王文強(qiáng) 張二雷 項(xiàng)帥 董漢華 龍新 古今 李劍 黃志勇

肝海綿狀血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，多見于中年女性，大部分血管瘤很小或無臨床癥狀，不需治療[1]。但巨大肝血管瘤常伴有腹痛、腹部腫塊、早期飽脹感、凝血功能異常等伴隨癥狀，常需手術(shù)治療。對于直徑>200 mm的巨大肝血管瘤，通常因腫瘤巨大，顯露空間受限，且瘤體血供豐富、張力大、包膜薄，分離時瘤體易破裂出血，巨大瘤體大多會緊鄰、擠壓下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈等大血管，切除時術(shù)中大出血風(fēng)險較高[2]。

巨大肝血管瘤切除時，如何安全最有效地控制術(shù)中出血一直是術(shù)者面臨的挑戰(zhàn)。一百多年來，已有各種肝血流阻斷技術(shù)應(yīng)用于肝血管瘤切除術(shù)，但巨大肝血管瘤切除過程中大出血的風(fēng)險依然存在。近年來我們開始應(yīng)用一種新的肝血流阻斷技術(shù)，為巨大肝血管瘤的切除提供了安全保障。我們應(yīng)用動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)，即進(jìn)入腹腔后先不游離瘤體，首先找到肝動脈并阻斷，阻斷之后再做瘤體的游離，直至完成肝血管瘤切除后才松開阻斷夾。這種方法能顯著減少血管瘤切除過程中的出血，提高手術(shù)安全性。我們將動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)應(yīng)用于巨大肝血管瘤切除術(shù)，與以往相比，出血量和手術(shù)時間明顯減少，取得良好的臨床效果。

巨大肝血管瘤切除術(shù)中應(yīng)用動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)的具體手術(shù)方法：麻醉成功后，取平仰臥位，取右上腹肋緣下斜切口，必要時聯(lián)合左側(cè)肋緣下切口。進(jìn)腹后首先尋找并解剖肝門，分離顯露肝固有動脈，予以持續(xù)夾閉，在夾閉動脈前一定不要游離瘤體。肝動脈夾閉后瘤體會逐漸變軟、縮小，瘤體周圍空間擴(kuò)大，此時才開始肝臟及瘤體游離，一般在阻斷肝固有動脈30分鐘內(nèi)瘤體可達(dá)到最小。瘤體充分游離后，第一肝門及肝下下腔靜脈預(yù)置血流阻斷帶，不能預(yù)置肝下下腔靜脈阻斷帶者應(yīng)協(xié)同麻醉醫(yī)生將中心靜脈壓控制在較低水平(CVP≤5 cmH2O)，與術(shù)中阻斷肝下下腔靜脈降低中心靜脈壓的目的相似。根據(jù)血管瘤的位置，我們多采用血管瘤剝除術(shù)，即沿血管瘤包膜離斷瘤體與正常肝臟，若瘤體部位特殊或累及全部肝葉時則考慮半肝或擴(kuò)大半肝的解剖性肝切除。由于腫瘤呈膨脹性生長，沿瘤體包膜離斷不會損傷肝臟重要結(jié)構(gòu)，且最大限度避免了肝實(shí)質(zhì)損失。切肝全程阻斷肝固有動脈，出血較多時加用Pringle法阻斷門靜脈，必要時阻斷肝下下腔靜脈，保證最大程度減少出血。切除血管瘤后，開放肝固有動脈，創(chuàng)面徹底止血，放置引流，關(guān)腹。

典型病例一：肝左葉及肝右后葉巨大血管瘤，直徑約25 cm(圖1a)，肝臟左葉被巨大血管瘤占據(jù)，幾乎無正常肝臟組織，肝臟右葉可見無數(shù)大小不等血管瘤，右葉下極進(jìn)入盆腔(圖1b)。進(jìn)腹后首先找到肝門，分離顯露肝固有動脈，予以持續(xù)夾閉。肝動脈夾閉后瘤體逐漸變軟、縮小，此時開始離斷肝鐮狀韌帶，左冠狀韌帶及左三角韌帶，瘤體充分游離后，肝下下腔靜脈、第一肝門預(yù)置阻斷帶(圖1c)，解剖肝左動脈，結(jié)扎后離斷。沿血管瘤瘤體邊緣離斷肝臟實(shí)質(zhì)，所遇管道予以逐一結(jié)扎后離斷，經(jīng)肝血管瘤與正常肝組織間的疏松間隙進(jìn)行剝離。切除肝左葉及右后葉(圖1d)。術(shù)中出血約350 ml，未輸血。

典型病例二：肝右葉及尾葉巨大血管瘤，直徑約20 cm(圖2a)，瘤體壓迫肝段下腔靜脈，使其管腔明顯變窄。肝臟右葉及左內(nèi)葉可見多個大小不等血管瘤。擬行右三葉切除術(shù)+全尾葉切除術(shù)。首先找到肝門，分離顯露肝固有動脈，予以持續(xù)夾閉。肝動脈夾閉后瘤體逐漸變軟、縮小。結(jié)扎切斷肝動脈、門靜脈右支及右側(cè)膽管。分離右三角韌帶和冠狀韌帶。切開右側(cè)腔靜脈韌帶，顯露肝右靜脈，離斷肝右靜脈。從下至上、從右向左逐一結(jié)扎切斷肝短靜脈若干支。將肝臟從右向左翻轉(zhuǎn)，使全尾葉與下腔靜脈完全分離。沿鐮狀韌帶右側(cè)缺血線離斷肝實(shí)質(zhì)，整塊切除右三葉及全尾葉(圖2b，圖2c)。術(shù)中出血約400 ml，未輸血。

從2013年9月至2018年3月，我們應(yīng)用肝動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)安全切除>20 cm的肝巨大血管瘤12例，其中男性3例，女性9例，平均年齡47.6歲，平均術(shù)中出血量為571.4 ml，只有3例輸血(分別為3U，3U，2U)。

a：術(shù)前增強(qiáng)CT(肝右葉及尾葉巨大血管瘤，直徑約20 cm)；b：切除巨大血管瘤之后的創(chuàng)面；c：手術(shù)切除的血管瘤標(biāo)本

自1898年Hermann首次報道手術(shù)切除肝血管瘤以來，手術(shù)切除目前仍是巨大肝血管瘤首選的治療方式。巨大肝海綿狀血管瘤手術(shù)切除的關(guān)鍵在于控制術(shù)中出血，許多控制出血的方法已廣泛應(yīng)用于臨床。(1)傳統(tǒng)Pringle法，即第一肝門阻斷法，由Pringle[3]于1908年首次提出，其方法簡單、便捷，可完全阻斷來自門靜脈及肝動脈的入肝血流，但肝功能影響較大。持續(xù)阻斷時間一般要求不超過15～20分鐘[4]，而間歇阻斷方案(阻斷15分鐘，間歇5分鐘方案)間歇期的出血量顯著增加[5]，這種方法同時阻斷肝動脈及門靜脈血流，肝臟處于缺血、缺氧狀態(tài)，松開阻斷帶時引起再灌注損傷，因此容易導(dǎo)致術(shù)后肝功能障礙[6]，另外，第一肝門阻斷時門靜脈血流回流受阻致門靜脈高壓引起胃腸道淤血[7]。(2)全肝血流阻斷法，即同時阻斷第一肝門、肝上、肝下下腔靜脈，于1966由Heaney等[8]首先提出，后于1978年Huguet等[9]改良，該方法控制術(shù)中出血效果較好，有效避免術(shù)中損傷下腔靜脈、肝靜脈引起大出血及空氣栓塞，但此法對全身血流動力學(xué)影響較大，耗時長，術(shù)后肝功能不全及多器官功能衰竭的發(fā)生率明顯增加[10-11]。(3)肝下下腔靜脈阻斷聯(lián)合Pringle法的肝血流阻斷技術(shù)，是由陳孝平等首次提出的肝血流控制方法，能夠有效地通過降低中心靜脈壓減少肝靜脈出血而被肝臟外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用[12]。與Pringle方法同時應(yīng)用時，仍存在第一肝門阻斷時間限制的問題。(4)半肝血流阻斷法，選擇性的結(jié)扎切除側(cè)的半肝入肝血流，保留健側(cè)血供，沿著出現(xiàn)的左右半肝分界線實(shí)施半肝切除術(shù)。與Pringle法比較，明顯減輕肝臟缺血-再灌注損傷，而且阻斷時間無需嚴(yán)格控制，保證了胃腸道血流的通暢，術(shù)后肝功能恢復(fù)較快[13]，但這種方法僅適用于半肝切除，并不適用于同時累及左右半肝的巨大肝血管瘤切除[14]。

動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷的血流控制技術(shù)，具有顯著的優(yōu)勢，其理論基礎(chǔ)在于：(1)肝血管瘤主要為動脈供血，只阻斷肝固有動脈即可使瘤體顯著縮??；(2)肝臟主要由門靜脈供血，持續(xù)阻斷肝動脈對肝功能影響較小[15-16]。該技術(shù)特點(diǎn)主要在于優(yōu)先持續(xù)肝動脈阻斷。優(yōu)先，即進(jìn)入腹腔后不予多余操作，預(yù)先找到肝動脈；持續(xù)，即在整個血管瘤切除過程中持續(xù)阻斷肝動脈，直至切肝完成。這種通過優(yōu)先持續(xù)阻斷肝固有動脈控制出血的方法，在瘤體切除過程中出血少，手術(shù)簡便，手術(shù)耗時短，此種方法術(shù)后肝功能恢復(fù)較快。

肝血管瘤手術(shù)切除包括血管瘤剝除術(shù)和解剖性肝切除術(shù)兩種方式。解剖性肝切除一般是按肝臟的解剖分區(qū)來實(shí)施。血管瘤剝除術(shù)則是經(jīng)肝血管瘤與正常肝組織間的間隙進(jìn)行瘤體剝離的手術(shù)方法。因肝血管瘤呈膨脹性生長，常會推擠正常肝組織、膽管和血管，形成與肝組織之間的明顯界限，沿此分界線可將血管瘤完整地剝除。與解剖性肝切除術(shù)比較，血管瘤剝除術(shù)可以最大程度保護(hù)肝組織。Hamaloglu等[17]在比較肝切除術(shù)和血管瘤剝離術(shù)的研究中，發(fā)現(xiàn)剝離術(shù)在手術(shù)時間、出血量和輸血量上均少于肝切除術(shù)組。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血管瘤剝除術(shù)比肝切除術(shù)更為安全，肝血管瘤沿瘤體包膜與肝實(shí)質(zhì)的交界面分離比經(jīng)肝實(shí)質(zhì)行解剖性切除更簡單、安全[18-22]。因此，巨大肝血管瘤應(yīng)優(yōu)先考慮血管瘤剝除術(shù)。解剖性肝切除術(shù)適用于腫瘤累及全部肝葉或特殊解剖部位的病人。在這12例應(yīng)用動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)的巨大血管瘤病人中，10例實(shí)施肝血管瘤剝除術(shù)，2例因血管瘤累及全部肝葉或特殊解剖部位而實(shí)施解剖性肝切除術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后肝功能恢復(fù)時間都顯著減少。由此可見，無論是解剖性肝切除術(shù)或是血管瘤剝除術(shù)，配合動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)，都能獲得良好的療效。

動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)的重點(diǎn)在于進(jìn)腹后隨即找到肝固有動脈并持續(xù)夾閉直至切肝完成，關(guān)鍵一步在于優(yōu)先夾閉肝固有動脈，由于肝動脈變異比較常見，了解肝動脈解剖和變異，確保肝固有動脈有效阻斷是成功實(shí)施該技術(shù)的關(guān)鍵。

動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)在巨大肝血管瘤切除的血流控制技術(shù)中有極大的優(yōu)勢，肝動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)使瘤體縮小、變軟，有效防止游離瘤體時瘤體破裂致不可控制的大出血；配合第一肝門阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷法，保證切除時最少量出血，極大程度地減少出血和手術(shù)風(fēng)險?？傊?，動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)用于巨大肝血管瘤的切除既安全又可靠。