糖尿病病人最常見的微血管病變是糖尿病視網(wǎng)膜病變，其是視力受損的主要原因[1]，糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是繼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變之后威脅視力的主要糖尿病視網(wǎng)膜病變[2]。國外有學(xué)者研究表明：糖尿病性黃斑水腫的 10 年發(fā)病率為 20%～40%[3]；1 型糖尿病的糖尿病性黃斑水腫的 25 年患病率為 29%，有臨床意義的黃斑水腫(clinically significant diabetic macular edema,CSME)的 25 年患病率為 17%[4]。我國王寧團(tuán)隊調(diào)查了上海市某社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變病人黃斑水腫的患病情況，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病病人中糖尿病性黃斑水腫的發(fā)病率為30.5%[5]。糖尿病伴CSME應(yīng)立刻治療，尤其是黃斑中心凹受累時，此時視力喪失的風(fēng)險明顯增加。近年來，糖尿病性黃斑水腫病人的不斷增加及該病對視力的嚴(yán)重?fù)p害，使進(jìn)一步完善治療方案、改善護(hù)理、提高治療效果顯得尤為重要。血視網(wǎng)膜屏障維持了視網(wǎng)膜正常的生理狀態(tài)，其由視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接構(gòu)成的內(nèi)屏障及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞緊密連接構(gòu)成的外屏障組成，糖尿病病人由于高血糖、促炎癥細(xì)胞因子等相互作用，使得血液中血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)上調(diào)，VEGF具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖及血管滲漏的作用，它能誘導(dǎo)血管通透增加從而破壞了血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，導(dǎo)致血漿等液體成分滲入、積聚在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下形成了黃斑水腫[6]。此外，血流動力學(xué)的改變，主要表現(xiàn)為高血糖水平所導(dǎo)致動脈壓下降，靜脈及毛細(xì)血管靜水壓增加導(dǎo)致血液滲出增加，進(jìn)一步促進(jìn)了糖尿病性黃斑水腫的發(fā)生。近年來隨著抗VEGF藥物的研發(fā)，有效地緩解和阻止了病情的發(fā)展，降低了糖尿病性黃斑水腫致盲率，目前對玻璃體腔注射抗VEGF藥物為糖尿病性黃斑水腫的一線治療這一觀點已達(dá)成共識[7]。但受多種因素影響,圍術(shù)期病人容易產(chǎn)生消極心理,降低了其對臨床操作的配合度,不利于預(yù)后[8-9]，因此,做好圍術(shù)期護(hù)理對于平穩(wěn)病人情緒、緩解病人的焦慮恐懼心理、減少手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有非常重要的作用。本研究通過調(diào)查分析糖尿病性黃斑水腫病人行玻璃體腔注藥術(shù)后發(fā)生焦慮心理的因素并給予護(hù)理干預(yù)，擬探討玻璃體腔注射雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫病人的護(hù)理要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2月于山西省眼科醫(yī)院玻璃體視網(wǎng)膜科嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]確診為CSME病人共102例(102只眼)，所有病人均住院行玻璃體腔注藥術(shù)。其中男56例，女46例，年齡58～78歲，平均年齡66歲；術(shù)前視力0.05～0.25范圍內(nèi)，平均視力0.12；眼壓在6～22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓17 mmHg。2019年1月收治的51例病人為對照組，2019年2月收治的51例病人為研究組。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理。行玻璃體腔注藥術(shù)的病人在術(shù)后都存在一定不適，為查找影響因素，術(shù)后第1天向?qū)φ战M病人發(fā)放由我科品質(zhì)管理圈成員設(shè)計的造成玻璃體腔注藥術(shù)病人術(shù)后心情不佳的原因調(diào)查表。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上分析對照組術(shù)后心情不佳原因給予積極的護(hù)理改進(jìn)干預(yù)措施。術(shù)后第1天向研究組病人發(fā)放影響玻璃體腔注藥術(shù)病人術(shù)后心情不佳原因調(diào)查表。采用χ2檢驗比較兩組術(shù)后心情不佳發(fā)生情況并分析原因。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

1.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

病人入院第1天詢問病史，建立病歷，完善眼部相關(guān)檢查。術(shù)前預(yù)防感染給予0.5%左氧氟沙星眼藥水點術(shù)眼，每日4次，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，沖洗淚道確保淚道通暢，術(shù)前與病人及家屬簽署知情同意書及手術(shù)告知書，對有心腦血管疾病病史的病人，建議做心腦血管相關(guān)疾病檢查，并告知注藥風(fēng)險。

1.2.1.2 手術(shù)操作及配合

術(shù)日由專門的醫(yī)務(wù)人員去藥房領(lǐng)取雷珠單抗藥品送往手術(shù)室。102例病人均在表面麻醉下由經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)生行玻璃體腔雷珠單抗注藥術(shù)，在托盤器械準(zhǔn)備、麻醉準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備以及用藥過程中，應(yīng)始終遵守?zé)o菌操作規(guī)范。具體雷珠單抗玻璃體腔注射的操作步驟如下：術(shù)前3次丙美卡因滴眼液表面麻醉，用10%聚維酮碘溶液消毒眼周皮膚、眼瞼及眼睫毛，將無菌洞巾覆蓋于眼部，無菌開瞼器開瞼，滴入5%聚維酮滴眼液，等待90 s后生理鹽水沖洗，抽取藥液前先對小瓶橡皮塞的外面部分進(jìn)行消毒，將18G 5 μm過濾針頭安裝在1 mL 注射器上，將鈍圓的過濾針頭從瓶塞中央插入，直至針頭觸及藥瓶的底部邊緣，抽吸出藥瓶內(nèi)所有溶液，注射器保持豎直位置，指導(dǎo)病人視線移開注射部位，注射部位位于角膜緣后3.5～4.0 mm處，避免水平軸取位，向眼球中心進(jìn)針緩慢推注注射藥物，然后緩慢移除針頭，手術(shù)結(jié)束后在眼瞼的表面外加小紗布枕，然后用繃帶加壓包扎。

1.2.2 術(shù)后不適因素調(diào)查

向?qū)φ战M發(fā)放影響玻璃體腔注藥術(shù)病人術(shù)后心情不佳原因調(diào)查表51份，收回51份。收回后利用品質(zhì)管理圈查找出真因，總結(jié)分值。確定心情不佳主要原因有：①術(shù)后對疾病擔(dān)憂病人(66.67%)，常表現(xiàn)為有心理恐懼和心理負(fù)擔(dān)。②術(shù)后球結(jié)膜下出血(23.67%)。③術(shù)后疼痛(12.33%)，常表現(xiàn)有食欲不振，睡眠欠佳等。

1.2.3 改進(jìn)護(hù)理干預(yù)措施

1.2.3.1 健康教育

血糖和代謝控制對于防止微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)展非常重要，所以管理糖尿病視網(wǎng)膜病變的第一步是通過控制潛在的危險因素，即高血糖、高血壓和高脂血癥來降低其發(fā)展風(fēng)險[11]，作為醫(yī)護(hù)人員尤其是主管護(hù)士加強對糖尿病病人的健康宣教，對促進(jìn)病人康復(fù)和提高生活質(zhì)量有著重要作用[12-13]。有研究表明：護(hù)理干預(yù)可幫助病人有效地控制血糖，提高病人的生活質(zhì)量；所以所有病人住院后均由護(hù)士進(jìn)行一次全面宣教，使其明確糖尿病性黃斑水腫和糖尿病關(guān)系，明確血糖控制重要性和規(guī)律作息重要性，從而提高遵醫(yī)行為，從自身做起，積極對抗疾病[14]。

1.2.3.2 心理護(hù)理

有學(xué)者認(rèn)為把成功的治療案例以及治療過程向病人闡述，提升病人認(rèn)知，可以避免病人出現(xiàn)焦慮的心態(tài)[15]。術(shù)前，進(jìn)行病情交代時，給病人及家屬講解一些成功案例，重塑病人信心。術(shù)后，護(hù)理人員每日進(jìn)行病人心理狀態(tài)的評估，根據(jù)病人的心理狀態(tài)給予心理護(hù)理，通過音樂療法、情志干預(yù)、親情關(guān)懷改善病人的不良情緒[16]。

1.2.3.3 疼痛的護(hù)理

針對術(shù)后疼痛帶來的不適采取針對性措施。對于疼痛敏感、耐受性差的病人及因手術(shù)創(chuàng)傷等術(shù)中因素誘發(fā)疼痛的病人，口服布洛芬膠囊，術(shù)眼滴用普拉洛芬滴眼液，及時給予關(guān)愛慰撫，加強醫(yī)患交流，耐心詢問、按時巡查，引導(dǎo)病人避免不良刺激，禁止揉眼，減少活動、閉目養(yǎng)神，將手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的疼痛降至最低。對于反應(yīng)性葡萄膜炎誘發(fā)的疼痛[17]，遵醫(yī)囑給予潑尼松龍眼藥水點眼。

1.2.3.4 球結(jié)膜下出血及球結(jié)膜水腫護(hù)理

球結(jié)膜下出血是玻璃體腔注藥術(shù)最常見的并發(fā)癥[18]，大部分球結(jié)膜下出血大約在1周消退。球結(jié)膜水腫主要是因為手術(shù)操作對球結(jié)膜造成一定刺激，引起炎癥，從而出現(xiàn)水腫癥狀。玻璃體腔注藥術(shù)對球結(jié)膜刺激小，術(shù)后偶會出現(xiàn)輕度結(jié)膜水腫，可給予激素類眼藥局部點眼消除癥狀。在與病人術(shù)前交代病情時，告知病人術(shù)后可出現(xiàn)結(jié)膜下出血及結(jié)膜水腫，術(shù)后對癥治療，1周便可消退，給病人以積極暗示，降低病人術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的焦慮。

2 結(jié)果

兩組病人術(shù)后7 d均未發(fā)生眼內(nèi)炎、眼內(nèi)壓升高、玻璃體積血、孔源性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜撕裂和醫(yī)源性外傷性白內(nèi)障等不良反應(yīng)。兩組病人術(shù)后心情不佳比較見表1；兩組病人術(shù)后心情不佳原因比較見表2 。

注：χ2=18.704，P<0.001。

表2 兩組病人術(shù)后心情不佳原因比較 單位：例(%)

3 討論

在研究過程中，對照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組病人常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予改進(jìn)的護(hù)理干預(yù)措施，研究組病人術(shù)后出現(xiàn)心情不佳比率低于對照組(P<0.001)，分析出現(xiàn)心情不佳的原因主要包括對疾病預(yù)后擔(dān)憂、球結(jié)膜下出血、術(shù)后疼痛，研究組給予改進(jìn)的護(hù)理干預(yù)措施，病人對預(yù)后擔(dān)憂、球結(jié)膜下出血顯著低于對照組(P<0.001)。玻璃體腔注射藥物雷珠單抗可有效改善糖尿病性黃斑水腫,同時在圍術(shù)期實施以合理的護(hù)理措施,加強心理護(hù)理、健康指導(dǎo)可為治療成功提供保證[19]。趙媛媛等[20]也觀察了自我整體強化護(hù)理對手術(shù)并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,進(jìn)行圍術(shù)期自我整體護(hù)理強化,將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率從56%降到23%。

綜上所述，對于玻璃體腔注射雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫圍術(shù)期，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對病人的健康教育、心理護(hù)理及并發(fā)癥的護(hù)理，這樣可有效降低病人術(shù)后不適率，提高病人手術(shù)效果。