喻昆林 虞青 袁昌麗

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1內(nèi)分泌科，云南 昆明 650101；2超聲室；3核醫(yī)學(xué)科)

下肢血管病變(LEAD)是2型糖尿病(T2DM)常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，早期癥狀隱匿，是糖尿病(DM)患者致死、致殘的主要原因，動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是DMLEAD的主要病理基礎(chǔ)〔1〕。我國(guó)50歲以上的T2DM患者LEAD的患病率達(dá)6.9%～23.8%〔2〕。研究證實(shí)胱抑素(Cys)C與心血管疾病及AS的嚴(yán)重程度相關(guān)〔3〕，維生素(V)D缺乏與T2DM、DM外周血管病變密切相關(guān)〔4，5〕，同型半胱氨酸(Hcy)是DM下肢AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因子〔6〕。目前LEAD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。本研究旨在分析T2DM患者血清CysC、25羥(25-OH)VD和Hcy的水平與LEAD的相關(guān)性，探討LEAD的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年1～12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者262例，根據(jù)下肢血管超聲檢查分為T(mén)2DM無(wú)LEAD (T2DM組)66例，男37例，女29例，平均年齡(62.47±7.42)歲；LEAD內(nèi)膜增厚 (增厚組)62例，男30例，女32例，平均年齡(62.84±6.88)歲；LEAD斑塊形成(斑塊組)70例，男32例，女38例，平均年齡(62.07±6.63)歲；LEAD血管狹窄(狹窄組)64例，男35例，女29例，平均年齡(64.32±7.42)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：DM符合WHO 1999 年診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2013年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。排出標(biāo)準(zhǔn)：1型DM、DM急性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎損害、各種急慢性感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、正在進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療、正在服用鈣劑、葉酸、維生素B12治療。各組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 研究對(duì)象過(guò)夜禁食10 h抽取肘正中靜脈血，靜置1 h離心后取血清，美國(guó)BECKMAN COULTER全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定CysC、Hcy、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低高密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、尿微量白蛋白/肌酐(U-mAlb/Cr)。鄭州安圖生物工程股份有限公司AutoLumo A2000化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀測(cè)定空腹胰島素(FINS)。意大利DiaSorin.LIAISON-XL化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀測(cè)定25-OHVD。穩(wěn)態(tài)模型評(píng)價(jià)胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。記錄所有受試者的臨床體征，包括年齡、性別、病程、身高、體重、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2。

1.3下肢血管病變檢查 固定專(zhuān)人操作，美國(guó)LOGIQ E8彩色超聲診斷儀檢查下肢血管，觀察管腔內(nèi)膜中層厚度(IMT)有無(wú)增厚、斑塊、狹窄形成，檢測(cè)部位為雙側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、脛(前)后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。以IMT<1.0 mm、局部沒(méi)有斑塊并且無(wú)狹窄為單純DM；以IMT≥1.0 mm、局部有斑塊、管腔狹窄或血流充盈缺損中任何一項(xiàng)為DM合并LEAD〔7〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行方差分析、LSD法、χ2檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析、二元Logistic回歸分析；受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)及診斷截?cái)嘀翟u(píng)估血清CysC、25-OHVD和Hcy水平在LEAD 中的診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1不同分組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 LEAD組病程、FPG、2 h PG、HbA1c、TC、TG、FINS、HOMA-IR、U-mAlb/Cr、UA顯著高于T2DM組(P<0.05)。LEAD狹窄組與斑塊組、增厚組比較，F(xiàn)PG、HbA1c、HOMA-IR、TG、U-mAlb/Cr明顯增加(P<0.05)。斑塊組與增厚組比較HbA1c、FINS明顯增加(P<0.05)。LEAD組血清CysC、Hcy水平明顯高于T2DM組，隨著LEAD嚴(yán)重程度增加而逐漸升高。LEAD組血清25-OHVD水平明顯低于T2DM組，隨著LEAD嚴(yán)重程度增加而逐漸降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與T2DM組比較：1)P<0.05 ；與增厚組比較：2)P<0.05 ；與斑塊組比較：3)P<0.05

2.2T2DM LEAD影響因素的Logistic回歸分析 以T2DM是否合并LEAD為因變量，以病程、FPG、2 h PG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、U-mAlb/Cr、UA、TC、TG、CysC、25-OHVD、Hcy為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示CysC、Hcy、UA是LEAD的危險(xiǎn)因素，25-OHVD是保護(hù)性因素。見(jiàn)表2。

表2 LEAD影響因素的Logistic回歸分析

2.3血清CysC、25-OHVD、Hcy與其他指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析 血清CysC 與HbA1c、U-mAlb/Cr、UA、Hcy呈顯著正相關(guān)(r=0.024、0.002、0.000、0.013，P=0.031、0.002、0.013、0.008)。血清25-OHVD與年齡、TG、Hcy呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.252、-0.505、-0.226，P=0.000、0.048、0.019)。Hcy與HbA1c、CysC呈顯著正相關(guān)(r=0.309、2.290，P=0.042、0.008)，與25-OHVD呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.099，P=0.019)。

2.4ROC曲線評(píng)價(jià)血清CysC、25-OHVD、Hcy水平對(duì)LEAD 的診斷價(jià)值 血清CysC的AUC為0.885(95%CI：0.846～0.924，P=0.000)，診斷截?cái)嘀等?.065 mmol/L時(shí)，敏感性與特異性分別為89.1%與74.7%。血清25-OHVD的AUC為0.874(95%CI：0.832～0.916，P=0.000)，診斷截?cái)嘀等?0.05 ng/ml時(shí)，敏感性與特異性分別為80.3% 與77.0%。血清Hcy的AUC為0.708(95%CI：0.634～0.781，P=0.000)，診斷截?cái)嘀等?5.65 μmol/L時(shí)，敏感性與特異性分別為53.1% 與80.3%。見(jiàn)圖1。

圖1 血清CysC、25-OHVD、Hcy水平對(duì)LEAD診斷的ROC 曲線

3 討 論

LEAD臨床表現(xiàn)為靜息痛、間歇跛行、血管閉塞，甚至DM足壞疽及截肢，患病率是非DM的20倍，早期臨床癥狀不典型，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。LEAD受多種致病因素或伴發(fā)疾病共同作用，AS是LEAD的病理生理基礎(chǔ)，內(nèi)皮細(xì)胞功能受損是AS的始動(dòng)因素，炎癥反應(yīng)是AS的發(fā)病機(jī)制，氧化應(yīng)激是內(nèi)皮炎癥的主要機(jī)制。目前多普勒超聲在臨床上作為下肢動(dòng)脈閉塞癥篩查首選方法〔8〕，可直接觀察患者的血管壁、血流情況，為臨床早期LEAD的發(fā)現(xiàn)、診斷及治療提供了有效的手段。

CysC是非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，又稱(chēng)半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，通過(guò)調(diào)節(jié)半胱氨酸酶活性，參與細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和降解，影響中性粒細(xì)胞吞噬與趨化功能而參與炎癥過(guò)程，引起血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致AS〔9〕。CysC不僅是早期腎損害的標(biāo)志物，與糖尿病腎病密切相關(guān)〔10〕。研究表明CysC水平與T2DM LEAD及嚴(yán)重程度相關(guān)〔11，12〕。馬明坤等〔13〕研究顯示高水平CysC是DM足病程進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。VD是一種脂溶性維生素，胰島細(xì)胞及動(dòng)脈血管內(nèi)皮中存在VD受體，除調(diào)節(jié)鈣磷代謝，VD參與調(diào)節(jié)糖脂代謝、調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥因子、抗氧化應(yīng)激、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、抗動(dòng)脈硬化等病理生理過(guò)程〔14〕。血清25-OHVD水平反映體內(nèi)VD的營(yíng)養(yǎng)狀況。DM患者中普遍存在VD水平的缺乏〔15〕。VD的缺乏與肥胖、DM、高脂血癥、高血壓及代謝綜合征等致AS的危險(xiǎn)因素關(guān)系密切〔16〕。25-OHVD是頸動(dòng)脈斑塊增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其大小與25-OHVD水平負(fù)相關(guān)〔 17〕。劉金霞等〔18〕研究證實(shí)DM LEAD與25-OHVD濃度具有獨(dú)立相關(guān)性，低25-OHVD水平是LEAD 危險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hcy 是一種含巰基的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，也是一種反應(yīng)性血管損傷性氨基酸，可通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)、一氧化氮途徑對(duì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞直接或間接造成損傷，加重AS及血管病變〔19〕。Banecka-Majkutewicz等〔20〕研究顯示Hcy每升高5 μmol/L，缺血性腦血管疾病發(fā)生率升高60%～80%。金京等〔21〕研究表明高Hcy 血癥是AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與DM LEAD嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

本研究提示CysC、Hcy水平與LEAD及嚴(yán)重程度正相關(guān)，25-OHVD水平與LEAD及嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)。U-mAlb/Cr的升高是全身內(nèi)皮功能障礙在腎臟的早期表現(xiàn)，CysC與U-mAlb/Cr的良好相關(guān)性提示CysC在糖尿病腎病、LEAD中的作用。CysC升高的同時(shí)往往伴隨超敏C反應(yīng)蛋白的升高，通過(guò)抑制Hcy酶升高Hcy水平，協(xié)同高UA等炎性物質(zhì)加重糖代謝紊亂、氧化應(yīng)激過(guò)程導(dǎo)致LEAD。年齡是VD缺乏的高危因素，也是動(dòng)脈彈性下降的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)〔22〕25-OHVD通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)-γ，影響肝臟脂肪代謝，降低TG水平，同時(shí)作用于PPAR-α，調(diào)節(jié)脂肪酸代謝，改善胰島素抵抗。研究顯示〔23〕高水平Hcy可以通過(guò)誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞中的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激增加胰島素抵抗。CysC是Hcy的決定因素，兩者與HbA1c的正相關(guān)性反映了兩者在DM糖代謝及胰島素抵抗中的作用。

高林英等〔24〕研究顯示DM病程每增加1 年，并發(fā)LEAD的危險(xiǎn)增加13%。UKPDS〔25〕研究顯示HbAlc每增加1%，下肢血管病變的危險(xiǎn)性增加28%。既往研究已證實(shí)慢性高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗、脂代謝紊亂是DM及并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。尿微量蛋白隨LEAD嚴(yán)重程度的增加提示糖尿病腎病與下肢血管AS的進(jìn)展密切相關(guān)。