周典偉 余剛

(咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

胃癌是臨床上常見的一種消化道惡性腫瘤，在老年患者中，確診時多以進(jìn)展期為主〔1〕。目前，手術(shù)治療是比較可靠的一種方法，隨著超聲、微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡根治術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。鑒于老年人群的特殊性及老年醫(yī)學(xué)綜合評估的要求，建議在圍術(shù)期加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理，同時更需要關(guān)注術(shù)后免疫狀態(tài)的恢復(fù)。腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)是近年來臨床上最常用的消化道惡性腫瘤圍術(shù)期營養(yǎng)支持方式〔2〕，既綜合了兩種營養(yǎng)方式的優(yōu)點(diǎn)，又避免了全腸外營養(yǎng)造成消化道黏膜損傷及并發(fā)癥的風(fēng)險，同時增加了腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。但是傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，老年患者術(shù)后易發(fā)生胃腸道麻痹，不宜早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)〔3〕。老年患者自身免疫功能低下，在常規(guī)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，加用谷氨酰胺等免疫增強(qiáng)劑，更有利于免疫功能的恢復(fù)〔4〕。本研究觀察免疫強(qiáng)化腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)方式對老年進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后腸道功能、免疫狀態(tài)及預(yù)后的影響，為快速康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1一般資料 2017年7月至2018年7月在咸寧市中心醫(yī)院擬行腹腔鏡根治術(shù)治療的老年進(jìn)展期胃癌患者100例，術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理檢查被確診。本研究通過本院倫理委員會的審核，所有患者簽署研究知情同意書，自愿配合研究。將患者隨機(jī)分為腸外營養(yǎng)組(TPN組)、早期常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)組(TEN組)、常規(guī)腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)組(EPN組)、免疫強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)組(GEN組)、免疫強(qiáng)化腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)組(GEPN組)，各20例。TPN組男12例，女8例，年齡61～81〔平均(65.6±4.1)〕歲；TEN組男13例，女7例，年齡60～87〔平均(66.9±3.9)〕歲；GEN組男11例，女9例，年齡60～82〔平均(65.1±4.3)〕歲；EPN組男10例，女10例，年齡60～84〔平均(66.8±3.7)〕歲；GEPN組男12例，女8例，年齡60～84〔平均(66.7±4.0)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未接受靶向治療、化療、放療、免疫療法及中藥治療等任何治療方式；②術(shù)前影像學(xué)評估為可切除胃癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能損傷，無糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝性疾病〔2〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前嚴(yán)重肥胖〔體重指數(shù)(BMI)>30 kg/m2〕、營養(yǎng)不良(BMI<15 kg/m2)或腸道功能紊亂者；②存在腸梗阻、腸穿孔和腸壞死等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證〔3〕。三組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 TPN組：在患者接受手術(shù)后12～24 h內(nèi)，由手術(shù)前穿刺的頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈給予普通制劑的營養(yǎng)治療，TPN在經(jīng)過24 h后使用，三合一營養(yǎng)液(卡文，華瑞制藥)1 920 ml，或根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算熱卡，由靜脈配液室配置。

TEN組：通過手術(shù)預(yù)留的腸內(nèi)營養(yǎng)支持通道(鼻空腸管、鼻胃管、空腸造瘺管)給予完全腸內(nèi)營養(yǎng)治療。術(shù)后第1天經(jīng)營養(yǎng)輸液泵注入生理鹽水500 ml加腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力，華瑞制藥)500 ml；術(shù)后第2～3天增加至全量〔即按理想體重補(bǔ)給104.6 J/(kg·d)，能全力1 200～1 500 ml〕，滴數(shù)50～60 ml/h，經(jīng)輸液泵24 h勻速給予。

GEN組：方法同TEN組，不同的是在腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺12.5 g/L和精氨酸9.0 g/L。

EPN組：術(shù)后第1天通過手術(shù)預(yù)留的腸內(nèi)營養(yǎng)支持通道(鼻空腸管、鼻胃管、空腸造瘺管)經(jīng)輸液泵注入生理鹽水500 ml，滴數(shù)20～30 ml/h；術(shù)后第2天予以生理鹽水500 ml加能全力500 ml；第3～4天根據(jù)患者的耐受情況逐步增加能全力量，熱卡不足部分由腸外營養(yǎng)供給。

GEPN組：方法同EPN組，不同的是在腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺12.5 g/L和精氨酸9.0 g/L。

1.3觀察指標(biāo) 比較各組術(shù)前3 d、術(shù)后2 d及術(shù)后7 d前蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TEN)、肝腎功能、BMI、T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，觀察比較各組術(shù)后感染發(fā)生率(包括切口、肺部、腹腔感染)和吻合口瘺發(fā)生率、肛門排氣時間、體重?fù)p失、術(shù)后在院康復(fù)時間及營養(yǎng)費(fèi)用等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、LSD-t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組營養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)前3 d，各組TEN、ALB、PA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2 d，各組TEN、ALB、PA較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是各組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，各組TEN、ALB、PA水平較術(shù)后2 d時均有明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且GEN組、EPN組、GEPN組TEN、ALB、PA水平較術(shù)前3 d時比較也有所上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d時EPN組、GEPN組TEN、ALB、PA水平明顯高于TPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且GEPN組TEN、ALB水平明顯高于TPN組、GEN組和EPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組術(shù)前3 d、術(shù)后2 d及術(shù)后7 d營養(yǎng)指標(biāo)比較

與同組術(shù)前3 d比較：1)P<0.05；與同組術(shù)后2 d比較：2)P<0.05；與TPN組術(shù)后7 d比較：3)P<0.05；與GEPN組術(shù)后7 d比較：4)P<0.05

2.2各組細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前3 d，各組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2 d，各組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例較術(shù)前明顯降低，而CD8+比例較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是各組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，各組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例較術(shù)后2 d時均明顯上升，而CD8+比例明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且GEN組、GEPN組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例較術(shù)前3 d時比較明顯上升，CD8+比例同樣明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d，GEN組、GEPN組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例明顯高于TPN組和TEN組，CD8+比例明顯低于TPN組和TEN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且GEPN組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例與EPN組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組術(shù)前3 d、術(shù)后2 d及術(shù)后7 d的營養(yǎng)指標(biāo)比較

與同組術(shù)前3 d比較：1)P<0.05；與同組術(shù)后2 d比較：2)P<0.05；與TPN組比較：3)P<0.05；與TEN組比較：4)P<0.05；與EPN組比較：5)P<0.05

2.3各組術(shù)后肛門排氣時間、在院康復(fù)時間及營養(yǎng)費(fèi)用比較 TEN組、GEN組肛門排氣時間、術(shù)后在院康復(fù)時間均明顯短于TPN組，且營養(yǎng)費(fèi)用明顯少于TPN組，GEN組營養(yǎng)費(fèi)用明顯高于TEN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EPN和GEPN組肛門排氣時間、術(shù)后在院康復(fù)時間均明顯短于TPN組、TEN組和GEN組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但是兩組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；EPN組組營養(yǎng)費(fèi)用明顯高于TEN組和GEN組，GEPN組營養(yǎng)費(fèi)用明顯高于TPN組、TEN組和GEN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組術(shù)后肛門排氣時間、在院康復(fù)時間及營養(yǎng)費(fèi)用比較

與TPN組比較：1)P<0.05；與TEN組比較：2)P<0.05；與GEN組比較：3)P<0.05

2.4各組并發(fā)癥比較 各組均未發(fā)生死亡、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

病變深度超過了黏膜下層的胃癌被稱為進(jìn)展期胃癌，其不但對患者的營養(yǎng)狀況造成嚴(yán)重影響，還對患者的免疫狀況造成嚴(yán)重影響〔5〕；而且大多數(shù)患者由于受到手術(shù)創(chuàng)傷，和術(shù)后飲食限制，導(dǎo)致其在手術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫力低下的情況。尤其是對于老年患者，隨著年齡的增長，本身消化功能和免疫功能就低于中青年人群，再加上腫瘤的消耗及營養(yǎng)攝取不足，老年胃癌患者普遍存在營養(yǎng)缺乏狀態(tài)〔6〕，而解決患者營養(yǎng)不良和免疫力低下最為有效的方式就是營養(yǎng)支持治療。

近些年，快速康復(fù)醫(yī)學(xué)的提出和實(shí)施，對于改善腫瘤患者的預(yù)后和生活治療具有重要的臨床意義〔7〕。無論是老年醫(yī)學(xué)還是快速康復(fù)醫(yī)學(xué)都建議對于老年腫瘤患者術(shù)后早期適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，有助于提高患者營養(yǎng)不良和免疫狀態(tài)低下狀況〔8〕。營養(yǎng)支持主要包括腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)〔9〕。而由于消化道惡性腫瘤患者在手術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的胃腸道功能異常，尤其是老年患者術(shù)后可能會出現(xiàn)短暫的消化道麻痹〔10〕，因此傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，胃癌患者術(shù)后首選腸外營養(yǎng)，待排氣后再給予腸內(nèi)營養(yǎng)〔11〕。但是全腸外營養(yǎng)并不利于腸道蠕動功能恢復(fù)〔12〕。在本研究中，所選取的患者在術(shù)前與術(shù)后重要的臟器功能均正常，這也有效避免了器官功能不全對蛋白質(zhì)合成的影響，但是從結(jié)果可以看出，對于TPN組患者，雖然營養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)的恢復(fù)與TEN組患者幾乎一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是肛門排氣時間、術(shù)后在院康復(fù)時間均長于TEN組患者，說明全腸外營養(yǎng)雖然對患者營養(yǎng)和免疫功能恢復(fù)起到了一定的積極作用，但是由于不符合機(jī)體的生理?xiàng)l件，對于腸道蠕動功能的恢復(fù)作用并不明顯。而相較于全腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合人體正常代謝途徑。如果條件允許，建議臨床盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)〔13〕。另外，考慮到老年患者腸道功能本身較弱，單純給予腸內(nèi)營養(yǎng)，雖然很好保護(hù)腸道黏膜屏障功能，但是圍術(shù)期患者對于營養(yǎng)的吸收尚不能完全滿足機(jī)體的需要。本研究結(jié)果顯示，TEN組和GEN組患者術(shù)后7 d時的營養(yǎng)指標(biāo)與TPN組比較并無明顯差異。因此，研究人員們提出了全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)-腸外聯(lián)合應(yīng)用的方式。

腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)綜合了腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方式的優(yōu)勢，通過平衡兩者的熱量供給，盡量實(shí)現(xiàn)安全、有效地營養(yǎng)支持，既避免了全腸外營養(yǎng)引起的腸道黏膜損傷，又增加了患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性〔14〕。本研究中，EPN組營養(yǎng)狀態(tài)改善明顯優(yōu)于TPN組，但是由于納入的病例人數(shù)偏少，并未發(fā)現(xiàn)EPN組和TPN組營養(yǎng)指標(biāo)和免疫學(xué)指標(biāo)的差異。但是EPN組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后在院康復(fù)時間確實(shí)短于TPN組和TEN組。

除此以外，圍術(shù)期營養(yǎng)支持不僅是改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，更是為了恢復(fù)免疫功能〔15〕。腸道是機(jī)體最大的免疫器官，腫瘤患者由于已經(jīng)發(fā)生代謝功能紊亂，而抗腫瘤治療又會進(jìn)一步損傷機(jī)體的免疫功能，本研究結(jié)果顯示術(shù)后機(jī)體免疫功能低于術(shù)前，這與手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)低下有關(guān)。因此臨床上逐漸提出免疫強(qiáng)化營養(yǎng)的概念。免疫營養(yǎng)支持是給患者輸注含有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等營養(yǎng)底物的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，使其在患者機(jī)體的免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要的作用。本研究結(jié)果說明相較于全腸外營養(yǎng)、常規(guī)或免疫強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)及常規(guī)腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)對老年胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良和免疫狀態(tài)低下的改善作用更為明顯，進(jìn)一步證明了GEPN營養(yǎng)方案的可行性。但是不可否認(rèn)的是，聯(lián)合營養(yǎng)方式的費(fèi)用更高，可能會一定程度上增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但聯(lián)合營養(yǎng)方案并不會增加死亡、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步證明了腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)方案的安全性。