陳映，李奕俊，徐叢慧，徐鵬遠(yuǎn)

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 干療外科，云南 昆明）

0 引言

膽囊結(jié)石是臨床常見的膽道系統(tǒng)外科疾病，患者深受其害。[1]隨著人們生活水平不斷提升和生活習(xí)慣的改變，膽囊結(jié)石患病率呈逐漸上升趨勢。[2]目前治療膽囊結(jié)石包括保守治療及手術(shù)治療,手術(shù)治療又分為膽囊切除術(shù)與保膽取石術(shù)。近十幾年來，微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展以及患者保膽意識的逐漸增強(qiáng)，國內(nèi)微創(chuàng)保膽手術(shù)系列研究發(fā)展迅速，保膽手術(shù)雖然保留了膽囊，且降低患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率,但保膽手術(shù)具有結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性引發(fā)爭議。[3]微創(chuàng)保膽技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)適應(yīng)證把握以及術(shù)后預(yù)防措施應(yīng)用，膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率已經(jīng)明顯降低，復(fù)發(fā)率約 5% ～ 11%。[4-6]本研究，對昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院保膽取石術(shù)后服用?；切苋パ跄懰崤c不服用患者術(shù)前一般情況，實驗組與對照組及各自小組（根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目分4組）2年內(nèi)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)情況進(jìn)行回顧性分析，探討保膽取石術(shù)術(shù)前評估，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，及手術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)術(shù)后管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此研究以2015年1月至2017年9月我科行保膽取石術(shù)并完成2年隨訪患者。保膽手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊頸部無結(jié)石嵌頓；（2）膽囊收縮功能正常（B超檢查空腹和脂肪餐后膽囊收縮面積大于30%）；（3）膽囊形態(tài)正常（膽囊壁≤3cm），膽囊無畸形；（4）無肝內(nèi)、外膽管結(jié)石；排除標(biāo)準(zhǔn):（1）膽囊收縮功能差；（2）膽總管結(jié)石或膽囊分隔畸形；（3）膽囊充滿型結(jié)石或壁間結(jié)石較多、膽囊多發(fā)息肉；（4）患者基礎(chǔ)情況差；（5）急性膽囊炎者。

1.2 方法

患者行氣管插管麻醉，腹腔鏡3孔法，臍上放置1.0cmTrocar觀察孔，劍突下及膽囊底部分別置入0.5cm、1.2cmTrocar，體位采用頭高腳低左側(cè)臥位。于膽囊下方放置膽囊袋收集術(shù)中可能漏出膽汁；在膽囊底部用4-0艾?？稻€縫合一針（僅縫合至漿膜層）穿刺針引出艾?？抵粮骨煌庾鰻恳?，電鉤于膽囊縫合牽引張力最強(qiáng)處橫行全層切開膽囊1-2 cm，切口電凝止血，血管滑線將膽囊切口全層行荷包縫合，兩端線頭從膽囊底部Trocar引出，取出懸吊膽囊的艾?？?，將硬質(zhì)膽道鏡從膽囊底部1.2cm Trocar在腹腔鏡直視下放入膽囊內(nèi)，收緊血管滑線，防止術(shù)中膽囊中液體漏入腹腔，取石網(wǎng)從膽道鏡側(cè)孔進(jìn)入膽囊腔在硬質(zhì)膽道鏡觀察下取石網(wǎng)將結(jié)石取出，細(xì)小結(jié)石則反復(fù)沖吸通過硬質(zhì)膽道鏡吸引孔吸出，壁間結(jié)石用專用電凝棒僅灼破內(nèi)壁粘膜，使壁間結(jié)石暴露，活檢鉗取盡壁間結(jié)石，螺旋式探查膽囊管、壺腹部體部、膽囊底部（膽囊切口處松開血管滑線直至看清切口周圍）確認(rèn)無結(jié)石殘留，清洗膽囊腔，見膽汁從膽囊管開口流入膽囊確認(rèn)膽囊管功能良好。用4-0艾希康全層縫合膽囊切口后，漿膜層縫合加固一層，并大網(wǎng)膜固定一針覆蓋膽囊切口，紗條清潔腹腔，取出腹腔結(jié)石。

1.3 術(shù)后處理

實驗組及對照組術(shù)后三天均口服硫酸鎂注射液（早晚1次，每次10mL），實驗組患者在保膽取石術(shù)后：術(shù)后一月口服?；切苋パ跄懰嵝埽?50 mg）早、 晚餐后口服1粒，之后每月服藥十天（每天2粒，用5天停10天），堅持半年以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般情況

實驗組男性34例，女性46例，平均年齡（41.75±11.63），總蛋白（75.67±3.86）；對照組男性41例，女性59例，平均年齡（41.52±9.46），總蛋白（76.57±3.24），見表1。

表1 術(shù)前一般資料與情況對比

2.2 術(shù)后隨訪對比

兩組患者均成功手術(shù)，實驗組、對照組及各亞組兩年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較（表2），對照組兩年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率大于實驗組（P=0.048＜0.05）；對照組中D組復(fù)發(fā)率高于A組(P=0.036＜0.05)；對照D組結(jié)石復(fù)發(fā)率大于實驗D組（P=0.036＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后兩年各組膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)情況

3 討論

隨著中國人們生活條件升高、飲食習(xí)慣也隨之改變,膽囊結(jié)石的患病率呈每年遞步增長的趨勢，每年平均增長8%。[7]越來越多膽囊結(jié)石病人深受膽囊結(jié)石疾病苦惱中，以及術(shù)中可能的膽管、血管、肝臟損傷，術(shù)后膽總管代償性擴(kuò)展、膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后綜合征 ，給膽囊切除患者術(shù)后帶來嚴(yán)重痛苦。[8]隨著人們對生活質(zhì)量要求越來越高，保膽取石術(shù)后并發(fā)癥較少，膽囊結(jié)石患者對保膽取石認(rèn)識深入，隨著醫(yī)療條件及技術(shù)提升、更新更好保膽器械應(yīng)用，微創(chuàng)保膽取得驚人成就，但結(jié)石復(fù)發(fā)依然是保膽取石術(shù)面臨重要挑戰(zhàn)。此項研究中，將結(jié)石大小及是否多發(fā)作為研究因素，以及予以熊去氧膽酸術(shù)后干預(yù)，探討保膽術(shù)后予以藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)果顯示實驗組與對照組的A組兩年內(nèi)均無復(fù)發(fā)，對照組的A組與D組術(shù)后兩年結(jié)石復(fù)發(fā)兩者有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.036＜0.05)，實驗組術(shù)后兩年結(jié)石復(fù)發(fā)低于對照組(P=0.048＜0.05）。提示結(jié)石小于1cm且小于三顆術(shù)后基本不復(fù)發(fā)，直徑大于1cm且多于三顆結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)幾率高，熊去氧膽酸能降低保膽術(shù)后患者結(jié)石復(fù)發(fā)率。本研究術(shù)后予以?；切苋パ跄懰崮z囊干預(yù)，?；切苋パ跄懰岱磻?yīng)形成?；切苋パ跄懰?，該藥物口服吸收后主要在膽汁中，提高膽囊中膽酸濃度，減少膽固醇分泌，及膽固醇結(jié)石形成。

本研究表明：膽囊結(jié)石小于1cm以及小于3顆時，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，保膽療效好。保膽取石后予以牛磺熊去氧膽酸可以降低膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。