近年來人們生活水平不斷提高，食物結(jié)構(gòu)日益精制化，能量、營養(yǎng)的過多攝入使糖尿病等慢性疾病患病率增高。飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)。目前，臨床上常用的食物能量計算方法為食物交換份法[1]，其按照來源、性質(zhì)將食物分為四大類八小類，一定重量的同類食物所含蛋白質(zhì)、脂肪、糖類和熱量相似并可任意交換[2]。盡管食物交換份法的應(yīng)用可以使病人進(jìn)一步了解和控制總熱能[2]，但其也存在不足，如未考慮不同食物餐后血糖反應(yīng)的差異性及食物加工過程對病人餐后血糖的影響等。血糖負(fù)荷(glycemic load,GL)是通過食物的血糖指數(shù)(glycemic index，GI)乘以攝入食物實際的糖類含量，將碳水化合物的質(zhì)和量結(jié)合考慮的估算食物總血糖效應(yīng)的方法[3]。隨著糖尿病護(hù)理研究的不斷深入，基于GL概念的飲食教育在糖尿病飲食管理中得到了進(jìn)一步開展，為了使2型糖尿病(T2DM)病人的飲食選擇更加科學(xué)，本研究就國內(nèi)基于GL概念飲食教育的隨機(jī)對照研究進(jìn)行Meta分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

提供正確數(shù)據(jù)信息的隨機(jī)對照研究。

1.1.2 研究對象

符合世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除胰島素注射治療者、嚴(yán)重精神性疾病者、合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者、合并肝腎功能不全及嚴(yán)重心腦疾病者。

1.1.3 干預(yù)措施

對照組采用傳統(tǒng)食物交換份法，干預(yù)組在采用食物交換份法的同時進(jìn)行基于GL概念的飲食教育。教育形式以群體教育、病友會、個體指導(dǎo)或電話咨詢?yōu)橹?，輔以書面資料教育。對照組除教育內(nèi)容和發(fā)放的相關(guān)資料不提及GL概念外，其余措施均與干預(yù)組相同。干預(yù)時間為3個月或6個月。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇及三酰甘油。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①樣本量較小的研究；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③自身對照研究。

1.2 檢索策略

檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫，檢索方法為主題詞與自由詞相結(jié)合，檢索詞包括血糖負(fù)荷、食物交換份法、隨機(jī)對照、糖尿病、飲食教育。同時檢索相關(guān)綜述文獻(xiàn)或干預(yù)性研究文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，保證查全率。檢索時間為建庫至2019年2月28日。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

先由2名研究者依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，提取資料后再進(jìn)行交叉核對，如有意見不一致的情況，通過討論或由第3名研究者仲裁解決。提取的內(nèi)容主要包括：①研究的基本情況，如文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表年份等；②受試者的基線資料；③納入研究質(zhì)量，包括隨機(jī)方法、分配隱藏方法、盲法、失訪和/或退出情況等；④干預(yù)措施；⑤結(jié)局測量指標(biāo)等。對同一研究發(fā)表的不同方面的報告，根據(jù)研究內(nèi)容或研究指標(biāo)納入所需文獻(xiàn)，如為重復(fù)發(fā)表的報告，只納入最新或最全面的報道。

1.4 質(zhì)量評價

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[4]推薦的評估工具，從隨機(jī)方法、分配隱藏、測量者盲、對失訪者描述、選擇性報道、其他偏倚6個方面進(jìn)行風(fēng)險偏倚評估，納入研究全部符合標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果發(fā)生各種偏倚的可能性最小，質(zhì)量等級為A級；部分符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性為中等，質(zhì)量等級為B級；全部評價項目均不符合，其結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性最高，質(zhì)量等級為C級。2位研究者獨立評價文獻(xiàn)質(zhì)量，如有分歧則要與第3位研究者討論，達(dá)成統(tǒng)一意見后整理出最終的納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review 5.3軟件對資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，因結(jié)局指標(biāo)均為計量資料，采用加權(quán)均方差(mean difference，MD)作為效應(yīng)量，各效應(yīng)量采用95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。采用χ2檢驗結(jié)合I2值分析異質(zhì)性，如P>0.1，I2≤50%，認(rèn)為異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如P≤0.1，I2>50%，認(rèn)為異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性來源，若無臨床異質(zhì)性，采用亞組分析、隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如異質(zhì)性較大無法進(jìn)行Meta分析，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略計算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫，獲得文獻(xiàn)3 883篇，剔除重復(fù)及不相關(guān)文獻(xiàn)2 977篇，經(jīng)閱讀題目及摘要后，得到文獻(xiàn)428篇，閱讀全文，按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入12篇文獻(xiàn)[5-16]。2項研究[17-18]因研究對象存在糖耐量異常、空腹血糖異常，考慮到研究間存在臨床異質(zhì)性，故未納入。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

注：①為空腹血糖；②為餐后2 h血糖；③為糖化血紅蛋白；④為總膽固醇；⑤為三酰甘油。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2.3 Meta分析結(jié)果

納入的12項研究[5-16]由于干預(yù)時間不同存在臨床異質(zhì)性，因此將干預(yù)3個月的研究歸為亞組1，干預(yù)6個月的研究歸為亞組2，陸希的研究[10]干預(yù)3個月和6個月均有結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，為檢驗干預(yù)的長期效果及避免資料重復(fù)測量使用，在此僅選擇其干預(yù)6個月的結(jié)果進(jìn)行分析。

2.3.1 血糖

12項研究[5-16]檢測了空腹血糖，11項研究[5-15]檢測了空腹血糖、餐后2 h血糖。對空腹血糖影響的異質(zhì)性檢驗表明各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=63%，P=0.002)，對入選文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：干預(yù)組病人空腹血糖低于對照組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.90，95%CI(-1.14，-0.67)，P<0.000 01]，見圖2。對餐后2 h血糖影響的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=63%，P=0.003)，分析異質(zhì)性來源后，采用亞組分析及隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)組病人餐后2 h血糖低于對照組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.23，95%CI(-1.56，-0.90)，P<0.000 01]，見圖3。兩組數(shù)據(jù)表明：不管是干預(yù)3個月還是6個月，干預(yù)組病人空腹血糖及餐后2 h血糖均低于對照組。

2.3.2 糖化血紅蛋白

11項研究[5-8,10-16]檢測了糖化血紅蛋白，異質(zhì)性檢驗表明各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(I2=0%,P=0.50)，故采用固定效應(yīng)模型行進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：干預(yù)組病人糖化血紅蛋白低于對照組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.67，95%CI(-0.78，-0.56)，P<0.000 01]，說明在采用食物交換份法的同時進(jìn)行基于GL概念的飲食教育能降低病人糖化血紅蛋白，見圖4。

2.3.3 總膽固醇

8項研究[5-8,10-11,15-16]檢測了總膽固醇，異質(zhì)性檢驗表明各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=71%，P=0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：干預(yù)組病人總膽固醇低于對照組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.69，95%CI(-0.87，-0.51)，P<0.000 01]，說明在采用食物交換份法的同時進(jìn)行基于GL概念的飲食教育對病人總膽固醇的影響優(yōu)于對照組，見圖5。

圖2兩組病人空腹血糖比較的森林圖

圖3兩組病人餐后2h血糖比較的森林圖

圖4兩組病人糖化血紅蛋白比較的森林圖

圖5兩組病人總膽固醇比較的森林圖

2.3.4 三酰甘油

8項研究[5-8,10-11,15-16]檢測了三酰甘油，異質(zhì)性檢驗表明各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=51%，P=0.05)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：干預(yù)組病人三酰甘油低于對照組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.29，95%CI(-0.42，-0.17)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6兩組病人三酰甘油比較的森林圖

2.4 敏感性分析

由于納入研究的干預(yù)過程存在一定差別，為檢驗合并效應(yīng)量的可靠性，采用逐一剔除各項研究后對剩余研究重新進(jìn)行Meta分析的方法做敏感性分析，合并效應(yīng)量后結(jié)果均未發(fā)生變化，說明Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定可靠。

3 討論

當(dāng)前我國的糖尿病飲食教育多采用食物交換份法，但周曉英等[16]研究表明：將GL與食物交換份法相結(jié)合進(jìn)行飲食教育效果更好。本研究就國內(nèi)基于GL概念飲食教育的隨機(jī)對照研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：干預(yù)組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均下降，說明在采用食物交換份法的同時進(jìn)行基于GL概念的飲食教育能有效改善2型糖尿病病人的血糖狀況。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：在我國餐飲習(xí)慣下，約92%的膳食GL由糧谷類食物提供[19]，所以在我國糖尿病飲食治療中使用基于GL概念飲食教育的食物交換份法可以起到顯著作用。

西方研究發(fā)現(xiàn)飲食GL與冠心病、糖尿病有關(guān)[20-21]；Liu 等[20]研究后認(rèn)為GL指標(biāo)更能反映空腹三酰甘油的變化。本研究對8項研究[5-8,10-11,15-16]數(shù)據(jù)進(jìn)行定量合并，結(jié)果顯示：采用食物交換份法的同時進(jìn)行基于GL概念的飲食教育后，2型糖尿病病人總膽固醇和三酰甘油有明顯改善。張風(fēng)芝等[22]對糖尿病合并高脂血癥病人也進(jìn)行了為期16周的基于GL概念的營養(yǎng)治療，結(jié)果顯示：病人血糖、血脂狀況得以改善。楊麗雅等[17]對金華市某社區(qū)的糖耐量異常病人實施為期6個月的GL結(jié)合GL飲食教育， 得出低GL飲食能改善病人血糖、血脂水平，降低病人體質(zhì)指數(shù)。姜春花等[18]對某區(qū)部分2型糖尿病病人及空腹血糖異常病人進(jìn)行6個月的GI與GL聯(lián)合干預(yù)，同樣使病人的血糖、血脂水平得到有效控制，營養(yǎng)攝入狀況得以改善。

4 研究局限性及對未來的啟示

①考慮到我國居民的食物種類、結(jié)構(gòu)、食物加工方法與國外存在較大差別[23]，本研究未納入外文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表性偏倚。②通過全面檢索文獻(xiàn)，嚴(yán)格控制納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除小樣本、不合格研究，最終納入12項隨機(jī)對照試驗且其質(zhì)量尚可，總樣本量較大，可在一定程度上提高研究可靠性，但仍存在文獻(xiàn)收錄不全面、研究干預(yù)周期短、部分研究設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)热秉c，有待今后進(jìn)行更多大樣本、多中心、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照研究，以驗證在采用食物交換份法的同時進(jìn)行基于GL概念的飲食教育的長期效果。

5 小結(jié)

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，在采用食物交換份法的同時進(jìn)行基于GL概念的飲食教育能較好地控制2型糖尿病病人血糖、血脂指標(biāo)。鑒于飲食治療對糖尿病治療全過程的重要性，今后仍需加大力度，進(jìn)一步探索更有效、更簡便的適合2型糖尿病病人飲食管理的教育模式，以提高病人的飲食教育效果。