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        頸椎滑脫頸前路椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)后早期鈦網(wǎng)下沉一例

        2020-03-12 08:04:28譚麒麟唐尚權(quán)徐新華
        臨床外科雜志 2020年1期
        關(guān)鍵詞:鈦網(wǎng)終板前路

        譚麒麟 唐尚權(quán) 徐新華

        病人,女,50歲。因多關(guān)節(jié)腫痛9年,加重伴四肢麻木無力1個月,于2017年3月入院。體格檢查:四肢多關(guān)節(jié)畸形壓痛,頸椎4~7棘突壓痛,四肢肌張力高,霍夫曼征陽性,胸骨角水平以下肢體淺感覺減退,巴氏征陽性。肺部CT檢查提示雙下肺基底段支氣管擴張并兩下肺感染。心電圖示竇性心動過速、Ⅲ導聯(lián)、avf導聯(lián)見Q波,ST-T改變。頸椎MRI檢查示頸3椎體滑脫并椎管狹窄,頸4/5椎體后緣骨贅增生,脊髓受壓缺血變性。入院診斷:類風濕性關(guān)節(jié)炎,骨質(zhì)疏松,肺部感染,頸椎滑脫。入院后給予抗感染、抗風濕及對癥處理。入院第12天病人風濕及感染癥狀控制后,行頸前路頸4椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)(ACCF),術(shù)中透視見內(nèi)固定位置滿意。術(shù)后四肢肌力感覺改善。術(shù)后1周復查頸椎DR提示鈦籠下沉,鈦板松動,拔釘移位,未出現(xiàn)吞咽困難、食管瘺等情況,完善相關(guān)準備后急診二次手術(shù),術(shù)中見螺釘松動、鋼板移位,鈦籠穿透終板陷入頸3、5椎體內(nèi)。術(shù)中行骨床及鈦籠上下端骨水泥加固再次置入鈦籠,骨水泥強化釘?shù)篮髶Q用更長及深螺紋螺釘固定。術(shù)后即刻透視見鈦網(wǎng)位置、鋼板及螺釘長度滿意。術(shù)后頭頸胸支具固定,術(shù)后1天及1周、2周復查頸椎DR提示內(nèi)固定位置滿意,無松動及移位。術(shù)后切口甲級愈合。術(shù)后2周康復出院。手術(shù)前后影像學檢查見圖1~6。

        討論

        頸椎滑脫是常見病,截癱風險大[1]。手術(shù)的目的旨在解除壓迫、恢復脊柱穩(wěn)定性及其序列,是其主要的治療方法[2],其治療的術(shù)式有前路、后路及前后路聯(lián)合,選擇適合的術(shù)式是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。前路手術(shù)具有降低體位變化導致脊髓進一步損害的風險,可以對脊髓前方徹底減壓、恢復正常椎間隙及生理曲度等,其缺點是穩(wěn)定性不夠,尤其是對于骨質(zhì)疏松的病人,其常見的并發(fā)癥有鋼板螺釘?shù)乃蓜印嗔?,鈦籠下沉及食管瘺等[4]。郭琰等[5]認為,對于頸椎不穩(wěn)、骨質(zhì)疏松等特殊病人,應采用后路及前后路聯(lián)合手術(shù)。本例病人壓迫來自滑脫及椎間盤突出,前路可以滿足復位及減壓的要求,因術(shù)中無法對椎體后緣骨贅進行充分減壓,遂采取椎體次全切。該病人基礎疾病多,可能難以耐受前后路聯(lián)合一期手術(shù)創(chuàng)傷。

        材料的不同也會影響術(shù)后穩(wěn)定性。鈦網(wǎng)植骨較髂骨植骨有高融合率、低沉降率且無取骨處并發(fā)癥[6]。本例病人是將術(shù)中咬除的自體骨植入鈦網(wǎng),打壓后置入椎間隙。實驗證實植骨塊強度均能承受2.5~5.0倍負荷的體重,超過正常情況下頸椎可能的載荷[7]。因此,術(shù)后承受負荷的限制因素主要是受骨區(qū)椎體結(jié)構(gòu)。所以,保留椎體終板的完整可有效預防植入物下沉。該病人為絕經(jīng)后女性,合并有類風濕性關(guān)節(jié)炎,長期服用糖皮質(zhì)激素,可能同時存在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及激素繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。頸椎術(shù)后病人可采取頸托、充氣式頸托、頭頸胸支具等進行制動。本例首次術(shù)后采取頸托進行固定,術(shù)后早期出現(xiàn)鈦網(wǎng)融合器下沉可能與術(shù)后病人躁動、搬動及翻身有關(guān)。該病人第二次手術(shù)后為了避免再次松動及移位采用頭頸胸支具固定。

        椎體次全切后支撐材料有多種選擇,自體髂骨、異體骨、鈦網(wǎng)植骨等。鈦網(wǎng)下沉發(fā)生率約5.9%~12.4%[8],有的甚至達到50%[9]。鈦網(wǎng)下沉與骨質(zhì)疏松、植入物與椎體接觸面積小、終板破壞過多等有關(guān)[10]。由于重力及下位終板與鈦網(wǎng)間的剪應力等因素,鈦網(wǎng)下沉常發(fā)生在下終板,而本例上下椎體終板均發(fā)生了下沉,足可見其骨質(zhì)疏松之嚴重。對于骨質(zhì)疏松病人,術(shù)中鈦網(wǎng)兩端使用墊片或者其他增加與終板的接觸面積的方法,可有效減少下沉發(fā)生的可能[11]。

        ACCF術(shù)后出現(xiàn)松動及鈦籠下沉,會導致嚴重后果,尤其是合并有基礎疾病者,術(shù)中盡可能少地破壞終板結(jié)構(gòu)、選用合理的固定系統(tǒng)、避免對長節(jié)段行鈦網(wǎng)植骨,盡量自體骨、墊片,預彎鈦網(wǎng)保持良好的頸椎曲度,必要時前后路一期手術(shù)固定,術(shù)后強化外固定措施,動態(tài)復查,一旦發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉、拔釘?shù)惹闆r,盡早翻修手術(shù),避免嚴重后果。

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