楊麗霞，王曉陽，羅茵，吳敏艷，郭瑩，潘瓊

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510282)

母嬰分離是指新生兒出生后因各種高危因素被送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。由于母嬰分離，產(chǎn)婦缺乏新生兒對乳房充分有效的吸吮刺激，從而導(dǎo)致其乳汁分泌減少，乳汁淤滯，排出不暢，形成硬塊和脹痛，嚴(yán)重者會引起急性乳腺炎，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)的失敗[1-3]。目前，我國產(chǎn)婦的6個月純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%[4]。母嬰分離導(dǎo)致的母乳分泌不足是影響6個月純母乳喂養(yǎng)的重要因素之一[5], 有針對性的哺乳支持干預(yù)措施可以促進(jìn)高危新生兒群體的母乳喂養(yǎng)[6]。乳房按摩是一種通過外部手法模擬新生兒尋乳吸乳行為，激發(fā)催乳素等內(nèi)分泌激素以達(dá)到促進(jìn)乳汁分泌、減輕乳房脹痛不適的方法。正確地進(jìn)行乳房按摩，可以有效改善乳房組織的血液循環(huán)，促進(jìn)提早泌乳，增加泌乳量，有利于提高母乳喂養(yǎng)率[7]。但是，目前并沒有對乳房按摩的手法及開始按摩的時間、按摩頻率等進(jìn)行規(guī)范化操作的研究?；诖?，本研究對新生兒出生后即轉(zhuǎn)兒科的產(chǎn)婦給以規(guī)范的六步法乳房按摩，以期減輕乳房脹痛的疼痛程度，促進(jìn)泌乳Ⅱ期啟動，提高泌乳量,從而促進(jìn)新生兒出院后的純母乳喂養(yǎng)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2018年10月至2019年2月在我院分娩且新生兒出生后即轉(zhuǎn)兒科的產(chǎn)婦128人為研究對象，按照入院先后將其分為對照組(n=65)和觀察組(n=63)，對照組有2名產(chǎn)婦因新生兒病情危重放棄治療而中途退出研究，中途退出研究的產(chǎn)婦給予回奶指導(dǎo)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與研究，無妊娠合并心臟病、傳染性疾病或其他醫(yī)生認(rèn)為不合適喂奶的疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與研究或有智力問題不能配合問卷調(diào)查；有母乳喂養(yǎng)禁忌、拒絕母乳喂養(yǎng)；新生兒病情危重放棄新生兒治療。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。產(chǎn)婦產(chǎn)后回病房均立即給予常規(guī)的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，包括宣講母乳喂養(yǎng)好處、指導(dǎo)擠奶技術(shù)等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用六步法乳房按摩。首先成立由產(chǎn)科資深護(hù)士組成的研究團(tuán)隊，對研究團(tuán)隊成員進(jìn)行培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為母乳喂養(yǎng)宣教指導(dǎo)語和六步法乳房按摩技術(shù)。經(jīng)考核合格方可參與研究，以確保每位研究對象接收到統(tǒng)一的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)和規(guī)范的六步法乳房按摩技術(shù)。

六步法乳房按摩是通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)推拿按摩理論及產(chǎn)科實(shí)踐總結(jié)出來的干預(yù)措施，具有科學(xué)性。產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h回病房后開始給予六步法乳房按摩，每側(cè)乳房按摩10 min，共20 min。1次/4 h，每天按摩6次，共按摩3 d，每次按摩結(jié)束后用吸奶器吸奶，并記錄泌乳量。按摩前讓產(chǎn)婦精神放松,行平臥位,裸露胸部,先用45～50℃的濕熱毛巾清除乳頭表面乳痂和污垢，按以下步驟依次進(jìn)行：(1)抹油。取適量嬰兒潤膚油于掌心，潤滑雙手掌，十指并攏從乳房基底部進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn),按摩整個乳房。(2)抖動。雙手握抓乳房，輕輕抖動。(3)梳抓。五指從乳房基底部沿著乳腺導(dǎo)管向乳頭方向梳抓乳房。(4)揉按。一手托住乳房,另一手四手指并攏，用指腹順時針方向揉按整個乳房。(5)推拿。用手掌大小魚際從乳房根部往乳暈方向推拿，雙手交替進(jìn)行，順時針按摩整個乳房。(6)揉拉。用拇、示、中指從乳暈根部向乳頭方向輕輕地邊拉邊揉。按摩力度由輕到重，以產(chǎn)婦感覺舒適，沒有疼痛或僅有酸、脹感覺為宜。以上六步循環(huán)進(jìn)行，每側(cè)乳房循環(huán)3次。

1.3 觀察指標(biāo) 每位產(chǎn)婦填寫母乳喂養(yǎng)日志，包括擠奶次數(shù)、每次擠奶時間、是否按摩乳房、按摩乳房次數(shù)/時間、泌乳Ⅱ期啟動時間、乳房脹痛評分、泌乳量等內(nèi)容，每位研究對象每天如實(shí)填寫。觀察兩組產(chǎn)婦乳房脹痛情況、泌乳Ⅱ期啟動時間、每日泌乳量等。乳房脹痛使用數(shù)字疼痛評估量表(numerical rating scale，NRS)，疼痛從無痛至劇痛，相應(yīng)得分為0～10分，總分分為四個等級，即0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。泌乳Ⅱ期啟動時間是記錄產(chǎn)婦感覺乳房非常脹滿的時間。泌乳Ⅱ期啟動是產(chǎn)婦自覺乳房非常脹滿且開始大量泌乳[8],泌乳Ⅱ期啟動延遲是指產(chǎn)婦在產(chǎn)后72 h之后才突然有乳房脹滿感[9]。為更好地收集母乳，所有研究對象在母嬰分離期間均采用吸奶器泵奶。

1.4 資料收集 指定3名研究團(tuán)隊成員進(jìn)行資料的收集，對2018年11月至2019年2月我院分娩且新生兒出生即轉(zhuǎn)兒科的產(chǎn)婦詳細(xì)講解本研究的目的、意義及需配合的事項，使其充分知情同意，并簽署知情同意書。指定研究團(tuán)隊成員指導(dǎo)和督促研究對象每日按實(shí)填寫母乳喂養(yǎng)日志，產(chǎn)婦一般住院3～5 d，出院后由研究團(tuán)隊成員電話隨訪研究對象，并將數(shù)據(jù)記錄于母乳喂養(yǎng)日志表。

1.5 質(zhì)量控制 本研究開始前，對所有產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行六步法乳房按摩的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格方可參與研究，保證所有試驗對象接受統(tǒng)一規(guī)范的乳房按摩。產(chǎn)婦出院后，通過微信群及電話，每日隨訪至產(chǎn)后1周，提高產(chǎn)婦的依從性，保證本研究能夠持續(xù)進(jìn)行。研究過程中嚴(yán)格收集原始數(shù)據(jù)的資料，并且記錄登記，保證原始數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般情況的比較 本研究最終納入研究對象為126名，其中觀察組63名，對照組63名。兩組產(chǎn)婦的一般情況方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況的比較[N=63,n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳Ⅱ期啟動時間及泌乳量 觀察組產(chǎn)婦平均泌乳Ⅱ期啟動時間為(61.68±5.58)h，較對照組產(chǎn)婦[(70.83±5.30)h]更早，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.431，P<0.001)。其中觀察組泌乳Ⅱ期啟動延遲率為7.9%，對照組產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動延遲率為39.68%。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后7 d內(nèi)泌乳量均呈上升趨勢，觀察組產(chǎn)婦較對照組產(chǎn)婦泌乳量上升更明顯，且產(chǎn)婦在產(chǎn)后第3天泌乳量上升幅度最大，較前一天泌乳量平均增長(157.93±78.22)ml，增幅達(dá)到591%；對照組產(chǎn)婦在產(chǎn)后第4天泌乳量增幅最大，泌乳量平均增長(127.45±41.82)ml，增幅為218%。從產(chǎn)后第2天開始，兩組產(chǎn)婦每日平均泌乳量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后7 d平均泌乳量的比較見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后7 d內(nèi)乳房脹痛的疼痛評分比較 結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦總體的乳房脹痛評分均低于對照組，且疼痛程度有效維持在中度疼痛程度以下。兩組產(chǎn)婦不同時間點(diǎn)間的疼痛評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。不同組別與不同時間疼痛評分交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=76.822，P<0.05)。結(jié)果證明，本研究的六步法乳房按摩能有效減輕產(chǎn)婦乳房脹痛的疼痛程度。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后7 d內(nèi)泌乳量的比較

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后7 d乳房脹痛疼痛評分的比較分)

3 討論

3.1 六步法乳房按摩能加速母嬰分離產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動，促進(jìn)乳汁分泌 乳汁分泌過程是一個復(fù)雜且由多種內(nèi)分泌激素參與的生理調(diào)節(jié)過程[10]。當(dāng)嬰兒吸吮奶頭或擠奶刺激乳頭時，刺激信號使神經(jīng)及內(nèi)分泌交互作用，從而引起正常的哺乳行為。但母嬰分離的產(chǎn)婦如得不到有效的護(hù)理，會導(dǎo)致泌乳Ⅱ期啟動時間延遲[11]，減少泌乳量，增加乳房脹痛的發(fā)生。研究[12-14]表明,在產(chǎn)后通過穴位配合乳房按摩可達(dá)到舒筋通絡(luò)、理氣活血的療效,改善乳房局部組織的血液循環(huán),利于乳汁分泌及排出,提早泌乳,增加泌乳量。但文獻(xiàn)[12-14]報道中多針對于產(chǎn)后母嬰同室的產(chǎn)婦，且對乳房按摩的手法及開始按摩的時間、按摩頻率等不統(tǒng)一。

本研究在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，確立了六步法乳房按摩，統(tǒng)一按摩頻率和每一次按摩的時間，疏通乳腺管的同時增加模擬嬰兒吸吮的步驟，通過對乳房、乳暈、乳頭的刺激，反射性引起機(jī)體釋放催乳素，提高產(chǎn)婦泌乳量。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦比對照組產(chǎn)婦的泌乳Ⅱ期啟動延遲率低，提示六步法乳房按摩能加速母嬰分離產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期的啟動。欒丹丹等[15]研究指出，產(chǎn)后第4天泌乳量與產(chǎn)后穩(wěn)定泌乳量具有最大的相關(guān)性,可采用產(chǎn)后第4天泌乳量預(yù)測產(chǎn)后穩(wěn)定期泌乳量。本研究中，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后第4天至產(chǎn)后第7天的平均泌乳量均較對照組上升幅度更大，說明六步法乳房按摩能加快乳汁的分泌，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。

3.2 六步法乳房按摩能降低母嬰分離產(chǎn)婦乳房脹痛的疼痛程度 產(chǎn)后第3～4天內(nèi)，分泌的少量乳汁可刺激乳腺組織細(xì)胞水腫、間質(zhì)充血、淋巴回流，易形成硬結(jié)，引發(fā)乳房脹痛[16]。新生兒的有效吸吮是減少產(chǎn)后乳房脹痛最主要措施。對于新生兒出生即轉(zhuǎn)兒科的產(chǎn)婦，越早進(jìn)行人工模擬新生兒吸吮，乳房脹痛發(fā)生率越低。

本研究采用六步法乳房按摩，第1步用嬰兒潤膚油潤滑乳房，目的是避免按摩時的摩擦，減輕疼痛；第2步輕輕地抖動乳房，使乳房松軟，便于按摩；第3、4、5步是進(jìn)一步疏通乳腺管；第6步對乳頭進(jìn)行輕柔牽拉，模擬嬰兒吸吮。結(jié)果顯示，產(chǎn)后即開始行六步法乳房按摩可以有效降低母嬰分離產(chǎn)婦乳房脹痛疼痛程度，降低乳房中重度疼痛的發(fā)生率。

3.3 研究的局限性 本研究第一次把乳房按摩的手法規(guī)范為六步法，在促進(jìn)母嬰分離產(chǎn)婦的泌乳Ⅱ期啟動方面取得了較好的效果。然而，該研究也存在一些顯著的局限性。首先，作為對六步法乳房按摩技術(shù)的安全性和有效性的觀察研究，本研究納入的樣本量是有限的；其次，本研究技術(shù)雖能降低母嬰分離產(chǎn)婦乳房中重度腫痛的發(fā)生率，但不能讓產(chǎn)婦完全無乳房腫痛的發(fā)生。因此，在之后的研究中，將進(jìn)行案例數(shù)更多的前瞻性的實(shí)驗來驗證六步法乳房按摩技術(shù)，并有必要結(jié)合中醫(yī)和西醫(yī)的理論探索其他可能的改良因素。

4 小結(jié)

母嬰分離產(chǎn)婦產(chǎn)后回病房即開始行六步法乳房按摩，可加速產(chǎn)后泌乳Ⅱ期的啟動，促進(jìn)泌乳，提高產(chǎn)婦泌乳量，減輕產(chǎn)后乳房中重度腫痛的發(fā)生率，值得進(jìn)一步深入研究。