陳欣欣， 夏婷， 曹騰飛， 賈海霞， 胡小戊

近年來(lái)隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）工程的啟動(dòng)［1］，乳腺外科成為臨床類(lèi)培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)之一，越來(lái)越多的臨床住院醫(yī)師參加了乳腺規(guī)范化培訓(xùn)體系。雖然乳腺外科屬于普通外科學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，但與其他普通外科有明顯的不同，最重要的就是乳腺外科的住院病人中女性病人占絕大多數(shù)，所以對(duì)于乳腺外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，人文關(guān)懷以及保護(hù)患者隱私是在臨床工作特別需要注意的，尤其是一線接觸患者的住院醫(yī)師或者參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師。由于乳腺外科的特殊性，傳統(tǒng)的帶教模式已經(jīng)不能滿足目前乳腺專(zhuān)業(yè)規(guī)培的需求，同樣傳統(tǒng)的教學(xué)質(zhì)量評(píng)估體系也需要改進(jìn)，高效、便捷的評(píng)估臨床帶教工具，無(wú)疑是現(xiàn)下醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系所必須的。迷你臨床演練評(píng)測(cè)（modi?fied scale of mini clinical evaluation exercise，mini?CEX）是近年來(lái)逐漸被重視和推廣的考評(píng)住院醫(yī)師臨床能力的評(píng)測(cè)工具，其優(yōu)勢(shì)是涵蓋了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及交流能力等方面，要求受試者增強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷意識(shí)及提高臨床醫(yī)患溝通能力，以多方面培養(yǎng)和提高學(xué)員的綜合素質(zhì)為主要目的［2，3］。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年7月～2019年7月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳腺外科參加規(guī)培的住院醫(yī)師51名，其中男性44名，女性7名；本科31名，碩士17名，博士3名。其中乳腺外科專(zhuān)業(yè)碩士4名，乳腺外科方向規(guī)培醫(yī)師5名。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)評(píng)量表 規(guī)培學(xué)員的臨床基礎(chǔ)能力用改良的Mini?CEX量表進(jìn)行測(cè)評(píng)。，本研究參考Mini?CEX測(cè)評(píng)量表（2010年中國(guó)版）［4］，結(jié)合本科室的特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷闹谱髁诉m合本科室的Mini?CEX評(píng)估表，增加了考核規(guī)培醫(yī)師查詢?nèi)橄偻饪圃\治指南和文獻(xiàn)檢索的能力考核，即循證醫(yī)學(xué)能力，具體內(nèi)容見(jiàn)表1。八項(xiàng)考核內(nèi)容采用10分四等級(jí)制，6分以下為不合格，6分合格，7～8分為良好，9～10分為優(yōu)秀，總分80分。

表1 乳腺外科改良Mini?CEX評(píng)估量表

1.2.2 臨床測(cè)評(píng)利用mini?CEX評(píng)估量表對(duì)納入研究的住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)測(cè)，第一次測(cè)評(píng)為入科第 1～2天，之后每月 1次，共計(jì) 3次 mini?CEX 測(cè)評(píng)。帶教和評(píng)估老師均具有高級(jí)職稱，熟悉具體實(shí)施細(xì)則和流程。兩名考核教師全程觀察考核者整個(gè)操作的全過(guò)程后根據(jù)量表標(biāo)準(zhǔn)給予評(píng)分，考核者的最后分值為兩位導(dǎo)師分值的平均分值，以保證評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一致性，縮小評(píng)分主觀性及誤差。

本研究在科室隨機(jī)選取新入院患者，征得患者及家屬知情同意后進(jìn)行測(cè)評(píng)。在評(píng)估過(guò)程中，導(dǎo)師必須向規(guī)培醫(yī)師給予反饋意見(jiàn)，指導(dǎo)改進(jìn)不足之處；體格檢查部分的考核導(dǎo)師需及時(shí)糾正規(guī)培醫(yī)師不規(guī)范手法及步驟。每次考核時(shí)間15～20分鐘，考核后老師給予5～10分鐘的反饋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用數(shù)據(jù)處理的軟件SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用r3.6.1中car包的單向重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有變量（分?jǐn)?shù)）我們使用Mauchly檢驗(yàn)來(lái)確認(rèn)數(shù)據(jù)是否為球形性分布。對(duì)于那些非球形分布的，我們使用了“Greenhouse?Geisser”方法來(lái)校正方差分析的結(jié)果。

2 結(jié)果

51名住院醫(yī)師均按要求完成了乳腺外科的輪轉(zhuǎn)，所有學(xué)員3次Mini?CEX測(cè)評(píng)的成績(jī)分別為53.03±2.22分，65.83±2.63分，72.11±2.76分，各次測(cè)評(píng)的成績(jī)差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.683，P＜0.01）（見(jiàn)圖1A），每位學(xué)員3次測(cè)評(píng)的總分分布可以發(fā)現(xiàn)學(xué)員的的成績(jī)逐次上升，證明培訓(xùn)有效，能夠達(dá)到規(guī)培要求（見(jiàn)圖1B）。

對(duì)所有學(xué)員每項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容的分析發(fā)現(xiàn)學(xué)員每項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容成績(jī)均較前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表3），入科測(cè)評(píng)中循證醫(yī)學(xué)能力得分最低為（4.345±0.567），但是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，再次測(cè)評(píng)的成績(jī)有顯著提高（7.198±0.899）以及（8.125±0.814），但是仍低于其他方面的成績(jī)。從學(xué)員成績(jī)提高的趨勢(shì)來(lái)看，循證醫(yī)學(xué)能力提高較多，而成績(jī)改善相對(duì)較少的為人文關(guān)懷（見(jiàn)圖2）。

表2 規(guī)培學(xué)員3次測(cè)評(píng)結(jié)果總匯（分，x±s）

3 討論

近年來(lái)，由于乳腺癌已經(jīng)成為女性中發(fā)病第一位的腫瘤，乳腺外科作為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科越來(lái)越受到重視，也成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必不可少的一個(gè)學(xué)科。乳腺外科的患者以女性患者為主是其最大特點(diǎn)之一，住院醫(yī)師在乳腺腫瘤學(xué)的診斷和治療培訓(xùn)中存在潛在的缺陷，需加強(qiáng)教育，同時(shí)在診治過(guò)程中需要特別強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷和保護(hù)患者隱私［5，6］。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)缺乏對(duì)人文關(guān)懷等方面的關(guān)注，而mini?CEX將人文醫(yī)學(xué)放在了與醫(yī)學(xué)知識(shí)技能同樣重要的地位，在乳腺外科的培訓(xùn)中尤其凸顯其優(yōu)勢(shì)，提升了學(xué)員人文關(guān)懷以及保護(hù)患者隱私意識(shí)。目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療糾紛居高不下，有相關(guān)調(diào)查顯示，75%醫(yī)療糾紛并非醫(yī)療技術(shù)的差錯(cuò)所致，主要原因?yàn)獒t(yī)患溝通不暢或者人文關(guān)懷不夠［7］。因此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，更應(yīng)該加強(qiáng)人文關(guān)懷、對(duì)疾病的風(fēng)險(xiǎn)及轉(zhuǎn)歸向病患進(jìn)行充分的溝通能力培養(yǎng)［8］；另外，保護(hù)患者隱私也是日常診治過(guò)程中特別需要主要的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是防范醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。因此，乳腺外科醫(yī)師從一開(kāi)始就使用Mini?CEX進(jìn)行綜合培訓(xùn)顯得尤為重要，有重要的現(xiàn)實(shí)和長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。

近年來(lái)，乳腺腫瘤的治療不論是在診斷、手術(shù)、化療還是靶向治療等等方面都進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展的時(shí)期［9］，新的藥物、新的診斷手段不斷地更新，從而也使得乳腺癌治療相關(guān)指南較快更新。這些要求我們必須熟悉乳腺癌的更新和影響臨床決策的臨床研究，做到每個(gè)患者的治療方案都有證據(jù)支持，尤其是晚期或者比較復(fù)雜的病例。因此在我科改良的Mini?CEX量表中，我們特別加入了一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)能力，循證醫(yī)學(xué)（evidence?based medicine，EBM）是近十多年來(lái)國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的新的質(zhì)量管理模式，是一個(gè)遵循當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程，強(qiáng)調(diào)最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意愿三者之間的結(jié)合［10，11］。不難發(fā)現(xiàn)，本研究中規(guī)培的學(xué)員在培訓(xùn)后循證醫(yī)學(xué)能力方面的進(jìn)步是顯著的，當(dāng)然由于在本科學(xué)習(xí)階段未接觸到類(lèi)似的培訓(xùn)，入科測(cè)評(píng)時(shí)，學(xué)員的得分都較低，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)了這方面的能力后，學(xué)員的成績(jī)提高較為顯著。其意義在于學(xué)員對(duì)指南以及相關(guān)臨床研究證據(jù)的掌握以及應(yīng)用能力有了明顯提高，同時(shí)提高了學(xué)員查詢及整理文獻(xiàn)的能力，能夠快速掌握乳腺外科前沿的知識(shí)，比傳統(tǒng)的教材學(xué)習(xí)更強(qiáng)調(diào)主觀能動(dòng)性以及擴(kuò)大醫(yī)師的知識(shí)面，與國(guó)際接軌，更能跟上乳腺外科發(fā)展的步伐。

在臨床帶教中mini?CEX受到時(shí)間和場(chǎng)地的限制較少，可邊工作邊考核，可作為日常臨床工作的一部分，對(duì)臨床工作影響小、費(fèi)時(shí)短；另外，能夠?qū)?shí)際的整個(gè)臨床教學(xué)和臨床考核包括技能考核很好的融合在一起，直接考察了實(shí)際的臨床處理能力［12］。因此，在臨床工作當(dāng)中，目前來(lái)看Mini?CEX應(yīng)該是非常全面而又非常實(shí)用及方便的臨床教學(xué)考核方法。另外，值得強(qiáng)調(diào)的是規(guī)培學(xué)員除了和患者有大量的互動(dòng)，還與導(dǎo)師進(jìn)行相互的反饋和交流，能夠非常直觀和直接了解自己的不足并及時(shí)加以改正，對(duì)學(xué)員提高自己的診治能力以及操作技巧有很大的幫助；同時(shí)通過(guò)反饋和討論，導(dǎo)師也可以直觀地獲得教學(xué)活動(dòng)中的不足之處以及相關(guān)技巧方面的問(wèn)題，對(duì)于提高導(dǎo)師帶教能力也是一種促進(jìn)［13，14］。

綜上所述，Mini?CEX的評(píng)測(cè)包含了病史收集、全面而突出的體格檢查、臨床技能操作、人文關(guān)懷、診治臨床思維及組織效能等多方面內(nèi)容的綜合評(píng)估和考核，滿足了現(xiàn)階段對(duì)規(guī)培醫(yī)生教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)，符合規(guī)培大綱要求，可以推廣應(yīng)用于臨床多個(gè)科室的規(guī)培生及住院醫(yī)師、研究生的培養(yǎng)［3，15，16］。