卜子涵 黃安樂 李青云 薛夢婷 杜世正 孟娣娟 徐桂華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,江蘇 南京 210023)

我國60歲以上人口達到2.2億人左右，占全國人口總量的16.1%〔1〕。伴隨著老齡化的加重，失能、失智老年人的數(shù)量也逐年攀升，根據(jù)《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，中國的失能、半失能老人總數(shù)約為4 063萬人，占老年人口總數(shù)的18.3%〔2〕。龐大的失能群體因活動能力受限、疾病、高齡等原因給家庭、社會帶來了沉重的負擔(dān)，如何滿足失能老人的長期照料需求成為亟待解決的問題。2016年，我國人社局發(fā)布了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》〔3〕，各地紛紛出臺了試點服務(wù)項目清單，但服務(wù)內(nèi)容是否精準(zhǔn)對應(yīng)失能老人照護需求還有待商榷。失能老人因其自身、居住環(huán)境等原因需求呈現(xiàn)特殊化，與非失能老人的訴求具有一定區(qū)別。建立以需求為導(dǎo)向的服務(wù)項目應(yīng)正確識別失能老人需求，而目前全國性的失能老人需求調(diào)查研究較少，并且服務(wù)項目名稱雜亂、重疊。本研究旨在以護理措施分類(NIC)的護理標(biāo)準(zhǔn)化語言歸納項目名，并通過整合失能老人對各服務(wù)項目的需求量，深入了解國內(nèi)失能老人的長期照護需求及需求的優(yōu)先次序，從而為制定長期護理保險等相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 通過計算機檢索中文、英文數(shù)據(jù)庫Pubmed、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時間為建庫到2019年5月。為防止檢索遺漏，注重參考文獻及引用所獲文章的文獻。英文檢索詞包括aged、disabled elderly、disabled person*、need*、demand、long term care等，中文包括“失能老人”、“需求”、“需要”、“長期照護”、“長期護理”等。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象均為失能老年人群，年齡≥60歲，經(jīng)日常生活活動能力(ADL)或老年人能力評估判定為失能；②文獻內(nèi)容為有關(guān)于失能老人對長期護理服務(wù)的需求調(diào)查，均采用問卷調(diào)查的形式；③文獻中報道了總樣本量及各服務(wù)項目的需求人數(shù)或占比頻率等可以計算出所需值的指標(biāo)；④公開發(fā)表在期刊雜志上；⑤研究類型為隊列研究、橫斷面研究；⑥研究場所不限定。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻研究類型為綜述、meta分析或個案報道類；②研究設(shè)計不合理，統(tǒng)計學(xué)分析方法不恰當(dāng)；③文獻中缺乏長期護理的具體服務(wù)項目；④研究調(diào)查對象為非失能老人或失能老人的照顧者；⑤對數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的研究選擇樣本量更大、最近發(fā)表的文獻；⑥未提及失能判定工具；⑦文獻質(zhì)量明顯較差。

1.4文獻篩選和資料提取 由2名系統(tǒng)接受《循證護理理論與實踐》培訓(xùn)過方法學(xué)的研究者嚴格按照PRISMA指南的篩選流程選擇文章。先閱讀題目、摘要，剔除不符文獻，對初步納入文獻閱讀全文后決定是否排除。本研究資料提取的內(nèi)容包括研究的基本信息、研究類型、抽樣方法、樣本量、研究對象年齡、失能判定工具、研究場所等。

1.5文獻質(zhì)量評價 2名研究者分別獨立采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對現(xiàn)況調(diào)查類研究的真實性評價工具對納入文獻進行質(zhì)量評價。該質(zhì)量評價工具主要包含9個條目，評價者需要對每個條目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷。評價者最終對文章的質(zhì)量進行定性的總體評價，最后經(jīng)過小組討論，決定該研究是否納入，還是需獲取進一步信息〔4〕。

1.6數(shù)據(jù)分析 采用Stata15.0軟件進行meta分析。采用I2進行異質(zhì)性檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為α=0.1。若P≥0.1，I2≤50%，即研究間不存在異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%，即研究間存在異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型，并進行亞組分析和回歸分析，嘗試找出異質(zhì)性的來源，并通過敏感性分析來判斷合并效應(yīng)量的穩(wěn)定性。發(fā)表偏倚的測量一般采用Begg和Egger檢驗，但在進行meta分析時研究數(shù)量小于10篇時結(jié)果可信度會下降〔5〕。由于本研究將納入文獻的同類別服務(wù)項目提取合并后的各類別文獻數(shù)量較少，未進行發(fā)表偏倚的檢測〔6〕。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果和納入文章基本特征 初檢后獲得相關(guān)文獻1 921篇，利用Endnote軟件查重后剔除432篇，通過閱讀各文章的標(biāo)題、摘要及全文后納入19篇文獻，在兩人分別進行質(zhì)量評價后剔除了質(zhì)量等級為C的2篇〔7,8〕文章，最終納入17篇〔9～25〕文獻。研究對象共計11 679例，涵蓋了全國及13個省、市。研究的具體篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

17篇文章研究年份均在2010年后，5篇采用隊列研究，12篇采用橫斷面研究，判定失能的量表有16篇采用日常ADL量表，1篇采用民政部頒發(fā)的老年人能力評估量表，納入研究的具體特征見表1。

2.2納入文獻的基本內(nèi)容分析 17篇文獻中失能老人的服務(wù)需求項目數(shù)量較多，涵蓋多個層次及類別。在提取各個服務(wù)項目后，歸納為一級條目(日常生活照料、醫(yī)療保健護理和精神慰藉)和以項目名稱、定義根據(jù)NIC中的護理措施、護理活動進行標(biāo)準(zhǔn)化語言概括后的46項二級條目。對文獻數(shù)量大于2篇的項目進行合并，一級條目內(nèi)共有2個，二級條目內(nèi)共有17個。

除19項條目以外，以社區(qū)為調(diào)研場所的研究對社區(qū)設(shè)施、志愿者服務(wù)及社區(qū)暫托照護等進行了調(diào)查；以居家為場所的更細化的在工具性IADL需求方面進行調(diào)查，如協(xié)助購物、協(xié)助做飯。機構(gòu)中、重度失能老人較多，存在多種慢性疾病、長期臥床，同時調(diào)查了排便訓(xùn)練、便秘/糞便嵌塞管理及壓力性潰瘍預(yù)防護理等?？菩暂^強的項目。

2.3meta分析結(jié)果

2.3.1需求率 將可進行合并的項目進行meta分析，結(jié)果均顯示各研究間存在高度異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析。需求率>50%的項目分別是日常生活照料、“協(xié)助自理：沐浴”、協(xié)助做家務(wù)、 “協(xié)助自理：移動”、代辦陪同、健康教育、測量生命體征、心理疏導(dǎo)。以“協(xié)助自理：沐浴”為例，共9篇文獻對該項服務(wù)需求進行描述，研究對象共計5 953例。結(jié)果顯示存在高度異質(zhì)性(I2=99.6%，P=0.000)，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析后，結(jié)果如圖2所示，日常生活照料〔需求率(95%CI)〕58%(0.26～0.90):代辦陪同61%(0.50～0.73)、協(xié)助自理：移動59%(0.36～0.82)、協(xié)助做家務(wù)59%(0.36～0.81)、協(xié)助自理：沐浴58%(0.38～0.78)、洗臉、刷牙47%(0.22～0.72)、協(xié)助自理：穿著修飾47%(0.30～0.64)、協(xié)助自理：如廁42%(0.22～0.61)、頭發(fā)護理42%(0.16～0.68)、協(xié)助自理：進食32%(0.18～0.46)；醫(yī)療保健護理48%(0.14～0.78)：測量生命體征69%(0.56～0.82)、心理疏導(dǎo)65%(0.51～0.78)、健康教育57%(0.43～0.71)、健康篩查48%(0.19～0.76)、文體娛樂48%(0.32～0.65)、康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)47%(0.34～0.60)、定期訪視47%(0.30～0.65)、家庭醫(yī)生43%(0.09～0.78)。

表1 納入文獻基本信息

圖2 失能老人對“協(xié)助自理：沐浴”項目需求率的meta分析

2.3.2亞組分析和回歸分析 為探究異質(zhì)性來源，本文按照抽樣方法(隨機/非隨機)、樣本量(<300/300～500/501～1 000/>1 000)、研究類型(隊列/橫斷面)、研究質(zhì)量等級分組，進行亞組分析。結(jié)果顯示，I2值仍均大于50%，并未降低總合并效應(yīng)的異質(zhì)性。以“協(xié)助自理：沐浴”為例，根據(jù)抽樣方法分為隨機〔11,21～24〕和非隨機〔14,17,18,22,25〕兩組，兩組各自的合并效應(yīng)異質(zhì)性與總合并效應(yīng)異質(zhì)性之間并無明顯差異，因此不能認為抽樣方法是“協(xié)助自理：沐浴”這一項目合并效應(yīng)異質(zhì)性的來源。

進一步探究存在異質(zhì)性原因，本研究又將研究場所(機構(gòu)/居家/社區(qū))賦值進行meta回歸分析，共有3項，即“健康篩查”、“康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)”、“協(xié)助做家務(wù)”的結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。因此可以認為，研究場所是能夠解釋“健康篩查”、“康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)”、“協(xié)助做家務(wù)”合并需求量異質(zhì)性的主要因素。

表2 三項服務(wù)需求率的meta回歸結(jié)果

2.3.3敏感性分析 為保證結(jié)果穩(wěn)定性，分別對19個項目納入研究以逐個剔除方式進行敏感性分析。結(jié)果顯示，所有項目逐一排除后的合并效應(yīng)量與總合并需求率無顯著差異，本研究結(jié)果較穩(wěn)健。

3 討 論

本研究結(jié)果與陳莉莉等〔26〕分析結(jié)果一致，失能老人對日常生活照料幫助的訴求高于醫(yī)療保健護理。失能由于高齡、機體能力退化、衰弱等因素影響自理能力，為失能老人制定服務(wù)計劃時應(yīng)首先考慮滿足老人的生活照料需求，保證老人日常生活舒適度，在此基礎(chǔ)上再提供醫(yī)療保健類、精神慰藉類項目。日常生活照料中“代辦陪同”需求率達到61%、“協(xié)助自理：移動”需求率為59%。失能老人活動受限、軀體及慢性疾病較多，家庭結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致非正式照顧力量減少，導(dǎo)致這類項目需求迫切度增加。長期臥床、不經(jīng)常外出對老人身心都有極大影響。社區(qū)應(yīng)將服務(wù)范圍延伸到家庭中，根據(jù)老人失能等級和自身需求協(xié)助移動，如半失能老人協(xié)助使用輪椅出門散步，重度失能老人協(xié)助床上運動、翻身，并可借鑒日本長護險給付項目〔27〕，在社區(qū)內(nèi)提供幫助移動的電動輪椅、智能拐杖租借服務(wù)，有效減輕家庭照護者的經(jīng)濟負擔(dān)。

隨著生活水平的提升，失能老人健康意識逐漸增強，對健康教育、測量生命體征這類預(yù)防服務(wù)同樣存在高需求。針對此類項目應(yīng)當(dāng)充分調(diào)動社區(qū)資源，發(fā)揮社區(qū)離家近的優(yōu)勢，以上門宣教或者群體宣教的形式進行健康教育，定期開展咨詢服務(wù)；根據(jù)老人的身體狀況、病史制定上門或者定點測量生命體征、血糖等服務(wù)計劃，形成居家社區(qū)一體化的長期照護模式；機構(gòu)也應(yīng)組織集體會議，開展慢性病種、疾病預(yù)防等知識講座，為這類疾病或有需求的失能老人普及健康知識。主動性預(yù)防服務(wù)可以控制疾病的發(fā)展、減少殘障風(fēng)險。日本介護險2005年改革后加入預(yù)防服務(wù)，降低了護理服務(wù)費用，同時也減輕護理負擔(dān)，但我國只有少數(shù)長護險試點城市覆蓋了預(yù)防性照護〔28〕，應(yīng)結(jié)合國外經(jīng)驗及國內(nèi)實際需求將此類項目納入長護險清單中。心理疏導(dǎo)的需求量比較胡如艷等〔29〕的結(jié)果高，分析其原因主要是由于研究對象的不同，失能老人的身體狀況不佳，居家照料的非正式照顧者、機構(gòu)的護理人員關(guān)注更多的是老人的基本生活照料，在精神慰藉、心理安慰方面缺乏相應(yīng)支持。雖然有學(xué)者〔30〕提出心理治療類項目難以量化工作量，并且沒有統(tǒng)一評判標(biāo)準(zhǔn)衡量照護效果，但國際經(jīng)驗表明該項也是長護險重要組成部分，而國內(nèi)覆蓋心理疏導(dǎo)項目的長護險試點城市較少。對此政策層面應(yīng)考慮納入清單中，社區(qū)、機構(gòu)可建立專業(yè)的心理輔導(dǎo)方案或定期開展心理咨詢，合理制定每周陪伴總時長、頻率，提供更多陪伴和安慰。

meta回歸顯示研究場所是三個服務(wù)項目合并異質(zhì)性的主要來源，分析原因老人失能等級分布不同〔31〕。一般中、重度失能老人入住養(yǎng)老機構(gòu)較多，輕度失能老人在家接受照料比例較多。重度失能老人由于長期臥病在床對各項照料都有高需求，當(dāng)納入的重度失能老人數(shù)量偏多時會對調(diào)查結(jié)果有一定影響，但是明確列出調(diào)查對象輕中重度的人數(shù)比例、需求率的研究較少，因此不能更細化地根據(jù)失能等級進行相應(yīng)分析。建議以后有研究者在進行失能老人需求調(diào)查時盡量保證納入的輕度、中度、重度失能老人數(shù)量相等，盡可能避免某一等級失能老人權(quán)重過大而影響結(jié)果的真實性。研究的局限性：①研究間的異質(zhì)性較大，亞組分析、meta回歸分析也不能解釋所有條目異質(zhì)性來源。但單個率的meta分析受納入研究的樣本量差異大小的影響〔32〕，無法有效控制異質(zhì)性大小，但對結(jié)果的準(zhǔn)確性影響較??；②各研究采用的均是自制的失能老人長期照護需求調(diào)查表，雖進行了信效度檢驗，但校驗結(jié)果不一致，對結(jié)果可能存在一定影響；③雖然提取歸納主題后形成的措施條目很多，但能夠合并的相似條目較少，分析時只能利用少部分結(jié)果。未來需要更多全國性、大樣本、高質(zhì)量的需求調(diào)查性研究。