許洪明 雷曉梅 胡敏

復雜性肛瘺是肛腸外科常見疑難病之一，目前臨床治療仍以手術為主[1]。切開掛線手術治愈率低，愈合時間長，復發(fā)率高，易導致肛門括約肌功能損傷及漏氣漏液[2]。如何在提高復雜性肛瘺治愈率和保護肛門功能兩方面實現最佳獲益是關注的熱點。經括約肌間瘺管結扎(LIFT)術經正常解剖間隙入路，在不損傷內外括約肌同時減輕或避免術后肛門自控功能下降，操作相對簡單，術后恢復快，且對二次手術基本無影響[3]。有研究表明，常規(guī)LIFT術總體治愈率較低，多數不足80%，波動較為明顯，且復發(fā)率較高[4]。我們根據自身臨床實踐經驗對LIFT術進行改進，前期預實驗證實在提高一期愈合率和預防術后并發(fā)癥發(fā)生方面顯現出一定優(yōu)勢。本研究旨在探討常規(guī)和改進LIFT術對復雜性肛瘺病人近期療效及肛門功能的影響。

對象與方法

一對象

我院2016年2月～2018年2月收治復雜性肛瘺病人94例，以隨機數字表法分為對照組和改進組，每組各47例。對照組男性32例，女性15例，平均年齡(38.07±9.53)歲，平均瘺管長度(4.67±1.31)cm，平均病程(4.19±0.78)個月。Parks分型Ⅱ型37例，Ⅲ型9例，Ⅳ型1例；根據肛瘺類型劃分，高位經括約肌瘺 35例，括約肌上瘺1例，女性前側肛瘺 8例;馬蹄形肛瘺3例，其中合并肛周膿腫手術史6例，占總數12.76%。改進組男性35例，女性12例，平均年齡(38.41±9.58)歲，平均瘺管長度(4.74±1.34)cm，平均病程(4.27±0.82)個月。Parks分型Ⅲ型39例，Ⅲ型7例，Ⅳ型1例；根據肛瘺類型劃分，高位經括約肌瘺38例，括約肌上瘺1例，女性前側肛瘺 6例;馬蹄形肛瘺2例，其中合并肛周膿腫手術史7例，占總數14.89%。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)經直腸指診、直腸腔內超聲及MRI確診復雜性肛瘺[5]；(2)病程>3個月；(3)瘺管長度≥3 cm；(4)無肛瘺手術史；(5)年齡18～65歲(6)方案經倫理委員會批準，且病人及家屬知情同意。

排除標準：外傷、異物及感染所致肛瘺；合并其他肛周疾??；肛門直腸惡性腫瘤；潰瘍性結腸炎；嚴重皮膚疾病難以控制；重要臟器功能不全；血液系統(tǒng)疾病；免疫系統(tǒng)疾?。慌R床資料不全。

二、方法

1.對照組：采用常規(guī) LIFT術治療。腰硬聯合麻醉下擺放俯臥折刀位，以過氧化氫溶液和探針作為輔助手段尋找瘺管內口；對于馬蹄形肛瘺探針難以探入者則根據影像學提示或觸摸確認主管直接切開；明確括約肌間溝位置后于此處作長1.5～2.0 cm弧形切口，并在內外括約肌間分離出肌間瘺管，以直角鉗挑起括約肌間瘺管，常規(guī)完成內外括約肌端瘺管結扎；對于殘余瘺管，采用刮匙充分搔刮管道，外口敞開引流；再以4-0可吸收縫線縫合肌間，以3-0可吸收縫線縫合肛緣皮膚及皮下弧形切口。

2.改進組：采用改進LIFT術治療。麻醉方法、內口確定方法同改進組；采用3-0可吸收縫線緊貼肛門內括約肌外側行荷包縫合結扎內括約肌端瘺管，結扎圍繞瘺管；自外口注入過氧化氫溶液以確認瘺管是否結扎完全，判定標準為內口無液體溢出；再以3-0可吸收縫線緊貼肛門外括約肌內側荷包縫合結扎外括約肌端瘺管，并在兩結扎線間切斷瘺管，再次注入過氧化氫溶液，同樣方法確認瘺管近外括約肌端是否完全結扎；殘余瘺管采用隧道法挖至外括約肌緣，外口敞開引流，再以4-0可吸收縫線縫合肌間，以3-0可吸收縫線縫合肛緣皮膚及皮下弧形切口。術后48小時內控制排便，常規(guī)給予抗生素預防應用2～3天，每天便后以0.5%碘伏清潔創(chuàng)面換藥，同時外口放置凡士林紗條進行引流。

3.觀察指標[5]：(1)手術相關臨床指標包括手術時間、術中出血量、術后創(chuàng)面愈合時間、術后疼痛持續(xù)時間及術后住院時間；(2)近期療效評價指標包括一期治愈、二期治愈、局部失敗、部分失敗及完全失敗；其中局部失敗指括約肌間切口裂開或感染，但未與肛管內相通；部分失敗指括約肌間切口與肛管內相連通或括約肌間瘺形成；而完全失敗則指肛瘺外口持續(xù)存在且分泌物溢出，或瘺管復發(fā)引起外口重新出現氣體或分泌物溢出；(3)術后疼痛程度評價采用VAS法，分值越高則疼痛越嚴重；(4)肛門失禁程度評價采用 Wexner量表，分值越低提示失禁程度越輕；(5)直腸肛門壓力指標包括肛管靜息壓和肛管最大收縮壓，檢測儀器采用珠海永華C120型全自動肛腸測壓儀；(6)肌間切口裂開感染和括約肌間瘺管判定依據Clavien-Dindo標準[5]。全部病人均隨訪3個月以上，采用門診、電話或住院病歷查閱方式完成隨訪。

三、 統(tǒng)計學處理

結 果

1.兩組手術相關臨床指標水平比較見表1。結果顯示，兩組手術相關臨床指標水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.兩組近期療效比較見表2。結果表明，改進組近期療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.兩組術后疼痛VAS評分和手術前后肛門失禁 Wexner 評分比較見表3。結果表明，兩組術后疼痛VAS評分和術后肛門失禁 Wexner評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

4.兩組手術前后肛門直腸壓力水平比較見表4。結果表明，兩組手術前后肛門直腸壓力水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

5.兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表5。結果表明，改進組肌間切口裂開感染和括約肌間瘺管發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術相關臨床指標水平比較

表2 兩組近期療效比較(例，%)

注：與對照組比較，aP<0.05

表3 兩組術后疼痛VAS評分和手術前后肛門失禁Wexner評分比較(分)

與術后1 d比較，aP<0.05；與術前比較，bP<0.05

表4 兩組手術前后肛門直腸壓力水平比較

表5 兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

討 論

肛瘺是指因感染導致無法自行愈合肛周病理性管道，主要臨床特征為反復間歇性破潰流膿、疼痛及瘙癢等，一般采用手術治療。復雜性肛瘺因病灶較深，范圍較大，手術難度增加[6]。臨床認為，復雜性肛瘺手術治療的關鍵在于準確確定內口位置、有效清除瘺管、合理處置括約肌及保持引流通暢[7]。

以往對于復雜性肛瘺多采用切開掛線術治療，但往往造成肛門括約肌醫(yī)源性損傷，無法保護肛門正常功能和解剖結構，術后復發(fā)風險高，病人接受度和滿意度均較低[8]。尋找一種操作簡便、疼痛輕微、可保留括約肌解剖結構完整性及正?？乇愎δ苄滦褪中g方式越來越受到關注。LIFT術與傳統(tǒng)術式比較，其能夠準確定位肛瘺內口和瘺管位置，有效結扎離斷瘺管，醫(yī)源性創(chuàng)傷程度明顯降低[9]，但該術式亦存在一定問題[10]：(1)糞便易污染齒線處內口，并由此導致內口及殘存瘺管感染，瘺管殘端縫扎線感染后脫落，已縫合切口裂開并可進一步形成括約肌間肛瘺；(2)對于外口至括約肌間溝段瘺管術中僅簡單刮匙搔刮，無法完全破壞瘺管壁組織，易因壞死組織遺留和周圍感染加重而出現肛瘺復發(fā)失敗。針對以上問題我們根據臨床實踐經驗對 LIFT術進行改進，與常規(guī)LIFT術式相比在提高治療效果及預防術后并發(fā)癥發(fā)生方面顯現出優(yōu)勢。

有研究顯示，復雜性肛瘺術后復發(fā)可能與以下因素有關：(1)外括約肌側瘺管結扎欠完全， 無法徹底封閉相關瘺管間隙;(2)外括約肌外緣殘余瘺管繼發(fā)感染；對于肥胖病人因瘺管道識別難度較大，較多細小或深處瘺管未發(fā)現；而隨著瘺管長度增加、LIFT手術治愈率呈明顯下降趨勢，并顯著增加復發(fā)風險[11]。以往LIFT術中采用刮匙搔刮引流處理殘余瘺管，但無法徹底清除已存在上皮化組織，亦難以保持殘余瘺管引流通暢，最終瘺管不愈合比例居高不下，尤其對于瘺管過長及肥胖病人，單純搔刮無法達到徹底封閉瘺管間隙、清除殘余瘺管的目的[12-13]。我們針對外括約肌側瘺管間隙封閉問題采用瘺管荷包縫扎法，能夠有效完成結扎瘺管一次性結扎，封閉瘺管穿過外括約肌間隙，進而間接修補外括約肌缺損；通過隧道法挖除瘺管對外口至括約肌間殘余瘺管進行處理，形成遠端創(chuàng)面呈放射狀、且口徑大底面小， 有助于清除遠端瘺管，提高引流通暢度，對于改善創(chuàng)面愈合效果具有重要意義。本研究結果表明，改進組近期療效顯著優(yōu)于對照組，提示改進LIFT術用于復雜性肛瘺病人治療在促進一期愈合、降低復發(fā)風險方面具有優(yōu)勢。

有研究顯示，復雜性肛瘺病人術后肌間切口裂開感染和括約肌間瘺管形成主要與合并肛周感染、引流不暢、括約肌間溝殘留壞死感染組織、醫(yī)源性創(chuàng)傷、瘺管結扎不全及殘端壞死等密切相關[14]。LIFT術中切口位于肛緣內側，長度短且深入，極易引起局部積血或積液；同時LIFT術中確定經括約肌間瘺管并保證完全結扎難度較大，亦是造成復發(fā)主要原因[15]；常規(guī) LIFT術中術采用可吸收線結扎，但因肌間瘺管粗細及瘺管纖維化程度不一，單純結扎往往難以完全扎緊瘺管， 部分出現結扎線撕裂或脫落，嚴重影響手術效果；此外對于結扎失敗病人如多次反復結扎還易損傷括約肌，增加殘留線結異物導致肌間切口感染裂開[16]。本研究采用改進LIFT術通過瘺管荷包縫扎法對瘺管進行結扎，有效避免結扎線撕裂、結扎不完全或脫落導致并發(fā)癥，從而減少肌間切口感染裂開幾率。本研究結果中，改進組肌間切口裂開感染和括約肌間瘺管發(fā)生率均低于對照組，進一步證實以上觀點。同時兩組手術相關臨床指標水平比較差異均無統(tǒng)計學意義；兩組術后疼痛VAS評分、術后肛門失禁 Wexner 評分及手術前后肛門直腸壓力水平組間比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明復雜性肛瘺病人采用改進LIFT術治療較常規(guī)LIFT術其他方面效果接近，并未對肛門直腸壓力產生不良影響。

改進LIFT術治療復雜性肛瘺可提高總體療效，促進病變愈合，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，且未影響肛門功能。本研究納入樣本量少，隨訪時間短，為單中心研究。所得結論還有待更大規(guī)模前瞻性研究證實。