劉 月

（商洛學(xué)院，陜西 商洛 726000）

一、一般資料、主訴和個人陳述

1．一般資料

張某，男，生于1994年8月，漢族，某大學(xué)大三學(xué)生。該生有重復(fù)閱讀、反復(fù)擺放物品、反復(fù)洗手、強(qiáng)迫懷疑等癥狀。體型微胖，語言表達(dá)能力較好，與宿舍舍友幾乎不交流，未參加任何社團(tuán)，很少參加班級集體活動。家庭情況特殊，屬于單親家庭，在其15歲時，父親因為一場車禍去世，母親將所有希望寄托在該生身上，對其學(xué)習(xí)成績要求較高。因害怕與舍友交流，每天除了按時上課，都在圖書館固定的地方學(xué)習(xí)，很晚才回宿舍，近期生活方式無重大改變。

2.主訴和個人陳述

（1）主訴：自父親去世之后，學(xué)習(xí)壓力較大，從最初的重復(fù)閱讀、到反復(fù)整理物品、再到反復(fù)鎖門、反復(fù)洗手，隨著重復(fù)的次數(shù)逐漸增多，強(qiáng)迫癥癥狀逐漸加重，進(jìn)而心理壓力逐漸增大，覺得自己和別人不一樣，在別人眼中也是另類，因此害怕與他人交流。

（2）個人陳述：除了上課，我只想待在圖書館固定的角落，我總覺得別人在用異樣的眼光看我。我母親將希望全部寄托在我的身上，我如果考不上研究生，我感覺我沒有后路，我現(xiàn)在幾乎所有精力都在備考考研上，但是復(fù)習(xí)看書的時候，每一句話我都忍不住要閱讀至少六遍以上，高中時候我的這種重復(fù)閱讀癥開始出現(xiàn)，隨著學(xué)習(xí)壓力增大，癥狀逐漸加重。

二、既往史、個人成長史、咨詢師和他人觀察以及病因分析

1.既往史

經(jīng)核查，求助者并無重大的軀體疾病，也無精神病史，因強(qiáng)迫癥已經(jīng)影響到自己的生活和學(xué)習(xí)，為此主動來尋求幫助，以前從未有過咨詢經(jīng)驗。

2.個人成長史

求助者來自一個普通的農(nóng)村家庭，靠母親外地打工維生，是獨(dú)生子。由于在其15歲時，父親因意外事故去世，母親將所有期望寄托于張某，自此求助者心理一直承受著巨大的壓力，就開始出現(xiàn)了如“我必須把這段話讀六遍我才能記住”、“我如果學(xué)習(xí)失敗了，我也沒有后路”等強(qiáng)迫觀念，進(jìn)而也就在生活中出現(xiàn)了反復(fù)擺放物品、反復(fù)洗手等強(qiáng)迫行為。咨詢者在高二以前的強(qiáng)迫行為與觀念較輕，但是到高三，直至進(jìn)入大學(xué)階段，癥狀出現(xiàn)頻率明顯增加，已經(jīng)對生活與學(xué)習(xí)產(chǎn)生了一定程度的影響，情緒低沉，害怕與他人交流。

3.咨詢師和他人觀察

求助者面容憔悴，精神狀態(tài)不佳，還篤定地認(rèn)為自己已經(jīng)得了較為嚴(yán)重的心理疾病，語言表達(dá)較為流暢。

4.病因分析

（1）外在原因

求助者特殊的家庭環(huán)境及其母親對孩子過于殷切的期盼，使其背負(fù)著比同齡人更大的壓力，由此誘發(fā)求助者出現(xiàn)了強(qiáng)迫觀念與行為，并且逐漸加重。

（2）內(nèi)在原因

內(nèi)在原因包括行為、認(rèn)識和人格三個層面：一是求助者長期的心理壓力，自己沒有找到合適的方法進(jìn)行緩解，并且求助者自己也沒有付出較大努力去有意控制，長期積累導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)頻率逐漸加大。二是求助者存在著諸多不合理的觀念。三是人格特質(zhì)問題，比如追求完美，對自己要求苛刻等。

三、評估與鑒別診斷

（1）評估診斷

根據(jù)精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)《CCMD-3》中強(qiáng)迫癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)迫癥是指一種以強(qiáng)迫癥為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識地自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦，病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己的意愿，卻無法控制，病人意識到強(qiáng)迫癥者的異常性，但無法擺脫，覺得別人都用異樣陽光看自己，害怕與人交流。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，我初步評估咨詢者的心理問題是“強(qiáng)迫癥”。

（2）鑒別診斷：

與恐怖癥相鑒別：恐怖癥是對外界特定對象發(fā)生恐懼，并主動回避。該求助者雖然出現(xiàn)了害怕與他人交流，但不是最主要的癥狀，因此可以排除恐怖癥。

與焦慮癥相鑒別：焦慮患者基本的內(nèi)心體驗是害怕，如提心吊膽，忐忑不安，甚至極端驚恐或恐怖。該咨詢者尚未達(dá)到該程度，可排除焦慮癥。

四、咨詢目標(biāo)與咨詢方案

1.咨詢目標(biāo)：

近期目標(biāo)：幫助求助者逐漸緩解強(qiáng)迫觀念與行為。

長遠(yuǎn)目標(biāo)：求助者能夠接納自我，形成合理的認(rèn)知，身心健康發(fā)展，不斷走向自我實現(xiàn)。

2.咨詢方法：理性情緒療法（簡稱RET）、暴露療法與反應(yīng)預(yù)防

3.咨詢師和求助者的責(zé)任與義務(wù)

咨詢師：遵守職業(yè)道德，幫助求助者解決心理問題，嚴(yán)格遵守保密原則；尊重求助者，與求助者共同商定好咨詢的各方面內(nèi)容，如有特殊情況提前告知。

求助者：向咨詢師提供真實材料，積極地配合咨詢師，完成雙方商定的家庭作業(yè)。

4.咨詢時間與地點(diǎn)

結(jié)合求助者的課程安排情況與自己的工作時間，與其進(jìn)行商議，最終約定的咨詢時間為每周周一的16：00-17：00。咨詢地點(diǎn)在心理咨詢室。

五、咨詢過程以及咨詢效果評估

1.咨詢過程

咨詢分四個步驟完成：

第一步建立良好咨詢關(guān)系，共同制定咨詢方案（前兩次）

（1）方法：采用共情、鼓勵、自我暴露等技巧來建立與求助者良好的咨詢關(guān)系。

（2）具體內(nèi)容：總結(jié)求助者強(qiáng)迫癥狀發(fā)生的特定時間、頻率與場合等，從中發(fā)現(xiàn)問題癥結(jié)，以便制定好咨詢方案。

（3）咨詢片段：

咨詢師：你的強(qiáng)迫行為你自感多余，但卻無法擺脫，你為此苦惱不已，我非常能理解你目前的處境。

求助者：（低頭、沉默）

咨詢師：其實我以前也有與你類似的煩惱，該記的記不住，該忘的忘不了，該思索的問題還常常走神，不該考慮的問題卻難以擺脫，還反復(fù)收拾衣柜、檢查門鎖等。其實這種反復(fù)是行為，苦惱是情緒，這屬于心理學(xué)范疇，需要用心理學(xué)的方法進(jìn)行治療，你愿意配合我嗎？

求助者：（抬頭，注視咨詢師）我愿意

咨詢師：你能來求助，你已經(jīng)勇敢地邁出了第一步，只要你積極配合與堅持，我相信你的病癥消除只是時間的問題。

求助者：謝謝你，我一定好好堅持。

第二步：利用RET法改變求助者不合理觀念（第3至5次）

RET法就是以理性思維方式代替非理性思維方式，幫助病人改變認(rèn)知，以減少由非理性信念所帶來的情緒困擾和隨之出現(xiàn)的行為異常。

咨詢片段：

咨詢師：你情緒低沉的直接原因并非是強(qiáng)迫行為本身。

求助者：那是什么原因？

咨詢師：是你對發(fā)生在你自己身上這種情況的認(rèn)識。每個人對發(fā)生在他自己身上或者周圍事情的認(rèn)識或者看法，有些是合理的，有的是不合理的，不同的認(rèn)識會導(dǎo)致不同的情緒體驗和狀態(tài)，只有認(rèn)識到自己現(xiàn)在的情緒狀態(tài)是一些不合理的認(rèn)知所造成的，才能有效地把控自己的情緒。

求助者：真的會是這樣嗎？

咨詢師：比如一個人不小心打翻了杯中的牛奶，讓一半都撒掉了地上，旁觀者甲會說：哎，真可惜，好好的一杯牛奶被浪費(fèi)掉了那么多，滿臉的惋惜；但是旁觀者乙卻說：噢。還好，還剩下半杯牛奶可以喝。你看，同樣的事情，看問題的角度不同，帶來了兩種截然不同的情緒體驗。

求助者：好像有一定的道理。

咨詢師：大學(xué)生群體中的強(qiáng)迫癥現(xiàn)象屢見不鮮，但他們也不一定都活在煎熬之中，你說這是怎么回事呢？

求助者：難道是我和他們的認(rèn)知不同？

咨詢師：這正是我下一步要和你探討的問題，冷靜地想想，你怎么會覺得你在你舍友眼中是個“怪人”？

求助者：感覺

咨詢師：其實這也許是你的主觀臆斷。

求助者：（沉默30秒）那他們?yōu)槭裁床恢鲃雍臀艺f話呢？

咨詢師：與人相處有個黃金規(guī)則，就是“像你希望別人如何對待你那樣去對待別人”。你不想成為舍友眼中的“怪人”，首先你就不能把自己劃到舍友圈以外，你得積極地融入。要不試著主動與他們交流，看看效果如何，可以嗎？

求助者：行，那我試試。

（用此方法解決求助者“我必須.”、“我沒有后路”、以及過分地看重母親對其的期望等不合理的認(rèn)知）

第三步：利用暴露療法與反應(yīng)預(yù)防幫助求助者逐漸緩解強(qiáng)迫行為（第6-12次）

實地暴露結(jié)合反應(yīng)預(yù)防，對求助者的強(qiáng)迫行為予以矯正。求助者暴露到引發(fā)強(qiáng)迫行為的情景，將出現(xiàn)執(zhí)行強(qiáng)迫行為的沖動和相應(yīng)的不適，如讓他們執(zhí)行這種行為，不適和沖動迅速減退，但這將強(qiáng)化強(qiáng)迫行為；如果要求他們控制強(qiáng)迫行為，在以后三個小時內(nèi)，這種沖動和不適將逐步消退。

讓學(xué)生按自己日常習(xí)慣，出現(xiàn)重復(fù)閱讀的情況，按照反應(yīng)預(yù)防的原理予以制止，并進(jìn)行記錄。按此方法也可以將求助者暴露在會引發(fā)其出現(xiàn)強(qiáng)迫行為的情境中，并進(jìn)行適時地制止。同時給求助者布置相應(yīng)的“家庭作業(yè)”，準(zhǔn)備好專門的家庭作業(yè)日記表格發(fā)給病人，記錄每天的暴露及反應(yīng)預(yù)防的時間、任務(wù)及暴露過程的焦慮變化和應(yīng)付方法。要求其按時完成。

第四步：效果鞏固，結(jié)束咨詢（第13至14次）

根據(jù)求助者強(qiáng)迫癥狀緩解的情況，做科學(xué)評估，并給求助者講解自我暴露和反應(yīng)預(yù)防的原理，教會其自我監(jiān)控。

2.咨詢效果的評估

求助者目前狀態(tài)明顯改善，心理壓力明顯減輕；同時也給求助者做了SCL-90和YBOCS測驗，強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為得分已經(jīng)明顯降低，說明已經(jīng)幫助求助者有效緩解了強(qiáng)迫癥，達(dá)到了預(yù)期的咨詢效果。