給藥途徑不適宜，用法用量不適宜，聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌，重復(fù)給藥，其他用藥不適宜情況等[3]。點評依據(jù)：《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23 號）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）及糖皮質(zhì)激素相關(guān)藥品說明書。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

隨機(jī)抽取使用口服、靜脈給藥及吸入用的糖皮質(zhì)激素類藥物的600份歸檔病例中，男315例，女285例，男女比例相近;年齡最大者93歲，最小者0小時20分鐘，平均年齡22.4歲;用藥時長最長為26天，最短為1天，平均用藥時間為3.6天。

2.2 糖皮質(zhì)激素類藥物品種使用情況

本次點評抽樣的口服、靜脈給藥及吸入用的糖皮質(zhì)激素類藥品一共有6個品種，11個品規(guī)，其中注射劑6種，吸入劑2種，口服制劑3種，使用率最高為地塞米松磷酸鈉注射液，占46.67%;其次是吸入用布地奈德混懸液，占18.50%，其他品種糖皮質(zhì)激素藥物的使用情況見表1。根據(jù)點評情況，地塞米松磷酸鈉和布地奈德主要用于呼吸系統(tǒng)疾病治療;甲潑尼龍和潑尼松龍主要用于嚴(yán)重感染、嚴(yán)重反應(yīng)、脊髓損傷、免疫系統(tǒng)疾病及腎臟系統(tǒng)疾病治療;曲安奈德常與利多卡因合并用于封閉治療。

2.3 糖皮質(zhì)激素類藥物在各臨床科室的分布

隨機(jī)抽查的600份糖皮質(zhì)激素藥物的歸檔病例中，兒科使用糖皮質(zhì)激素類藥物的例數(shù)最多，占19.83%;其次為骨科和呼吸內(nèi)科，所占構(gòu)成比分別為11.50%和9.83%。其余各臨床科室使用糖皮質(zhì)激素類藥物的分布情況見表2。根據(jù)我院科室疾病譜特點，兒科、呼吸內(nèi)科及老年性疾病科主要收治呼吸系統(tǒng)疾病患者，兒科多數(shù)患兒被診斷為喘息性支氣管肺炎并伴隨發(fā)熱，常使用糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行平喘、抗炎及退熱治療;呼吸內(nèi)科多數(shù)患者被診斷為慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘及重癥肺炎，常使用糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行解痙平喘及控制炎癥。骨科及外科科室主要收治外科?？萍膊。Ｐ柽M(jìn)行外科手術(shù)治療，常于圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素類藥物降低氣道反應(yīng)。其他內(nèi)科科室如腎內(nèi)科及風(fēng)濕免疫科，常使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療腎臟系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病;而心血管內(nèi)科、中西醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科等內(nèi)科科室使用糖皮質(zhì)激素治療的患者多為合并呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦?、慢性阻塞性肺疾病等）。

2.4 糖皮質(zhì)激素類藥物在各系統(tǒng)疾病的分布

此次隨機(jī)抽查的歸檔病例分析結(jié)果顯示，臨床各系統(tǒng)疾病中使用糖皮質(zhì)激素類藥物所占構(gòu)成比最高的為呼吸系統(tǒng)疾病，占35.67%，其原因主要為我院大多數(shù)科室收治的患者合并有呼吸系統(tǒng)疾病，有使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療指征。其次是預(yù)防治療某些炎癥反應(yīng)后遺癥，占24.33%，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等;根據(jù)點評情況分析，我院外科科室應(yīng)用糖皮質(zhì)激素主要用于預(yù)防手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生。嚴(yán)重感染或嚴(yán)重反應(yīng)占12.00%。見表3。

2.5 不合理用藥類型分布

本次抽查點評的600份歸檔病例中，不合理用藥病例116份，不合理用藥率高達(dá)19.33%，不合理用藥主要包括用法不適宜、聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌、適應(yīng)證不適宜等。見表4。

3 討論

糖皮質(zhì)激素的藥理作用多樣，常被廣泛應(yīng)用于臨床[4]，在本次點評的過程中發(fā)現(xiàn)，臨床科室均能合理應(yīng)用布地奈德、甲潑尼龍、潑尼松龍和曲安奈德進(jìn)行臨床治療，不合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物的品種主要為地塞米松，不合理應(yīng)用主要有以下幾個方面。

3.1 用法不適宜

用法不適宜主要存在于地塞米松磷酸鈉注射液的霧化吸入給藥，此現(xiàn)象多見于外科圍手術(shù)期的使用。圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素有益于減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥（插管全麻患者多出現(xiàn)喉嚨瘙癢、有痰，腹痛傷口疼痛不敢咳的臨床癥狀）及咽喉黏膜保護(hù)作用[5]。但是地塞米松磷酸鈉注射液說明書上并未收載有霧化吸入給藥的方式。經(jīng)霧化吸入的地塞米松由于產(chǎn)生的霧化顆粒較大而沉積于大氣道，難以有效吸收，并不能達(dá)到預(yù)期治療目的[6]。同時，《成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識》認(rèn)為，地塞米松的結(jié)構(gòu)中無親脂性基團(tuán)，由霧化吸入的地塞米松很難透過細(xì)胞膜與氣道黏膜組織的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而在氣道的停滯時間短，沉積在肺內(nèi)的有效組織少，難以發(fā)揮局部抗炎作用[7]。因此，地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入給藥的方式值得商榷。

3.2 聯(lián)合用藥不適宜

使用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)注意與其他藥物的相互作用，尤其是同瓶滴注。本次點評發(fā)現(xiàn)存在地塞米松注射液與20%甘露醇同瓶滴注用于治療腦水腫的情況。地塞米松注射液為有機(jī)酸鈉鹽，20%甘露醇屬于過飽和溶液，地塞米松注射液與20%甘露醇混合，容易析出結(jié)晶[8]。

3.3 配伍禁忌

配伍禁忌主要存在于耳鼻喉科使用地塞米松磷酸鈉注射液與硫酸慶大霉素注射液混合霧化用于噴鼻、噴喉。在注射劑配伍應(yīng)用檢索表中顯示地塞米松磷酸鈉注射液與硫酸慶大霉素注射液兩藥配伍后毒性、不良反應(yīng)會增加，為不宜配伍[9]。

3.4 超說明書用藥

超說明書用藥主要存在于：（1）產(chǎn)科產(chǎn)婦在早產(chǎn)病例中將地塞米松磷酸鈉注射液用于促胎肺成熟，《臨床診療指南婦產(chǎn)科分冊》明確指出在早產(chǎn)病例中糖皮質(zhì)激素類藥物可用于治療促胎肺成熟[10]。同時，有研究報道[11～15]，對于早產(chǎn)而言，產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)胎兒肺發(fā)育，提高生后的適應(yīng)能力。（2）輸血前運(yùn)用靜脈地塞米松預(yù)防輸血反應(yīng)。輸血前注射地塞米松對預(yù)防和減少輸血性不良反應(yīng)有一定的預(yù)防價值[16～17]，不過也有報道認(rèn)為[18～19]，輸血前預(yù)防性給予靜脈地塞米松不能減少或避免輸血過敏反應(yīng)的發(fā)生。（3）腫瘤科采用地塞米松預(yù)防抗腫瘤藥致惡心、嘔吐的不良反應(yīng)[20]。雖然以上超說明書用藥均有相關(guān)治療指南或文獻(xiàn)支持，但對于無循證醫(yī)學(xué)支持及未向醫(yī)院有關(guān)主管部門備案的超說明書用藥依然被定性為不合理用藥。

3.5 適應(yīng)證不適宜

適應(yīng)證不適宜主要存在于兒科使用地塞米松給發(fā)燒患兒單純退熱，許多患兒家屬會在患兒體溫升高時將退熱作為有效治療的憑證，因而為控制患兒體溫而將激素作為退熱藥使用。通常發(fā)熱是由細(xì)菌或病毒感染造成的，糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對致熱原的反應(yīng)，同時能抑制致熱原的生成和釋放發(fā)揮退熱作用，但并不能殺菌、抗病毒，若單純用于退熱反而會掩蓋病情，使感染加重[21～22]。在非緊急情況下，未嘗試使用解熱藥物而直接使用激素退熱治療的，通常會被列為無適應(yīng)證使用糖皮質(zhì)激素。同時，《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》也指出，不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，因此應(yīng)注意用藥指征，避免單純以退熱為目的使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

3.6 遴選藥品不適宜

遴選藥品不適宜主要存在于地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入用于減輕患者手術(shù)麻醉后的氣道反應(yīng)。臨床研究報道[23～25]，圍手術(shù)期霧化吸入糖皮質(zhì)激素可提高術(shù)前肺功能，降低氣道反應(yīng)，對于應(yīng)激調(diào)控具有重要臨床意義，但推薦的糖皮質(zhì)激素品種為布地奈德混懸液而非地塞米松。布地奈德混懸液是國內(nèi)較常用的吸入性糖皮質(zhì)激素，吸入性糖皮質(zhì)激素是目前治療慢性氣道炎癥最有效的藥物，對受體親和力高，局部抗炎作用強(qiáng)，能有效降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥及改善肺功能[26]。

綜上所述，藥物專項點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療科學(xué)水平的重要手段。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家及省級衛(wèi)生主管部門的工作要求，結(jié)合醫(yī)院實際，逐步對特定藥物使用情況進(jìn)行專項點評，并制定相應(yīng)的點評標(biāo)準(zhǔn)。本次通過對600例住院患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物的專項點評發(fā)現(xiàn)，少數(shù)科室存在不合理使用糖皮質(zhì)激素類藥物的現(xiàn)象。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素類藥物的適應(yīng)證、用法用量，掌握糖皮質(zhì)激素類藥物和其他藥物聯(lián)合的配伍禁忌，充分發(fā)揮糖皮質(zhì)激素類藥物的治療作用。因臨床治療需要，有相關(guān)文獻(xiàn)資料支持超說明書應(yīng)用糖皮質(zhì)類藥物的，臨床科室應(yīng)向醫(yī)院上級主管部門備案，并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批，嚴(yán)格按照醫(yī)院《超說明書用藥管理規(guī)定》執(zhí)行。同時，相關(guān)主管部門需加強(qiáng)對糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的宣傳培訓(xùn)，落實激素類藥物的專項點評，對不合理用藥提出糾正與改進(jìn)意見，必要時與質(zhì)控掛鉤，以提高臨床合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物水平。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-12-18 修回日期：2020-02-09）

（編輯：梁明佩）