張敏，冷雅楠，關(guān)志，宋文靜，楊燕娣，竇琳，王瑩

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，天津 301617；2.天津市第一中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300000；3.新疆維吾爾族自治區(qū)和田地區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，新疆維吾爾族自治區(qū) 和田 848000)

目前，護(hù)士受道德困境困擾現(xiàn)象頻發(fā)，對(duì)其身心健康以及職業(yè)發(fā)展和工作質(zhì)量都帶來了負(fù)面的影響[1-2]。道德困境是指?jìng)€(gè)人采取符合道德的行為卻被環(huán)境限制無法執(zhí)行時(shí)，產(chǎn)生的負(fù)性心理體驗(yàn)[3]，主要受個(gè)人責(zé)任價(jià)值和患者利益影響。因重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)患者病情復(fù)雜，治療手段繁雜，ICU護(hù)士需要面臨較多的道德考驗(yàn)，故ICU護(hù)士成為道德困境高發(fā)人群[4]。醫(yī)院倫理氛圍是醫(yī)院護(hù)士在工作中對(duì)所面臨倫理問題的感知[5]，影響護(hù)士對(duì)倫理問題的態(tài)度和處理方式[6]，是道德困境的重要影響因素[7]。心理授權(quán)是指?jìng)€(gè)體在組織中獲得機(jī)會(huì)、資源和支持和肯定的綜合體驗(yàn)[8]。合理授權(quán)可以更好地體現(xiàn)護(hù)士工作價(jià)值和維護(hù)患者利益[9]，從而減少道德困境的發(fā)生。因此，本研究以ICU護(hù)士為研究對(duì)象，探討醫(yī)院倫理氛圍、心理授權(quán)與其道德困境間的關(guān)系，以期為制定針對(duì)ICU護(hù)士道德困境的干預(yù)措施提供新的思路和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1-3月，便利抽樣法選取天津市某8所三級(jí)甲等醫(yī)院ICU臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)注冊(cè)護(hù)士；(2)在ICU中直接為患者提供護(hù)理照護(hù)的護(hù)士；(3)在ICU臨床工作時(shí)間>1年，且自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)的護(hù)士；(2)研究期間由于各種原因未能在醫(yī)院工作的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料問卷。由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、ICU工作年限、月夜班數(shù)、學(xué)歷、職稱、床護(hù)比、勞動(dòng)人事關(guān)系類型以及子女狀況。(2)護(hù)士道德困境量表(moral distress scale，MDS)。MDS由Corley[10]編制，用來測(cè)定護(hù)士在護(hù)理積極性、誠實(shí)和行動(dòng)反應(yīng)能力的程度。Hamric等[11]將MDS量表修訂形成MDS修訂版。孫霞[12]將MDS修訂版引進(jìn)形成中文版MDS。該量表包括個(gè)體責(zé)任、未維護(hù)患者最大利益、價(jià)值沖突、損害患者利益等4個(gè)維度，共22個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目包括MD發(fā)生頻率和困擾程度兩方面，兩者乘積即為每個(gè)條目的得分，得分范圍為0～352分，總分越高表明護(hù)士道德困境越嚴(yán)重。本研究中MDS量表整體Cronbach’s α系數(shù)為0.864，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.568～0.840。(3)中文版醫(yī)院倫理氛圍量表(hospital ethical climate survey，HECS )。HECS主要測(cè)量護(hù)士在工作環(huán)境中與護(hù)理同事、患者、醫(yī)生、管理者和醫(yī)院等5個(gè)維度的倫理氛圍水平[13]，共26個(gè)條目。王璐[14]將HECS引入中國，中文版HECS與原量表維度一樣，但刪除了原量表?xiàng)l目9，最終形成25個(gè)條目。本研究中HECS量表整體的Cronbach’s α系數(shù)為0.953，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.753～0.878。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高代表護(hù)士感知醫(yī)院倫理氛圍越好。(4)心理授權(quán)量表(psychological empowerment scale，PES)。該量表包括工作意義、自我效能、自主性和工作影響等4個(gè)維度，共12個(gè)條目[15]。本研究采用Sun等[16]翻譯的PES量表的。本研究中，量表整體Cronbach’s α系數(shù)為0.919，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.775～0.950。該表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，各條目分?jǐn)?shù)相加即為總分，分?jǐn)?shù)越高代表授權(quán)水平越高。

1.2.2 調(diào)查方法 經(jīng)醫(yī)院護(hù)理部及科室護(hù)士長同意后，研究者利用各醫(yī)院ICU護(hù)理人員交接班的時(shí)間或集體學(xué)習(xí)、會(huì)議的時(shí)間發(fā)放問卷并且現(xiàn)場(chǎng)收回，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語言對(duì)問卷的內(nèi)容和調(diào)查目的進(jìn)行解釋。依據(jù)Kendall的樣本含量計(jì)原則[17]，樣本量至少為變量數(shù)的10倍。本研究共涉及ICU護(hù)士基本情況(10項(xiàng))，道德困境(4個(gè)維度)，醫(yī)院倫理氛圍(5個(gè)維度)，心理授權(quán)(3個(gè)維度)，共計(jì)23個(gè)，以10倍計(jì)算，本研究最終需要收集230份問卷，考慮到問卷回收不合格、失訪等情況，最終共發(fā)放問卷264份，回收有效問卷242份，問卷的有效回收率為91.667%。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士道德困境水平的得分情況 242名研究對(duì)象中，女209名，男33名；年齡22～50歲，平均(31.41±5.31)歲；床護(hù)比為1∶4～5∶1；護(hù)士58名，護(hù)師104名，主管護(hù)師77名，副主任護(hù)師及以上3名；大專44名，本科194名，碩士研究生及以上學(xué)歷4名。

ICU護(hù)士MDS總分為44.50(20.00,73.00)分、個(gè)體責(zé)任得分為6.00(2.00,14.00)分、未能維護(hù)患者利益為11.00(5.00,9.00)分、價(jià)值沖突為19.00(8.75,32.00)分、損害患者利益為4.00(1.00,8.00)分。具體情況見表1。不同性別、婚姻狀況、年齡、月夜班數(shù)、學(xué)歷、職稱、勞動(dòng)人事關(guān)系的ICU護(hù)士，其MDS總分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。不同工作年限及子女狀況的ICU護(hù)士，其MDS總分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 ICU護(hù)士道德困境水平的比較(N=242)

2.2 ICU護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知得分 本組護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍總分為(96.55±14.88)分，護(hù)士同事維度得分為(16.22±2.213)分，患者維度得分為(15.70±2.21)分，醫(yī)生維度得分為(18.22±4.13)分，管理者為(24.03±4.22)分，醫(yī)院維度得分為(22.60±4.22)分。

2.3 ICU護(hù)士心理授權(quán)得分 本組護(hù)士的心理授權(quán)總分為(42.12±8.97)分，工作意義維度得分為(11.60±2.60)分，自主性維度得分為(10.41±2.89)分，自我效能維度得分為(11.65±2.25)分，工作影響維度得分為(8.64±3.01)分。

2.4 ICU護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍、心理授權(quán)以及道德困境的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，本組護(hù)士的道德困境總分與醫(yī)院倫理氛圍和心理授權(quán)得分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；道德困境4個(gè)維度的得分與倫理氛圍5個(gè)維度的得分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)；與心理授權(quán)中工作意義、自主性以及自我效能得分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，詳細(xì)情況見表2。

表2 醫(yī)院倫理氛圍、心理授權(quán)與道德困境的相關(guān)性分析(r)

2.5 ICU護(hù)士道德困境的多元線性回歸分析 為進(jìn)一步分析醫(yī)院倫理氛圍和心理授權(quán)對(duì)護(hù)士道德困境的影響，本研究以道德困境得分作為因變量，以ICU工作年限、子女狀況、醫(yī)院倫理氛圍5個(gè)維度得分、心理授權(quán)中3個(gè)維度(工作意義、自主性、自我效能)得分作為自變量逐步進(jìn)入回歸方程，最終醫(yī)院倫理氛圍中的醫(yī)生及管理者、ICU工作年限3個(gè)影響因素進(jìn)入回歸方程，三者可共同解釋變異量的19.1%，見表3。

表3 ICU護(hù)士道德困境的影響因素(n=242)

3 討論

3.1 ICU護(hù)士道德困境現(xiàn)狀 本研究顯示，ICU護(hù)士道德困境處于中上水平，與國內(nèi)外調(diào)查[18-19]結(jié)果相近，略高于高峰等[20]研究結(jié)果，分析原因與本研究納入的研究對(duì)象均為ICU護(hù)士有關(guān)。ICU患者病情復(fù)雜，疾病轉(zhuǎn)歸不明，多數(shù)患者采用機(jī)械通氣等治療手段維持低質(zhì)量的生存時(shí)間，但患者卻遭受巨大的痛苦，護(hù)士時(shí)常面臨維持治療還是采用姑息護(hù)理等倫理道德抉擇，故其道德困境水平要高于其他科室。

3.2 不同社會(huì)人口學(xué)資料對(duì)ICU護(hù)士道德困境的影響分析 本研究顯示，護(hù)士的工作年限影響其道德困境水平，工作時(shí)間越長其道德困境程度越深，與Rice等[21]的研究結(jié)論相同。因高年資護(hù)士較低年資護(hù)士臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，故判斷治療和護(hù)理措施有效性的能力強(qiáng)[12]。此外，本研究顯示，子女狀況也會(huì)影響護(hù)士的道德困境水平，與申榮華等[22]的研究結(jié)果一致，多數(shù)ICU護(hù)士多數(shù)有子女，容易因家庭利益而出現(xiàn)悖于互利原則和科室利益的營私行為，從而引發(fā)道德困境[23]。

3.3 護(hù)士道德困境與醫(yī)院倫理氛圍、心理授權(quán)的相關(guān)分析 本研究顯示，醫(yī)院倫理氛圍和心理授權(quán)影響ICU護(hù)士道德困境水平。醫(yī)院的倫理氛圍越好，授權(quán)水平越高、護(hù)士的道德困境水平越低，與國外學(xué)者[24-25]研究結(jié)論一致。本研究顯示，醫(yī)院倫理氛圍五個(gè)維度均與護(hù)士道德困境水平呈負(fù)相關(guān)，與Pauly等[26]的研究結(jié)論一致。其中，醫(yī)生維度和管理者維度是道德困境的主要影響因素。良好的團(tuán)隊(duì)合作是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要因素[27]。當(dāng)醫(yī)護(hù)關(guān)系不和諧時(shí)，雙方難以進(jìn)行有效溝通，從而降低了護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性，護(hù)士容易出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)損害患者利益的現(xiàn)象易引發(fā)護(hù)士道德困境[28]。當(dāng)管理層關(guān)注護(hù)士心理變化，為處于倫理困境中的護(hù)士提供幫助，引導(dǎo)其采取積極的工作行為，會(huì)使護(hù)士感知組織的重視，從而減少道德困境的影響[29]。Altaker等[30]研究指出，心理授權(quán)程度減弱，護(hù)士的道德困境水平則增加，這與工作自主性受限制和難以維護(hù)患者利益有關(guān)。自主性是指?jìng)€(gè)體對(duì)工作的控制能力和自主權(quán)。Mobley等[31]發(fā)現(xiàn)，在ICU患者的終末護(hù)理中，護(hù)士的道德困境與難以實(shí)施理想的護(hù)理措施有關(guān)。護(hù)士遵照患者家屬意愿為患者提供無效護(hù)理時(shí)，限制了工作的自主性，導(dǎo)致其無法維護(hù)患者的最佳利益而出現(xiàn)道德困境。Bandura[32]認(rèn)為，心理授權(quán)程度越高，護(hù)士的自我效能感越強(qiáng)，其相應(yīng)克服障礙的能力也隨之增強(qiáng)，所以在護(hù)士面臨道德困境這一障礙時(shí)所受的影響也會(huì)越弱。

3.4 研究局限性 本研究采取便利抽樣法，只選取天津市地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士作為研究對(duì)象，樣本代表性較弱。期待今后可以進(jìn)行多中心、隨機(jī)的大樣本調(diào)查，并在各級(jí)醫(yī)院開展，分析其不同的相關(guān)影響因素，以使研究結(jié)果具有更好的推廣性。此外，本研究未對(duì)各變量之間存在的相互影響做深入分析，希望今后通過中介變量和路徑分析等方式進(jìn)行更加深入的研究。

4 小結(jié)

ICU護(hù)士的道德困境仍處于較高的水平，與護(hù)士工作年限、子女狀況、醫(yī)院倫理氛圍和心理授權(quán)有關(guān)。建議醫(yī)院和管理者關(guān)心護(hù)士的家庭狀況，對(duì)待工作年限較長和有子女的護(hù)士，合理授權(quán)，安排合理的崗位和工作時(shí)間；鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)、護(hù)患間的平等溝通，及時(shí)傾聽和采納護(hù)士的建議和意見，提高護(hù)士對(duì)自身工作價(jià)值的認(rèn)知；建立有效的資源保障制度，注重臨床護(hù)士的心理健康，開展倫理教育，為其提供學(xué)習(xí)提升的機(jī)會(huì)和人文關(guān)懷，使護(hù)士感受到組織的重視；全面提高員工的自主性和互助合作的精神，以減少道德困境的發(fā)生，維護(hù)護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。