崔秋艷，張雨

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 手術(shù)室，北京）

0 引言

手術(shù)作為個(gè)體生活中的較強(qiáng)應(yīng)激源，交感神經(jīng)的興奮往往導(dǎo)致機(jī)體心率增快血壓升高等不良反應(yīng)[1-2]，而研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，患者在接受手術(shù)前會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮、自主感喪失，不確定感增強(qiáng)，甚至行為退化等心理問(wèn)題。手術(shù)給患者生理和心理帶來(lái)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者術(shù)后康復(fù)。目前，研究[5-6]證實(shí)，良好有效的溝通能夠提高手術(shù)患者的依從性和滿(mǎn)意度，而術(shù)前教育能夠?yàn)榛颊咛峁┬睦碇С?，有效緩解患者術(shù)前焦慮，國(guó)內(nèi)外針對(duì)患者手術(shù)前期溝通的相關(guān)研究多為量性，盡管干預(yù)效果顯著，但并未展現(xiàn)術(shù)前患者對(duì)溝通的真實(shí)需求及心理體驗(yàn)。本研究旨在通過(guò)質(zhì)性研究方法，深入探索手術(shù)前期患者對(duì)醫(yī)護(hù)溝通的真實(shí)感受及需求，以期為術(shù)前護(hù)理措施的制定提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用目的抽樣方法，選擇我院2019年6-7月住院并已接受手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合年齡≥18歲；住院時(shí)間≥5d，已完成手術(shù)且術(shù)后病情穩(wěn)定；意識(shí)清楚，能夠用語(yǔ)言明確表達(dá)自己的觀點(diǎn)；自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后身體虛弱，精神狀態(tài)不佳以及頭面部或咽喉部手術(shù)影響語(yǔ)言交流及構(gòu)音障礙的患者。研究樣本量的確定以受訪者所提供的資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究共選取11例術(shù)后患者，其中男6例，女5例，年齡25～58歲；婚姻狀況：未婚1例，已婚10例；文化程度：初中及中專(zhuān)4例，高中及大專(zhuān)4例，本科3例。普外科2例、婦產(chǎn)科3例、胸外科6例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過(guò)半結(jié)構(gòu)式的深入訪談，了解住院手術(shù)患者術(shù)前對(duì)醫(yī)護(hù)溝通的需求及真實(shí)體驗(yàn)。訪談?wù)呦蚴茉L者說(shuō)明本研究的研究目的，經(jīng)受訪者同意后簽署知情同意書(shū)，選擇手術(shù)后7d內(nèi)，適宜的時(shí)間進(jìn)行訪談，地點(diǎn)選擇在安靜、私密性較好的病房，訪談時(shí)間為30～40min，期間訪談?wù)咄ㄟ^(guò)認(rèn)真傾聽(tīng)、適當(dāng)追問(wèn)、重復(fù)等技巧鼓勵(lì)受訪者深入地表達(dá)自己的想法和感受，但不主導(dǎo)訪談內(nèi)容或暗示受訪者做出某方面的回答[8]。為保護(hù)受訪者隱私，研究結(jié)果采用匿名的方式，姓名以編號(hào)代替。訪談提綱主要內(nèi)容為：（1）手術(shù)之前您的感受是什么？心情如何？（2）您在手術(shù)前與病房護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士相處時(shí)有何感受？（3）手術(shù)前您想了解哪些內(nèi)容？

1.2.2 資料分析方法

每次訪談結(jié)束后，研究者于24h內(nèi)將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄成文字，與訪談過(guò)程中的記錄筆記一起作為原始資料。資料分析采用Colaizzi的7步分析法[9]：（1）仔細(xì)閱讀所有記錄。（2）析取有重要意義的陳述。（3）對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼。（4）將編碼后的觀點(diǎn)匯集。（5）寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述。（6）辨別出相似的觀點(diǎn)。（7）將初步結(jié)果返回受訪者處核對(duì)資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。資料的整理分析階段由質(zhì)性研究專(zhuān)家對(duì)原始資料和分析結(jié)果進(jìn)行審核。

2 結(jié)果

2.1 主題1：信息需求

手術(shù)是外科治療的重要手段，而由于多數(shù)患者對(duì)手術(shù)過(guò)程及手術(shù)室的陌生，缺乏安全感，甚至產(chǎn)生恐懼[10]。本研究在對(duì)受訪者的訪談中，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者有非常強(qiáng)烈的信息需求，主要體現(xiàn)在信息的種類(lèi)、來(lái)源以及獲得信息的感受三方面。

2.1.1 信息的種類(lèi)

大多數(shù)受訪者表示需要了解手術(shù)相關(guān)的信息，特別是手術(shù)程序、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)疼痛、術(shù)后康復(fù)等方面的內(nèi)容。然而，部分患者則認(rèn)為過(guò)多的手術(shù)信息反而是多余的，因?yàn)榛颊邔?duì)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)及醫(yī)學(xué)知識(shí)所知甚少，對(duì)于手術(shù)過(guò)程做詳細(xì)的描述，非但不利于患者的理解和配合，反而增加了其對(duì)手術(shù)的恐懼感。N2：“我就想知道，把我推進(jìn)手術(shù)室去之后，我在等待手術(shù)的時(shí)候大夫們都在干什么，應(yīng)該是個(gè)什么程序，我好配合對(duì)吧，在手術(shù)臺(tái)上躺了那么久，才來(lái)人給我扎針（麻醉）?！盢10：“特別詳細(xì)的手術(shù)過(guò)程我也不太想了解，聽(tīng)不懂也記不住，當(dāng)時(shí)大夫給我把從哪開(kāi)刀，從哪切，都跟我說(shuō)了，我自己想象那個(gè)畫(huà)面，就覺(jué)得有點(diǎn)害怕了，想想就特別疼?！?/p>

2.1.2 信息的來(lái)源

受訪者了解手術(shù)過(guò)程及疾病相關(guān)信息可以從多種途徑，比如網(wǎng)絡(luò)、宣傳手冊(cè)、有經(jīng)驗(yàn)的朋友等，但他們更多地相信自己的主管醫(yī)生和護(hù)士。

N3：“懷孕的時(shí)候，就在網(wǎng)上看一些剖宮產(chǎn)的視頻，知道是個(gè)怎么回事，但畢竟自己沒(méi)體驗(yàn)過(guò)，自己生（孩子）的時(shí)候發(fā)現(xiàn)還是得聽(tīng)醫(yī)生護(hù)士的，（手術(shù)過(guò)程）都不太一樣?！盢5：“入院的時(shí)候，給了我一個(gè)小冊(cè)子，說(shuō)是健康教育之類(lèi)的，我也不樂(lè)意看，有什么不懂的我就問(wèn)護(hù)士，護(hù)士要是不懂，我就問(wèn)醫(yī)生，這樣多方便?！被颊逳11：“我自己有的時(shí)候不懂的就上網(wǎng)搜搜相關(guān)內(nèi)容，但是說(shuō)的都不太一樣，半信半疑，我覺(jué)得還是問(wèn)醫(yī)生比較好，醫(yī)生讓你干嘛你就干嘛，準(zhǔn)沒(méi)錯(cuò)?！?/p>

2.1.3 獲得信息的感受

大多數(shù)患者表示，當(dāng)獲得他們所需要的相關(guān)信息時(shí)，會(huì)緩解一部分焦慮和恐懼，增加安全感，做好手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的心理準(zhǔn)備。N1：“之前說(shuō)是第二天手術(shù)，也不知道具體時(shí)間，主任就說(shuō)排到就會(huì)有手術(shù)室的護(hù)士來(lái)接，讓我等著，特別早就醒了，然后我就問(wèn)我們科的護(hù)士，她說(shuō)大概是中午能排到，我這才松了口氣?！盢3：“來(lái)接我的手術(shù)護(hù)士可好了，一路上跟我說(shuō)到了手術(shù)室之后會(huì)什么樣，要在手術(shù)間做準(zhǔn)備，麻醉大夫先來(lái)給我扎針，然后主任再過(guò)來(lái)……告訴我自己別害怕，聽(tīng)了這些我心理踏實(shí)了許多?！?/p>

2.2 主題2：情感需求

手術(shù)前期患者存在著各種不同的情緒反應(yīng)，如術(shù)前焦慮、恐懼、茫然、無(wú)助感等，承受著不同程度的心理壓力，不少受訪者表示希望得到醫(yī)護(hù)人員的幫助，此外，受訪者還提出希望在自己接受治療的過(guò)程中能有家人的陪伴，這樣不僅能夠給予自己治療過(guò)程中的幫助，還能提供心理上的支持和精神慰藉。N4：“做手術(shù)的時(shí)候，醫(yī)生做到哪步都給我講，我這是腳的手術(shù)，自己也能看到，醫(yī)生一邊做手術(shù)一邊給我講以后手術(shù)恢復(fù)的注意事項(xiàng)，清清楚楚明明白白的，沒(méi)那么緊張，反而很淡定。”N8：“有個(gè)小護(hù)士特別好，我一有不明白的就去找她，她知道的就給我講，不知道的就去找大夫問(wèn)，問(wèn)回來(lái)再告訴我，心里有底了就沒(méi)那么擔(dān)心了?！盢7：“醫(yī)生跟我說(shuō)要子宮全切，我整個(gè)人就暈了，后面說(shuō)的要做什么檢查啊，有什么流程啊，都沒(méi)聽(tīng)進(jìn)去，還好我女兒在旁邊都記下了……女兒一直握著我的手，把我送到手術(shù)室門(mén)口的，等自己被推進(jìn)去（手術(shù)室）之后，就害怕了，做手術(shù)的時(shí)候還得有個(gè)至親的人陪伴，那樣心里舒坦?！?/p>

2.3 主題3：參與醫(yī)療決策的需求

參與醫(yī)療決策是指患者參與醫(yī)療方案擇優(yōu)的過(guò)程，可分為信息交流、協(xié)商、決策三個(gè)階段[11]。訪談過(guò)程中，大部分患者傾向于被動(dòng)決策而小部分患者表示希望與醫(yī)生共同協(xié)商治療方案。N6：“做手術(shù)之前，醫(yī)生問(wèn)我想用哪種疝修補(bǔ)片，還把國(guó)產(chǎn)的進(jìn)口的都給我介紹了一下，我也不懂這些，就讓他們（醫(yī)生）幫忙做決定了?！?/p>

2.4 主題4：對(duì)醫(yī)護(hù)人員的期望

受訪者在與醫(yī)生和護(hù)士溝通過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員溝通態(tài)度消極、信息欠缺、相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)不充分、語(yǔ)言表達(dá)不恰當(dāng)、非語(yǔ)言溝通缺乏等；同時(shí)，不同教育背景、年齡、經(jīng)歷的患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系的要求和評(píng)價(jià)也不一樣。大多數(shù)受訪者表示，希望醫(yī)護(hù)在交流和溝通過(guò)程中友好平和，在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，能夠積極主動(dòng)的服務(wù)，給予患者更多的尊重、理解、同情和鼓勵(lì)。N8：“我做手術(shù)的時(shí)候，有個(gè)護(hù)士就一直在催，說(shuō)下一個(gè)病人已經(jīng)在等著了，讓快點(diǎn)縫（傷口），我這還緊張呢，她這一催，我都怕醫(yī)生給我縫不好。”N9：“有個(gè)跟我差不多大的手術(shù)室護(hù)士，看了我病歷之后就安慰我，這個(gè)病基本上女性得的非常多，手術(shù)做完恢復(fù)也比較好，也不影響夫妻生活，說(shuō)完之后感覺(jué)心理負(fù)擔(dān)沒(méi)那么重了?！盢7：“手術(shù)之前，大夫跟我說(shuō)，我這手術(shù)可簡(jiǎn)單了，肚子上打四個(gè)小洞，一會(huì)兒就做完了，用不了幾天就長(zhǎng)好了，不用擔(dān)心，我聽(tīng)了之后就對(duì)這個(gè)手術(shù)特別有信心。”

3 討論

3.1 針對(duì)患者的需求進(jìn)行宣教

本研究中，受訪者表示希望了解手術(shù)程序、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)疼痛、術(shù)后康復(fù)等方面的內(nèi)容，而且其獲得信息的途徑不單一來(lái)自醫(yī)護(hù)人員，可從網(wǎng)絡(luò)、宣傳冊(cè)以及親戚朋友等獲取，其情感需求主要側(cè)重期望來(lái)自于醫(yī)護(hù)人員的術(shù)前溝通、關(guān)心以及鼓勵(lì)。這與蘆艷等[10]的研究結(jié)果大致相同。

研究[12]發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)相關(guān)認(rèn)知需求與術(shù)前焦慮程度存在著顯著相關(guān)性。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員雖然具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平，但對(duì)患者需求的認(rèn)識(shí)更多地站在自己的角度，而且對(duì)醫(yī)療行為的解釋多涉及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，使患者難以理解，且無(wú)法滿(mǎn)足對(duì)醫(yī)療信息獲取的真實(shí)需求，而最早、最基本的積極有益的應(yīng)對(duì)方式就是尋求相關(guān)信息，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者尋求信息無(wú)效時(shí)會(huì)大大增加患者的焦慮、緊張等負(fù)性情緒。提示醫(yī)護(hù)人員在與圍手術(shù)期患者交流溝通過(guò)程中，在豐富自己相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，充分重視患者對(duì)手術(shù)、麻醉等相關(guān)信息的認(rèn)知需求，針對(duì)患者的需求進(jìn)行術(shù)前宣教、術(shù)前訪視，并采取形象生動(dòng)、易于理解、形式多樣地健康宣教方式，根據(jù)患者需求深入淺出地進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講解，使患者對(duì)自身疾病及周?chē)h(huán)境有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，緩解其術(shù)前焦慮、緊張等負(fù)性情緒，處于手術(shù)治療的最佳狀態(tài)。

3.2 與患者共同進(jìn)行醫(yī)療決策方式因人而異

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，尊重患者參與醫(yī)療決策的醫(yī)院已經(jīng)成為評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，我國(guó)手術(shù)患者在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)一般處于被動(dòng)地位，家屬是手術(shù)治療決策重要的參與者，而且在手術(shù)治療決策選擇方面，醫(yī)生與患者經(jīng)常存在沖突。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分手術(shù)患者傾向于被動(dòng)決策，而小部分患者希望與醫(yī)生共同協(xié)商治療方案。因此，臨床醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)應(yīng)因人而異，若使患者參與醫(yī)療決策，需向患者提供充分的相關(guān)信息，在信息完全公平的情況下進(jìn)行抉擇，充分調(diào)動(dòng)親屬的作用，協(xié)助醫(yī)師掌握患者病情、病史，幫助患者制定和決定治療方案。