程磊， 李旭東， 王世波， 范一木

1 概述

1995 年 National Institute of Neurological Disor?ders and Stroke trial表明在急性缺血性卒中發(fā)病3小時內給予靜脈注射t?PA治療，約有30%的患者3個月內無殘疾或輕微殘疾，明顯好于對照組［1］。European Cooperative Acute Stroke Study III將注射時間延長至4.5小時，仍取得類似效果［2］。靜脈注射t?PA成為急性缺血性卒中的標準治療方案。然而，由前循環(huán)大血管閉塞引起的急性缺血性卒中，如頸內動脈或大腦中動脈M1、M2段閉塞，靜脈溶栓的效果有限，再通率僅為4%至30%。這類患者梗死面積大，通常發(fā)展為惡性腦水腫，需行去骨瓣減壓術，伴有嚴重的神經功能缺損和高死亡率。2004年以后，超早期血管內機械取栓術得到應用，利用早期的MERCI、Penumbra等取栓設備進行了多項研究，均證實其處理超急性期缺血性腦卒中的現實可行性。但進一步的研究結果提示這些取栓設備的使用并不能使患者從治療中獲益［3，4］。直到以Solitaire和Trevo裝置為代表的可回收支架取栓技術在研究中被證實其臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)取栓裝置［5］，為進一步的臨床研究奠定了器械上的扎實基礎。2015年在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表的五項關于機械取栓治療前循環(huán)大血管閉塞所致急性缺血性卒中的隨機對照試驗，證實了血管內治療優(yōu)于單獨藥物治療，標志著卒中治療模式的轉變。自此，對大血管閉塞導致的急性缺血性卒中，血管內治療成為標準治療方案，并被所有主要指南推薦。

2 血管內治療的隨機對照試驗

2010年至2015年在美國、歐洲和澳大利亞進行的5項獨立隨機對照試驗，分別為MR CLEAN，REVASCAT，ESCAPE，EXTEND ?IA 和 SWIFT PRIME，為血管內治療提供了有力的證據。所有5項研究僅入選前循環(huán)中存在大血管閉塞的急性腦卒中患者，使用新一代取栓裝置，該裝置可達到較高的血管再通率，優(yōu)于先前試驗中使用的早期裝置。5個試驗中的所有患者均接受靜脈注射t?PA作為標準治療，然后隨機接受血管內取栓術或單獨接受靜脈溶栓治療。在3個月時，根據改良Rankin量表（mRS）的測量結果，上述5項研究均表明，采用Solitaire等支架樣取栓器治療急性前循環(huán)大血管閉塞所致的腦卒中患者較靜脈溶栓能明確增加患者的血管再通率，改善預后且安全終點事件無明顯增加。隨后歐洲卒中組織（ESO）、美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）對早期卒中治療指南進行更新，對于發(fā)生在6小時內，由前循環(huán)大血管閉塞引起的急性腦卒中患者，建議應用支架取栓裝置行機械性取栓術（I級推薦，A級證據）［6?7］。

以上五項試驗共有1287名患者的薈萃分析顯示，46%接受機械性取栓術治療的患者在90天內達到功能恢復（MRS評分，0～2），而對照組為26.5%（表1）。在安全性方面至少提高MRS 1分。有癥狀的顱內出血（4.4%vs 4.3%；P=0.81），90天死亡率（15.3%vs 18.9%；P=0.15）。此外，在所有年齡組（包括80歲以上的患者）中，無論卒中的初始嚴重程度如何，患者在取栓術后均有所改善。

表1 五項試驗90天功能恢復及死亡率（%）

3 前循環(huán)大血管閉塞的療效

根據改良TOAST分型，前循環(huán)大血管閉塞主要為動脈粥樣硬化性、心源性栓塞以及其他原因和不明原因所致，最常見的原因為動脈粥樣硬化性和心源性栓塞。在血管內治療開始前，以下指標提示栓塞性LVO與ICAS相關的LVO：①超聲心動圖有無心房顫動；②CT有無高密度動脈征或MR梯度回聲成像上有無磁敏感偽影（亮的）；③CTA上有無截頭型閉塞。在EVT中，①截頭型閉塞和②閉塞部位初始再通后殘余固定狹窄被認為是ICAS相關LVO的標志。動脈粥樣硬化性與栓塞性大血管閉塞的療效比較見表2。

3.1 血管內治療方式

血管內治療的主要方式是血管內機械取栓（stent retriever thrombectomy，SRT）、血栓抽吸技術（contact aspiration thrombectomy，CAT）和動脈溶栓（arterial thrombolysis），其目的均為實現血管再通，恢復血流。直至最近，ICAS相關性與心源性栓塞性大血管閉塞療效比較的回顧性研究較少，且結果差異較大。在Yoon W等研究中，ICAS相關的LVO患者比心源性栓塞性LVO患者有更好的預后［8］。而其他研究的結果相反，或兩組之間沒有顯著性差異［9?13］。值得注意的是，患者的預后與再通率成正比。在一些報告中，ICAS相關性LVO患者的再通率和良好的轉歸率更高，但在另一項研究中則相反，而在另一項有相似再通率的研究中，兩組的臨床結果相似（表2）。在Lee JS研究中，盡管栓塞性和ICAS相關LVO組的再通率相似，但ICAS相關性LVO的預后更差。他們認為ICAS相關LVO的相對不良結果主要歸因于較長的手術時間（穿刺?再通時間）、手術復雜性和較高再次閉塞率［14］。根據先前的研究結果，我們可以推斷，再通狀態(tài)和程序時間（穿刺?再通時間）是影響患者預后的重要因素，而不是閉塞病因本身（ICAS與栓塞性）。即是，如果ICAS相關LVO的成功再通速度與栓塞性LVO相同，則二者預后相似。

表2 動脈粥樣硬化性與栓塞性大血管閉塞的療效比較

3.2 血管內機械取栓術

血管內機械取栓術是治療前循環(huán)LVO所致急性腦卒中的首選血管內治療方法［15］。機械取栓術在ICAS相關性LVO與栓塞性LVO中同樣有效［9?13，15］。然而，在ICAS相關的LVO 中，血管的再次閉塞率很高。在ICAS相關的LVO中，機械取栓術的再通率為 57.1%～77.3%［10?13］，而且多數病例，首次的機械取栓嘗試很易成功，沒有報告顯示困難［17，18］。然而，一旦血管出現再次閉塞，重復的機械取栓嘗試似乎是無效的，并且容易出現手術并發(fā)癥，因為多次取栓可能導致血管內膜損傷，出現重復的再閉塞、血管痙攣和內膜剝離［10?13，19?21］。雖然目前動脈粥樣硬化相關性前循環(huán)大血管閉塞機械取栓術中血管再閉塞率較高的原因尚不明確，但其病理機制和機械取栓術本身或可解釋。ICAS相關LVO的發(fā)病機制可能與冠狀動脈疾病相似，均為原位不穩(wěn)定斑塊破裂致血栓閉塞血管［8，9］。在破裂斑塊基礎上形成的急性血栓，聚集了大量的血小板。重復使用微導絲、微導管和支架取栓可能會進一步破壞炎癥斑塊，引發(fā)更多的血小板活化，形成新的血栓導致血管閉塞甚至動脈夾層。因此，在ICAS相關的LVO發(fā)生后，應盡可能避免機械取栓的多次重復嘗試。

3.3 血管內取栓術

雖然血管內血栓抽吸術（CAT）與機械取栓術（SRT）在栓塞性LVO的治療中效果相當，但對ICAS相關性LVO的再通效果較差。在一項146例動脈粥樣硬化相關性前循環(huán)大血管閉塞的血栓抽吸術與機械取栓術療效對比的研究中，CAT組（取栓時首先選取CAT，失敗后選取SRT）的比率（40%）顯著高于SR組（取栓時首先選取SRT，失敗后選取CAT）（4.7%，P＜0.001）［20］。理論上，成功的CAT需要大口徑導管遠端與閉塞部位血栓的牢固結合，但在動脈粥樣硬化相關性前循環(huán)大血管閉塞中，閉塞動脈在形態(tài)上很可能是彎曲的，并逐漸變細至閉塞部位，因此，導管的遠端不可能與血栓牢固附著。此外，血栓抽吸術與機械取栓術的再閉塞率相似，原因可能是微導絲和微導管也同樣刺激炎癥斑塊，并最終激發(fā)更多的血小板［8］。

3.4 動脈溶栓

CAT與SRT在LVO的治療效果不佳時，可以嘗試動脈溶栓（重組組織型纖溶酶原激活劑（rt?PA）、糖蛋白Ⅱb/IIIa抑制劑（GPI滴注）、支架成形術和血管成形術等補救措施［13，15，18］。ICAS相關性LVO的再閉塞可能是由于血小板活化、嚴重的殘余狹窄或兩者的聯(lián)合作用所致，所以治療應集中在抑制血小板和減輕殘余狹窄程度上。GPI具有明顯的抑制血小板作用，能使內皮細胞更加穩(wěn)定，從而逆轉原位血栓形成導致的再閉塞［7，14，21］。動脈內滴注小劑量GPI（替羅非班0.5～1.5 mg）可有效解決或預防ICAS 相關LVO的再閉塞［7，8，14］。GPI的劑量不受是否靜脈滴注r?tPA影響。

3.5 血管成形術

血管成形術及支架置入術常用于大血管閉塞卒中取栓失敗的補救治療。嚴重的局灶性狹窄是引起血栓形成的重要因素，因此，通過減輕嚴重的狹窄程度，支架和（或）球囊血管成形術可能起到血管再通避免再閉塞的作用［21］。在文獻中，單獨支架成形術、支架前或支架后球囊擴張術，或僅球囊擴張術，似乎取決于操作者的喜好［9，20，21］。這也取決于操作者對哪種支架的偏好。在Baek JH等和Chang Y等的兩項研究中，將接受補救性支架治療的患者與機械取栓術后失敗未接受進一步治療的患者進行比較，搶救支架組功能恢復優(yōu)于非支架組（P＜0.05）。最近的另一項研究也表明GPI和血管成形術及支架置入術在ICAS相關的LVO中同樣有效和安全［6］。

目前尚不清楚支架聯(lián)合抗血栓藥物在急性腦卒中是否安全。然而，在最近的報告中，在急性腦卒中時使用抗血小板藥物進行顱內或頸動脈支架置入術，并沒有增加癥狀性顱內出血的發(fā)生，但明顯改善了功能［20，21］。

4 適用于ICAS相關LVO的血管內策略

再通狀態(tài)和手術時間是影響患者預后的重要因素，而非閉塞病因。為了更快、更成功地再通，為ICAS相關的LVO制定最佳策略是患者獲得更好臨床效果的關鍵因素。在ICAS相關性LVO患者機械血栓失敗后，確定何時采用何種補救方法至關重要。在所有研究中，與ICAS相關的LVO的再通程序時間較栓塞組長［7，8，12?16］，如果能盡早制定對ICAS相關LVO的合適的EVT策略（盡量在開始EVT之前），操作者可縮短穿刺再通（過程）時間、提高再通率，從而獲得更好的臨床效果［7，14，21］。補救性支架或球囊血管成形術、動脈溶栓，或兩者結合，已被報道為ICAS相關性LVO的適當治療方法，可能有助于更快、更成功的再通。如果患者為ICAS相關的LVO，建議采用血管內機械取栓術（SRT）和血栓抽吸術（CAT）。初次再通后，應每10分鐘至少30分鐘進行一次血管造影，以檢測再閉塞傾向。如果發(fā)現輕度至中度殘余狹窄，應首先推薦動脈溶栓，以盡可能避免急性支架置入術。如果無法再通，或嚴重的殘余狹窄導致血管再次閉塞，則可考慮采取補救性支架和/或球囊血管成形術。但是目前沒有明確的研究支持補救性支架和/或球囊血管成形術的必要性，仍需要一項前瞻性研究來尋找最合適的血管內治療ICAS相關LVO的策略。

5 結論

再通成功率和穿刺再通時間是影響動脈粥樣硬化相關性前循環(huán)大血管閉塞所致急性缺血性卒中療效的兩個重要因素。在相似的再通率和手術時間下，動脈粥樣硬化相關性大血管閉塞的臨床結果與栓塞性大血管閉塞相似。為了在動脈粥樣硬化相關的大血管閉塞中獲得與栓塞性大血管閉塞同樣快速的成功再通，需要最合適的血管內治療方法。