劉炳麟

山東省青島市市立醫(yī)院質(zhì)管部 266000

病案首頁(yè)診斷信息直接影響DRG分組，進(jìn)而影響醫(yī)保支付。醫(yī)院重點(diǎn)病種、單病種的統(tǒng)計(jì)直接來(lái)自病案首頁(yè)診斷等信息，為了調(diào)查醫(yī)院病案首頁(yè)診斷編碼的質(zhì)量情況，為即將到來(lái)的基于DRG的醫(yī)保支付做準(zhǔn)備[1]，為了針對(duì)性地開展院內(nèi)病案首頁(yè)填寫培訓(xùn)工作，本文對(duì)2018年1—12月所有的出院病案首頁(yè)診斷進(jìn)行編碼質(zhì)量檢查，以總結(jié)發(fā)現(xiàn)編碼存在的主要缺陷，進(jìn)行分析，以檢查結(jié)果數(shù)據(jù)為依據(jù)提出相應(yīng)改進(jìn)的措施，以提高編碼質(zhì)量。由于病案編碼員是保證病案首頁(yè)填寫質(zhì)量好壞的最后屏障，因此本次重點(diǎn)檢查的是編碼員的編碼質(zhì)量，其檢查結(jié)果不僅對(duì)編碼員編碼，而且對(duì)臨床醫(yī)生填寫診斷，都具有指導(dǎo)意義，可以作為培訓(xùn)的內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源某醫(yī)院2018年1—12月所有的出院病案，總計(jì)114 305份。

1.2 研究方法 本次檢查的依據(jù)是《醫(yī)院管理學(xué)：病案管理分冊(cè)(第2版)》第十一章的編碼規(guī)則《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)(2016版)》主要診斷的選擇原則《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類：第十次修訂本，第一卷》中的類目下的說(shuō)明等，檢查的標(biāo)準(zhǔn)為不違背上述書籍所列的編碼規(guī)則，檢查的具體方法是將上述的編碼規(guī)則通過(guò)SQL語(yǔ)言編寫成對(duì)首頁(yè)診斷具有邏輯校驗(yàn)功能的編碼規(guī)則知識(shí)庫(kù)，例如膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎兩個(gè)診斷同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，提示應(yīng)合并編碼至膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，將編碼規(guī)則知識(shí)庫(kù)編寫到計(jì)算機(jī)程序中，對(duì)2018年的所有病案首頁(yè)診斷進(jìn)行審核檢查，將結(jié)果導(dǎo)出，按編碼錯(cuò)誤原因和臨床專業(yè)歸類，統(tǒng)計(jì)分析各類所占比例[2]。

2 結(jié)果

使用某公司的編碼審核軟件對(duì)2018年1—12月所有的出院病案進(jìn)行審核分析，有問題出院病案共計(jì)為23 718例次，基本上每份問題病案存在兩個(gè)及以上的問題，按存在的問題類型分組統(tǒng)計(jì)，為了便于說(shuō)明主要存在的問題，將展示例次數(shù)前十名的問題類型，未特指的籠統(tǒng)表述指使用了亞目.9病案，此亞目為殘余亞目，形態(tài)學(xué)編碼指腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼使用錯(cuò)誤，無(wú)原發(fā)部位的腫瘤編碼所涉及的病案多是放化療病案，術(shù)后的編碼指診斷例如白內(nèi)障術(shù)后，支架植入術(shù)后等這樣的病案存在錯(cuò)誤編碼，產(chǎn)科使用非O編碼指產(chǎn)科病案有使用非O開頭的編碼，不包括Z開頭的編碼，分類他處的疾病應(yīng)優(yōu)先使用產(chǎn)科O開頭的編碼，后遺癥編碼指腦梗死和腦梗死后遺癥同時(shí)存在病案首頁(yè)中，這是錯(cuò)誤使用后遺癥編碼，應(yīng)使用腦梗死個(gè)人史，這次住院是腦梗死復(fù)發(fā)，多個(gè)損傷編碼指缺少亞目.7或類目T00～T05的綜合編碼，分娩一般不作為主要編碼指存在產(chǎn)科并發(fā)癥或伴隨疾病，分娩方式不能作為主要編碼，其例次數(shù)和占比詳見表1，以上前十合計(jì)占比88.50%。

表1 前十名存在的問題類型

下面從臨床專業(yè)角度看各專業(yè)存在的問題病案數(shù)的多少情況，為了便于展示，表2顯示了排名前十的專業(yè)。外科通用指適用于所有外科的編碼問題，所有專業(yè)通用指所有專業(yè)都存在的共性編碼問題，以上前十位專業(yè)占比合計(jì)為86.98%，見表2。

表2 前十名專業(yè)

需合并編碼情況展示了例次數(shù)超過(guò)100的詳細(xì)類別，詳見表3。

表3 例次數(shù)超過(guò)100的需合并編碼的情況

3 討論

3.1 需合并編碼和未特指的籠統(tǒng)表述 它們是本次審核檢查最突出的兩個(gè)問題，兩者合計(jì)在所有問題中的占比達(dá)到了52.33%。以前檢查多從主要診斷是否選擇錯(cuò)誤、其他診斷是否錯(cuò)誤、病理診斷是否錯(cuò)誤等維度進(jìn)行檢查，本次是從編碼規(guī)則角度進(jìn)行的，因?yàn)榫幋a規(guī)則容易通過(guò)計(jì)算機(jī)程序語(yǔ)言表達(dá)，從而借助計(jì)算機(jī)來(lái)完成檢查。

3.1.1 需合并編碼：需合并編碼指兩種情況，一是兩個(gè)疾病或臨床表現(xiàn)經(jīng)常一起出現(xiàn)，例如膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，胃潰瘍伴出血，骨質(zhì)疏松伴病理性骨折、高血壓性心臟病和高血壓性腎臟病等。二是星劍號(hào)雙重分類，例如結(jié)核性腦積水、狼瘡性心包炎等，以上兩種情況醫(yī)生在寫診斷時(shí)經(jīng)常分開來(lái)寫兩個(gè)診斷，編碼員不熟悉這些編碼知識(shí)或責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致不能合并編碼。

3.1.2 未特指的籠統(tǒng)表述：過(guò)多地使用未特指的籠統(tǒng)表述的診斷，其原因有二，一是臨床醫(yī)生對(duì)更特異的診斷不熟悉。二是編碼員責(zé)任心不強(qiáng)，沒有通讀病歷或者由于病歷書寫質(zhì)量有問題，造成編碼員無(wú)法確定更特異的編碼。本次檢查使用較多的有.9亞目診斷有O24.900妊娠期糖尿病、 E14.900糖尿病、O82.900經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩、 I61.900腦出血、I21.900急性心肌梗死、D18.000血管瘤等，應(yīng)使用具體部位的相應(yīng)疾病編碼, P21.900新生兒窒息對(duì)應(yīng)的特異編碼是輕度、中度和重度窒息。

3.2 漏診斷問題 由于是通過(guò)規(guī)則進(jìn)行審核病案首頁(yè)，對(duì)漏診斷的審核，規(guī)則不是很多，一些漏掉的沒有填寫的診斷并不能通過(guò)規(guī)則進(jìn)行控制，所謂能通過(guò)規(guī)則控制的漏診斷問題，主要是通過(guò)手術(shù)信息來(lái)推測(cè)有沒有相應(yīng)匹配的診斷。例如腸粘連松解術(shù)或腹腔粘連松解術(shù)或盆腔粘連松解術(shù)，如果沒有粘連診斷，此時(shí)提醒缺少匹配的診斷。

3.3 形態(tài)學(xué)編碼存在的問題和無(wú)原發(fā)部位的腫瘤編碼

3.3.1 形態(tài)學(xué)編碼存在的問題：主要包括三個(gè)方面的問題：子宮平滑肌瘤的病理診斷編碼漏填或本診斷的錯(cuò)填，錯(cuò)填指將子宮肌瘤術(shù)后的診斷寫為子宮平滑肌瘤，但是也沒有填寫病理診斷，子宮肌瘤術(shù)后應(yīng)編碼Z92.4大手術(shù)個(gè)人史或者Z98.8手術(shù)后狀態(tài)；漏填形態(tài)學(xué)編碼；形態(tài)學(xué)編碼與診斷不相匹配，原位癌、良性腫瘤以及動(dòng)態(tài)未定(未知)的腫瘤錯(cuò)誤地使用/3動(dòng)態(tài)編碼，惡性腫瘤錯(cuò)誤地使用/1動(dòng)態(tài)編碼，某部位息肉診斷，其病理診斷使用M82100/0腺瘤樣息肉，此時(shí)的診斷應(yīng)為某部位的良性腫瘤，某部位良性腫瘤診斷，病理診斷為血管瘤，此時(shí)的診斷應(yīng)為某部位的血管瘤。

3.3.2 無(wú)原發(fā)部位的腫瘤編碼：無(wú)原發(fā)部位的腫瘤編碼指有形態(tài)學(xué)編碼，但沒有腫瘤診斷或者腫瘤的化療、放療、免疫治療等只有Z51編碼，沒有腫瘤診斷。

3.4 各專業(yè)存在的編碼問題 從專業(yè)角度分析，由表2可知，產(chǎn)科專業(yè)問題例數(shù)最多，主要存在問題包括未特指的籠統(tǒng)表述、產(chǎn)科使用非O編碼、分娩一般不作為主要編碼、O編碼亂用、流產(chǎn)編碼使用錯(cuò)誤、需合并編碼、高齡初產(chǎn)婦妊娠監(jiān)督使用錯(cuò)誤、多胎剖宮產(chǎn)和單胎剖宮產(chǎn)使用錯(cuò)誤。O編碼亂用指O開頭的編碼使用在非婦產(chǎn)科科室和在某年齡段使用產(chǎn)科編碼。流產(chǎn)編碼使用錯(cuò)誤包括使用了O06編碼、稽留流產(chǎn)與早期/中期人工流產(chǎn)同時(shí)使用、O08流產(chǎn)及異位妊娠和葡萄胎妊娠后并發(fā)癥與無(wú)并發(fā)癥的O03-O05亞目同時(shí)使用。高齡初產(chǎn)婦妊娠監(jiān)督使用錯(cuò)誤指高齡初產(chǎn)婦妊娠監(jiān)督與剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)等分娩診斷同時(shí)使用。多胎剖宮產(chǎn)和單胎剖宮產(chǎn)使用錯(cuò)誤指O82經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩與Z37.2雙胎活產(chǎn)同時(shí)使用，這時(shí)應(yīng)該使用O84.2多胎分娩均經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)。

腫瘤專業(yè)的問題包括形態(tài)學(xué)編碼存在的問題、無(wú)原發(fā)部位的腫瘤編碼、多個(gè)腫瘤的編碼問題、脂肪瘤存在的編碼問題等，多個(gè)腫瘤的編碼問題指存在多個(gè)部位的惡性腫瘤缺少C97編碼，或者惡性腫瘤術(shù)后(幾年前所做的惡性腫瘤手術(shù))錯(cuò)誤編碼為惡性腫瘤，人為造成同時(shí)存在多個(gè)腫瘤的編碼。脂肪瘤存在的編碼問題如同血管瘤一樣，脂肪瘤的部位編碼應(yīng)使用D17脂肪瘤，而不是某部位的良性腫瘤。

“外科通用”所存在的編碼問題以漏診段為最多，主要指如前所述的粘連松解術(shù)缺少相匹配的粘連診斷。

其他各專業(yè)基本以未特指的籠統(tǒng)表述和需合并編碼問題為最突出。

3.5 問題原因分析 本次審核檢查，發(fā)現(xiàn)最突出的問題是需合并編碼和未特指的籠統(tǒng)表述，而產(chǎn)科和腫瘤專業(yè)的問題最多。這將作為醫(yī)院后續(xù)工作的質(zhì)控要點(diǎn)。

問題原因：首先病案室編碼員的責(zé)任心不強(qiáng)，編碼知識(shí)掌握不全面，工作中對(duì)編碼知識(shí)沒有加強(qiáng)學(xué)習(xí)。其次臨床醫(yī)生缺乏對(duì)編碼知識(shí)的了解，由于醫(yī)院采用的是醫(yī)生先從編碼庫(kù)中選擇來(lái)填寫診斷，而后由病案室編碼員審核的工作機(jī)制，這需要臨床醫(yī)生熟悉編碼知識(shí)，熟悉編碼知識(shí)也有助于書寫高質(zhì)量病歷。最后是由于以前在院內(nèi)開展的病歷首頁(yè)填寫培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對(duì)性，僅僅泛泛地強(qiáng)調(diào)主要診斷如何選擇，并舉例說(shuō)明。針對(duì)以上所述，采取如下應(yīng)對(duì)措施。

3.6 應(yīng)對(duì)措施

3.6.1 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)。利用臨床科室早晨的早會(huì)時(shí)間，由病案室等相關(guān)職能部門組織人員到各個(gè)臨床科室開展相關(guān)專業(yè)的編碼知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)上述兩個(gè)最突出的問題。通過(guò)培訓(xùn)讓醫(yī)生熟悉編碼知識(shí)，從而提高填寫病案首頁(yè)的質(zhì)量[3]。

3.6.2 組織病案編碼員不斷學(xué)習(xí)編碼知識(shí)。 除了告知病案編碼員本次檢查存在的主要問題，更重要的是加強(qiáng)對(duì)《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類：第十次修訂本，第一卷》和ICD-9-CM-3的不斷學(xué)習(xí)，熟悉每一個(gè)章節(jié)、每一個(gè)類目、每一個(gè)亞目的分類軸心、包括與不包括等編碼規(guī)則。組織病案編碼員經(jīng)常集中閱讀討論《中國(guó)病案》雜志上的文章，在有關(guān)疾病編碼的微信公眾號(hào)上學(xué)習(xí)老師發(fā)表的編碼知識(shí)。

3.6.3 病案編碼員學(xué)會(huì)使用病案審核軟件來(lái)提高編碼質(zhì)量。 病案編碼員在醫(yī)院HIS中開展編碼工作，而后對(duì)自己編碼完成的病案導(dǎo)出到本次檢查使用的審核軟件中進(jìn)行審核，對(duì)審核存在問題的病案回到醫(yī)院HIS中及時(shí)修改。使用病案審核軟件的過(guò)程也是學(xué)習(xí)編碼知識(shí)的過(guò)程。醫(yī)務(wù)科或質(zhì)管部可以使用編碼審核軟件監(jiān)督病案編碼的質(zhì)量。

3.6.4 適當(dāng)增加編碼質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)控。 本次對(duì)2018年病案審核檢查，屬于終末質(zhì)控范圍，采用的軟件是對(duì)病案編碼員編碼完成的病案進(jìn)行的審核。針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的諸多突出問題，將臨床醫(yī)生能理解并能解決的問題所對(duì)應(yīng)的編碼規(guī)則移植到HIS軟件中，實(shí)現(xiàn)編碼質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)控，臨床醫(yī)生在保存病案首頁(yè)內(nèi)容時(shí)進(jìn)行審核，如果有診斷選擇錯(cuò)誤，會(huì)提示錯(cuò)誤內(nèi)容，根據(jù)提示來(lái)重新選擇診斷，直至審核通過(guò)[4]。通過(guò)在病案首頁(yè)填寫軟件中使用SQL語(yǔ)句實(shí)現(xiàn)不同診斷或手術(shù)之間或與首頁(yè)其他字段之間的邏輯校驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)能攔截上面所提及的某些編碼問題[5]。