謝 平 胡世華 謝志鳳

1 江西省上栗縣婦幼保健院手術(shù)室 337000； 2 上栗縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科； 3 上栗縣婦幼保健院產(chǎn)科

第二產(chǎn)程即胎兒娩出期，是指從子宮頸口開全到胎兒完全娩出的時(shí)程，產(chǎn)婦平均約持續(xù)2h[1]。近年來，一方面為降低剖宮產(chǎn)率而鼓勵(lì)陰道分娩，另一方面隨著產(chǎn)婦年齡和胎兒體重的普遍增長(zhǎng)，使得第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭深嵌的發(fā)生增多，最終以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年上升，剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率也越來越高，特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)對(duì)母嬰造成更大的安全隱患，這亟需引起社會(huì)的重點(diǎn)關(guān)注[2]。臨床上傳統(tǒng)的體位是仰臥位，但由于子宮質(zhì)地脆，彈性差，加之胎頭過低深嵌骨盆，常常造成術(shù)者難以將手伸入胎頭前下方，甚至在骨盆壁與胎頭間無縫隙，導(dǎo)致術(shù)中胎頭取出困難。由于娩出困難，常會(huì)因處理不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本文將膀胱截石位應(yīng)用于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)中，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月—2018年12月于我院住院分娩的82例第二產(chǎn)程延長(zhǎng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤36歲的足月初產(chǎn)、單胎頭位產(chǎn)婦；(2)無嚴(yán)重臟器疾病、妊娠合并癥和并發(fā)癥；(3)無剖宮產(chǎn)指征；(4)產(chǎn)婦及家屬對(duì)本研究知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出或不配合醫(yī)務(wù)人員；(2)第一產(chǎn)程進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛；(3)因特殊情況第二產(chǎn)程不能取截石位的產(chǎn)婦；(4)胎兒異?；蚧?。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、產(chǎn)婦體重及胎兒體重估計(jì)等一般情況上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 治療方法 兩組產(chǎn)婦均采取常規(guī)的產(chǎn)前護(hù)理和第一產(chǎn)程護(hù)理，給予充分的精神鼓勵(lì)和營養(yǎng)支持，注意補(bǔ)充適量水分的同時(shí)定時(shí)排空膀胱，觀察胎心和宮縮，做好產(chǎn)前的準(zhǔn)備工作。 觀察組：將手術(shù)床調(diào)至頭低腳高位約15°，產(chǎn)婦取頭低仰臥膀胱截石位，臀部靠近床緣，臀下墊軟墊，雙腿放于墊有軟墊的支腿架上屈膝呈約90°，根據(jù)產(chǎn)婦的升高調(diào)節(jié)支腿架高度，兩腿外展呈夾角90°～130°，保持腘窩懸空并能最大限度顯露會(huì)陰，固定各個(gè)軸節(jié)并用約束帶固定雙腿。雙臂外展小于90°置于托手板上，遠(yuǎn)端略高于近端。對(duì)腹部、外陰及陰道采用碘伏常規(guī)消毒鋪巾。采用國內(nèi)目前剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法即聯(lián)硬外麻醉法對(duì)兩組產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉，并根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況調(diào)整麻醉藥量。麻醉成功后，選擇恥骨聯(lián)合上方2～3cm處做下腹部橫切口腹壁切開術(shù)逐層切開腹部，普通在處，切口大小約10cm，可根據(jù)腹壁組織和胎兒大小等具體情況做調(diào)整。打開腔壁及腹膜腔后檢查子宮位置，選擇子宮下段橫切口并向?qū)m體部分延長(zhǎng)，刺破羊膜囊，用吸引器吸盡羊水。助手從陰道上推胎頭幫助當(dāng)術(shù)者托起胎頭，常規(guī)處理胎兒，按《產(chǎn)婦科學(xué)》[4]進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的后續(xù)處理，依次進(jìn)行常規(guī)消毒、關(guān)腹。對(duì)照組：產(chǎn)婦采取常規(guī)的仰臥位于手術(shù)床上，消毒、麻醉、切口的選擇和操作方法以及剖宮產(chǎn)的手術(shù)步驟均與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況：胎頭娩出時(shí)間為從破膜至胎頭娩出的時(shí)間，手術(shù)時(shí)間為從消毒到手術(shù)完成的時(shí)間，術(shù)中出血量利用吸收瓶收集并加上術(shù)后敷料、紗布?jí)|及手術(shù)器械的重量減去術(shù)前敷料、紗布?jí)|及手術(shù)器械得到術(shù)中出血重量，再按血液的比重?fù)Q算成容積計(jì)算出剖宮產(chǎn)術(shù)中出血總量。 (2)比較兩組手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：新生兒娩出后立即根據(jù)五項(xiàng)體征進(jìn)行阿氏評(píng)分(Apgar)，評(píng)分7 分以下即為窒息；胎兒娩出后24h內(nèi)產(chǎn)婦的出血量≥500ml可判斷為產(chǎn)后出血；子宮切口延裂率。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況比較 觀察組產(chǎn)婦的胎頭娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況比較

2.2 兩組手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較 觀察組的切口延裂率、新生兒窒息率、切口感染率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較[n(%)]

3 討論

第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的產(chǎn)婦產(chǎn)程長(zhǎng)，水腫的子宮下段質(zhì)地脆，彈性差，產(chǎn)婦稍有不當(dāng)就有可能導(dǎo)致分娩無法順利完成，此時(shí)需要行剖宮產(chǎn)術(shù)來終止妊娠。而剖宮產(chǎn)時(shí)采用常規(guī)方法是產(chǎn)婦取平臥位進(jìn)行，雙腿平放，往往因胎頭過低深陷骨盆底而導(dǎo)致手進(jìn)入陰道和上推胎頭困難，取胎頭時(shí)易導(dǎo)致子宮切口撕裂，且若撕裂深，修補(bǔ)對(duì)合較為困難，術(shù)后切口感染率和新生兒窒息發(fā)生率增加，且易致產(chǎn)婦大出血而致死[5]。另外，由于較長(zhǎng)時(shí)間的試產(chǎn)使子宮下段形成壓力時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致過度拉伸、變薄，子宮平滑肌收縮困難，產(chǎn)程進(jìn)一步延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增大，羊水糞染率增大，胎頭深嵌的胎兒長(zhǎng)時(shí)間的缺氧進(jìn)一步增加了新生兒窒息的發(fā)生率[6]。故術(shù)中任何一步處理不當(dāng)都有可能引起并發(fā)癥的發(fā)生，從而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而還會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦的恢復(fù)和嬰兒有著嚴(yán)重影響[7-8]。

本文在第二產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用頭低仰臥膀胱截石位和仰臥位，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的胎頭娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口延裂率、新生兒窒息率、切口感染率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過頭低仰臥的方式抬高產(chǎn)婦臀部，利用向心引力作用使胎體轉(zhuǎn)向孕婦頭端，利于術(shù)者將胎頭取出和助手從陰道上推胎頭，有助于縮短胎頭娩出時(shí)間，從而降低新生兒窒息的發(fā)生率；同時(shí)取膀胱截石位，充分暴露外陰，手術(shù)視野好，有利于助手上推胎頭，有效地避免了胎頭再次滑落等造成的副損傷，降低子宮切口延裂率，減少了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；取子宮下段上緣部分為切口，避免了過度延伸和水腫的子宮下段中下部分撕裂而造成大出血，也降低子宮切口撕裂和感染的發(fā)生率，減少剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后的出血量，在一定程度上避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；另外，術(shù)中的消毒鋪巾也是降低術(shù)后切口感染率的重要環(huán)節(jié)；且該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、安全、容易掌握，可以有效減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，提高醫(yī)院產(chǎn)科的質(zhì)量。隨著陰道試產(chǎn)、胎頭深嵌發(fā)生的概率增加，選擇低臥位膀胱截石位應(yīng)用在第二產(chǎn)程產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)中，可為產(chǎn)婦提供安全保障，同時(shí)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)程中出現(xiàn)異常情況的處理能力，提升剖宮產(chǎn)質(zhì)量。

綜上所述，在第二產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用膀胱截石位能明顯減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)勢(shì)顯著，值得臨床大力推廣。