欽傳輝 楊貴義 劉華 黃毅 趙啟生 錢群

目前，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第3位，死亡率居第5位，并有逐年升高趨勢(shì)[1]。對(duì)于乙狀結(jié)腸癌，大多數(shù)醫(yī)師行根治手術(shù)時(shí)會(huì)在腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)根部離斷，以便于清掃周圍淋巴結(jié)，提高根治程度，而離斷腸系膜下動(dòng)脈后，降結(jié)腸下段、乙狀結(jié)腸及直腸中上段的血供主要靠腸系膜上動(dòng)脈血管供血，腸管斷端的血供會(huì)大受影響，吻合口瘺的發(fā)生概率就會(huì)越高，保留直腸上動(dòng)脈(superior rectal artery，SRA)更可有效保證吻合口血供，降低吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可避免因兩斷端結(jié)腸血運(yùn)障礙而必須進(jìn)行擴(kuò)大的結(jié)腸切除以及為了吻合過度游離橫結(jié)腸的發(fā)生[2]。我們總結(jié)近3年開展的腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治保留SRA的 D3淋巴結(jié)廓清術(shù)的病人資料，并與不保留SRA組進(jìn)行比較，探討該術(shù)式的可行性、安全性以及有效性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2016年1月～2018年12月期間收治的乙狀結(jié)腸癌病人45例，術(shù)前經(jīng)電子腸鏡距肛門 18 ～ 35 cm及病理檢查確診。根據(jù)治療方法不同分為兩組，保留SRA組25例，不保留SRA組20例。保留SRA組男16例，女9例，年齡46～74歲，平均年齡(61.2±6.7)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.2±5.1)kg/m2；伴隨高血壓9例，糖尿病4例；不保留SRA組男14例，女6例，年齡45～72歲，平均年齡(59.7±6.2)歲；BMI(22.1±4.7)kg/m2；伴隨高血壓7例，糖尿病3例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)；(2)腫瘤未侵犯周圍組織器官；(3)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)未行術(shù)前放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)： 不符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的要求；術(shù)中發(fā)現(xiàn)周圍組織器官受侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)前行腫瘤局部放療。

表1 兩組病人手術(shù)結(jié)果比較

二、方法

1.保留SRA組：術(shù)前1天腸道準(zhǔn)備，全身麻醉，取頭低足高截石位，手術(shù)入路均采用五孔法，探查腹腔后暴露術(shù)野，尋找腸系膜下動(dòng)、靜脈等解剖學(xué)標(biāo)志，首先于腹主動(dòng)脈分叉處水平以下用超聲刀打開后腹膜，并繼續(xù)向頭側(cè)延伸，沿腸系膜下動(dòng)脈走行方向剝離血管表面組織，直至顯露血管根部，距該動(dòng)脈根部約1 cm以超聲刀剝離動(dòng)脈外膜，再將動(dòng)脈外膜連同周圍淋巴結(jié)締組織推向血管遠(yuǎn)側(cè)，徹底清掃血管根部淋巴結(jié)(D3)；再沿 Toldt's 平 面(即 Gerota's筋膜與 Toldt's 筋膜) 之間向上分離乙狀結(jié)腸系膜，注意防止十二指腸的損傷及保護(hù)上腹下神經(jīng)叢；向側(cè)方分離過程注意保護(hù)左輸尿管及生殖血管；暴露腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein，IMV)并夾閉切斷再沿動(dòng)脈血管鞘向遠(yuǎn)端裸化動(dòng)脈壁，沿直腸上動(dòng)脈向遠(yuǎn)端游離，在裸化游離IMA 周圍小血管時(shí)要用慢凝功能，以防止?jié)B血，注意保護(hù)IMA周圍神經(jīng)叢；逐支結(jié)扎切斷左結(jié)腸及乙狀結(jié)腸血管，完整保留直腸上動(dòng)脈，清掃周圍淋巴脂肪組織，使之骨骼化。按全結(jié)腸系膜切除(CME)的原則，在下腹部做一長(zhǎng)約5 cm的切口并經(jīng)此處取出標(biāo)本，保證切緣近端距腫瘤上緣至少10 cm，下緣距腫瘤下緣至少5 cm將腸管切斷，移除含腫瘤的腸管，重建消化道后檢查吻合口遠(yuǎn)近端腸管血運(yùn)情況，無活動(dòng)性出血，行腹腔沖洗并留置腹腔引流管及肛管，關(guān)閉切口。圍手術(shù)期均行頭孢類+甲硝唑兩聯(lián)抗生素預(yù)防感染治療。

不保留SRA術(shù)組：操作步驟基本同保留SRA組，僅在處理腸系膜下動(dòng)脈根部時(shí)有所不同，即在腸系膜下動(dòng)靜脈根部結(jié)扎切斷血管，清掃血管周圍淋巴脂肪組織，不需暴露左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈。

2.觀察指標(biāo)：比較兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中腸道功能恢復(fù)為詢問肛門首次排氣、恢復(fù)進(jìn)食所需時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、切口感染、吻合口出血、腸梗阻等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組手術(shù)指標(biāo)比較：保留SRA組行D3淋巴結(jié)廓清術(shù)的病人手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于不保留SRA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但保留SRA組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于不保留SRA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人手術(shù)出血量、術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.術(shù)后并發(fā)癥比較見表2。結(jié)果表明，保留SRA組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，術(shù)后炎性腸梗阻和切口感染各1例，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。不保留SRA術(shù)組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，切口感染1例，經(jīng)保守治療后治愈出院，另2例分別為吻合口出血和吻合口瘺，2例均經(jīng)禁食、奧曲肽泵入、營(yíng)養(yǎng)支持、引流沖洗等保守治療后康復(fù)出院。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例)

討 論

淋巴結(jié)清掃是評(píng)估結(jié)直腸癌根治程度、準(zhǔn)確分期和選擇輔助治療方案的重要指標(biāo)，關(guān)系到病人的預(yù)后生存[3]；在直、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中，D3淋巴結(jié)亦被稱作IMA 根部淋巴結(jié)，其范圍內(nèi)側(cè)至IMA，外側(cè)至IMV，尾側(cè)至左結(jié)腸動(dòng)脈(left colonic artery，LCA)根部，頭側(cè)至 IMA 根部。通常對(duì)乙狀結(jié)腸癌的D3淋巴結(jié)清掃，是在IMV根部結(jié)扎，操作簡(jiǎn)單易行，不增加手術(shù)操作的時(shí)間及難度，但在結(jié)扎IMA同時(shí)即截?cái)嗔薒CA、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和SRA的血供。有報(bào)道指出，與IMV結(jié)扎前相比，結(jié)扎后腸管斷端血供明顯下降，因?yàn)閱渭円揽窟吘壯芄?yīng)的吻合口容易缺血，使得吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。采用保留直腸上動(dòng)脈，最大程度保護(hù)術(shù)后吻合口周圍腸段血供，可減少術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，并減少因高位結(jié)扎游離過深帶來的出血及盆神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]?；诖耍狙芯坎捎醚芮蕛?nèi)清掃的方法，在行D3淋巴結(jié)廓清的同時(shí)保留SRA，結(jié)果表明，該方法能更好地維持、保護(hù)遠(yuǎn)端直腸的血供，從而降低吻合口瘺發(fā)生。

唐自元等[7]采用全程裸化的方法清掃腸系膜下血管周圍淋巴結(jié)，并與傳統(tǒng)保留直腸上動(dòng)脈方法所清掃的淋巴結(jié)數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果表明，SRA全程裸化是保留SRA淋巴結(jié)清掃安全、有效的方法之一。同樣，我們?cè)谛幸覡罱Y(jié)腸癌手術(shù)時(shí)采取了保留SRA的D3淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)采用血管鞘內(nèi)清掃的方法，使IMA 骨骼化，分離并保留出SRA，手術(shù)時(shí)均順利解剖出左結(jié)腸動(dòng)脈，并分別結(jié)扎LCA和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，成功保留出SRA；結(jié)果顯示，此技術(shù)裸化血管時(shí)間要長(zhǎng)于不保留SRA術(shù)組，這是由于術(shù)中需要更多時(shí)間沿血管鞘向下解剖分離以裸化血管，增加了手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間；但兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量和術(shù)中出血量未見明顯的差異；并且不保留SRA組發(fā)生2例吻合口相關(guān)并發(fā)癥，而保留SRA術(shù)組無一例發(fā)生，與Borchert等[8]結(jié)果一致。保留SRA的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)可有效降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，同時(shí)保留的血供可提高病人術(shù)后的化療效果；這表明在乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中保留SRA具有一定可行性，且安全性較好。

本研究還顯示，保留SRA術(shù)組術(shù)后腸道功能恢復(fù)早，排氣時(shí)間提前，平均為2.1天，較不保留SRA術(shù)組短1.0天，這樣病人早進(jìn)食，早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。住院時(shí)間也較不保留SRA術(shù)組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與肖建偉等[9]報(bào)道一致。進(jìn)一步表明保留SRA能夠促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)，并縮短住院時(shí)間，其機(jī)制可能是因?yàn)楸Ａ鬝RA的D3淋巴結(jié)廓清有利于維持吻合口周圍腸管的血供，避免遠(yuǎn)端腸管過多的切除，在保證根治程度同時(shí)更符合機(jī)體的生理要求。

綜上，腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)保留SRA的 D3淋巴結(jié)廓清術(shù)安全可行，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，有助于術(shù)后腸道功能恢復(fù)，并維持血供，對(duì)降低吻合口瘺的發(fā)生率有一定作用。