糖尿病病人最常見的微血管病變是糖尿病視網(wǎng)膜病變，其是視力受損的主要原因[1]，糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是繼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變之后威脅視力的主要糖尿病視網(wǎng)膜病變[2]。國外有學者研究表明：糖尿病性黃斑水腫的 10 年發(fā)病率為 20%～40%[3]；1 型糖尿病的糖尿病性黃斑水腫的 25 年患病率為 29%，有臨床意義的黃斑水腫(clinically significant diabetic macular edema,CSME)的 25 年患病率為 17%[4]。我國王寧團隊調查了上海市某社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變病人黃斑水腫的患病情況，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病病人中糖尿病性黃斑水腫的發(fā)病率為30.5%[5]。糖尿病伴CSME應立刻治療，尤其是黃斑中心凹受累時，此時視力喪失的風險明顯增加。近年來，糖尿病性黃斑水腫病人的不斷增加及該病對視力的嚴重損害，使進一步完善治療方案、改善護理、提高治療效果顯得尤為重要。血視網(wǎng)膜屏障維持了視網(wǎng)膜正常的生理狀態(tài)，其由視網(wǎng)膜毛細血管內皮細胞緊密連接構成的內屏障及視網(wǎng)膜色素上皮細胞緊密連接構成的外屏障組成，糖尿病病人由于高血糖、促炎癥細胞因子等相互作用，使得血液中血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)上調，VEGF具有促進內皮細胞增殖及血管滲漏的作用，它能誘導血管通透增加從而破壞了血視網(wǎng)膜內屏障，導致血漿等液體成分滲入、積聚在視網(wǎng)膜神經上皮層下形成了黃斑水腫[6]。此外，血流動力學的改變，主要表現(xiàn)為高血糖水平所導致動脈壓下降，靜脈及毛細血管靜水壓增加導致血液滲出增加，進一步促進了糖尿病性黃斑水腫的發(fā)生。近年來隨著抗VEGF藥物的研發(fā)，有效地緩解和阻止了病情的發(fā)展，降低了糖尿病性黃斑水腫致盲率，目前對玻璃體腔注射抗VEGF藥物為糖尿病性黃斑水腫的一線治療這一觀點已達成共識[7]。但受多種因素影響,圍術期病人容易產生消極心理,降低了其對臨床操作的配合度,不利于預后[8-9]，因此,做好圍術期護理對于平穩(wěn)病人情緒、緩解病人的焦慮恐懼心理、減少手術并發(fā)癥、提高手術成功率、促進術后康復具有非常重要的作用。本研究通過調查分析糖尿病性黃斑水腫病人行玻璃體腔注藥術后發(fā)生焦慮心理的因素并給予護理干預，擬探討玻璃體腔注射雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫病人的護理要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2月于山西省眼科醫(yī)院玻璃體視網(wǎng)膜科嚴格按照診斷標準[10]確診為CSME病人共102例(102只眼)，所有病人均住院行玻璃體腔注藥術。其中男56例，女46例，年齡58～78歲，平均年齡66歲；術前視力0.05～0.25范圍內，平均視力0.12；眼壓在6～22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓17 mmHg。2019年1月收治的51例病人為對照組，2019年2月收治的51例病人為研究組。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理。行玻璃體腔注藥術的病人在術后都存在一定不適，為查找影響因素，術后第1天向對照組病人發(fā)放由我科品質管理圈成員設計的造成玻璃體腔注藥術病人術后心情不佳的原因調查表。研究組在常規(guī)護理基礎上分析對照組術后心情不佳原因給予積極的護理改進干預措施。術后第1天向研究組病人發(fā)放影響玻璃體腔注藥術病人術后心情不佳原因調查表。采用χ2檢驗比較兩組術后心情不佳發(fā)生情況并分析原因。

1.2.1 常規(guī)護理

1.2.1.1 術前準備

病人入院第1天詢問病史，建立病歷，完善眼部相關檢查。術前預防感染給予0.5%左氧氟沙星眼藥水點術眼，每日4次，生理鹽水沖洗結膜囊，沖洗淚道確保淚道通暢，術前與病人及家屬簽署知情同意書及手術告知書，對有心腦血管疾病病史的病人，建議做心腦血管相關疾病檢查，并告知注藥風險。

1.2.1.2 手術操作及配合

術日由專門的醫(yī)務人員去藥房領取雷珠單抗藥品送往手術室。102例病人均在表面麻醉下由經驗豐富的眼科醫(yī)生行玻璃體腔雷珠單抗注藥術，在托盤器械準備、麻醉準備、藥物準備以及用藥過程中，應始終遵守無菌操作規(guī)范。具體雷珠單抗玻璃體腔注射的操作步驟如下：術前3次丙美卡因滴眼液表面麻醉，用10%聚維酮碘溶液消毒眼周皮膚、眼瞼及眼睫毛，將無菌洞巾覆蓋于眼部，無菌開瞼器開瞼，滴入5%聚維酮滴眼液，等待90 s后生理鹽水沖洗，抽取藥液前先對小瓶橡皮塞的外面部分進行消毒，將18G 5 μm過濾針頭安裝在1 mL 注射器上，將鈍圓的過濾針頭從瓶塞中央插入，直至針頭觸及藥瓶的底部邊緣，抽吸出藥瓶內所有溶液，注射器保持豎直位置，指導病人視線移開注射部位，注射部位位于角膜緣后3.5～4.0 mm處，避免水平軸取位，向眼球中心進針緩慢推注注射藥物，然后緩慢移除針頭，手術結束后在眼瞼的表面外加小紗布枕，然后用繃帶加壓包扎。

1.2.2 術后不適因素調查

向對照組發(fā)放影響玻璃體腔注藥術病人術后心情不佳原因調查表51份，收回51份。收回后利用品質管理圈查找出真因，總結分值。確定心情不佳主要原因有：①術后對疾病擔憂病人(66.67%)，常表現(xiàn)為有心理恐懼和心理負擔。②術后球結膜下出血(23.67%)。③術后疼痛(12.33%)，常表現(xiàn)有食欲不振，睡眠欠佳等。

1.2.3 改進護理干預措施

1.2.3.1 健康教育

血糖和代謝控制對于防止微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)展非常重要，所以管理糖尿病視網(wǎng)膜病變的第一步是通過控制潛在的危險因素，即高血糖、高血壓和高脂血癥來降低其發(fā)展風險[11]，作為醫(yī)護人員尤其是主管護士加強對糖尿病病人的健康宣教，對促進病人康復和提高生活質量有著重要作用[12-13]。有研究表明：護理干預可幫助病人有效地控制血糖，提高病人的生活質量；所以所有病人住院后均由護士進行一次全面宣教，使其明確糖尿病性黃斑水腫和糖尿病關系，明確血糖控制重要性和規(guī)律作息重要性，從而提高遵醫(yī)行為，從自身做起，積極對抗疾病[14]。

1.2.3.2 心理護理

有學者認為把成功的治療案例以及治療過程向病人闡述，提升病人認知，可以避免病人出現(xiàn)焦慮的心態(tài)[15]。術前，進行病情交代時，給病人及家屬講解一些成功案例，重塑病人信心。術后，護理人員每日進行病人心理狀態(tài)的評估，根據(jù)病人的心理狀態(tài)給予心理護理，通過音樂療法、情志干預、親情關懷改善病人的不良情緒[16]。

1.2.3.3 疼痛的護理

針對術后疼痛帶來的不適采取針對性措施。對于疼痛敏感、耐受性差的病人及因手術創(chuàng)傷等術中因素誘發(fā)疼痛的病人，口服布洛芬膠囊，術眼滴用普拉洛芬滴眼液，及時給予關愛慰撫，加強醫(yī)患交流，耐心詢問、按時巡查，引導病人避免不良刺激，禁止揉眼，減少活動、閉目養(yǎng)神，將手術創(chuàng)傷誘發(fā)的疼痛降至最低。對于反應性葡萄膜炎誘發(fā)的疼痛[17]，遵醫(yī)囑給予潑尼松龍眼藥水點眼。

1.2.3.4 球結膜下出血及球結膜水腫護理

球結膜下出血是玻璃體腔注藥術最常見的并發(fā)癥[18]，大部分球結膜下出血大約在1周消退。球結膜水腫主要是因為手術操作對球結膜造成一定刺激，引起炎癥，從而出現(xiàn)水腫癥狀。玻璃體腔注藥術對球結膜刺激小，術后偶會出現(xiàn)輕度結膜水腫，可給予激素類眼藥局部點眼消除癥狀。在與病人術前交代病情時，告知病人術后可出現(xiàn)結膜下出血及結膜水腫，術后對癥治療，1周便可消退，給病人以積極暗示，降低病人術后發(fā)生相關并發(fā)癥的焦慮。

2 結果

兩組病人術后7 d均未發(fā)生眼內炎、眼內壓升高、玻璃體積血、孔源性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜撕裂和醫(yī)源性外傷性白內障等不良反應。兩組病人術后心情不佳比較見表1；兩組病人術后心情不佳原因比較見表2 。

注：χ2=18.704，P<0.001。

表2 兩組病人術后心情不佳原因比較 單位：例(%)

3 討論

在研究過程中，對照組給予常規(guī)護理，研究組病人常規(guī)護理基礎上給予改進的護理干預措施，研究組病人術后出現(xiàn)心情不佳比率低于對照組(P<0.001)，分析出現(xiàn)心情不佳的原因主要包括對疾病預后擔憂、球結膜下出血、術后疼痛，研究組給予改進的護理干預措施，病人對預后擔憂、球結膜下出血顯著低于對照組(P<0.001)。玻璃體腔注射藥物雷珠單抗可有效改善糖尿病性黃斑水腫,同時在圍術期實施以合理的護理措施,加強心理護理、健康指導可為治療成功提供保證[19]。趙媛媛等[20]也觀察了自我整體強化護理對手術并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組在對照組常規(guī)護理的基礎上,進行圍術期自我整體護理強化,將術后并發(fā)癥的發(fā)生率從56%降到23%。

綜上所述，對于玻璃體腔注射雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫圍術期，醫(yī)務人員應加強對病人的健康教育、心理護理及并發(fā)癥的護理，這樣可有效降低病人術后不適率，提高病人手術效果。