[西北大學(xué)附屬醫(yī)院（西安市第三醫(yī)院）耳鼻喉科，陜西 西安 710018]

隨著社會工業(yè)化和交通的發(fā)展，喉外傷的發(fā)生率逐年增長。由于喉與氣管、食管及頸部大血管等重要組織毗鄰，往往發(fā)病兇險；而其中閉合性喉外傷因為頸部皮膚完整，外觀無傷口，因此容易被忽視，延誤處理，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如喉氣管狹窄等，甚至導(dǎo)致死亡。本文對37例閉合性喉外傷患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，以期為臨床提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003年9月—2017年8月在西北大學(xué)附屬醫(yī)院（西安市第三醫(yī)院）耳鼻咽喉科治療的37例閉合性喉外傷患者的臨床資料。其中，男性30例，女性7例；年齡19 ～55歲，平均（41.5±1.58）歲；致傷原因：交通事故傷27例，繩索勒傷5例，鈍器擊傷3例，拳擊及扼傷2例；受傷至就診時間2 ～24 h。

37例患者均有頸部腫脹、皮膚擦痕、淤血及疼痛等癥狀。其中，21例聲音嘶啞，18例咯血及痰中帶血，3例皮下氣腫，14例呼吸困難并伴有喉喘鳴，7例吞咽困難。所有患者入院后經(jīng)間接喉鏡、纖維喉鏡及喉部CT 檢查（見圖1、2）。根據(jù)病情，按照SCHAEFER 等[1]的喉外傷分類方法進(jìn)行分類：Ⅰ類16例（喉黏膜輕度水腫、血腫，甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及環(huán)杓關(guān)節(jié)無損傷）；Ⅱ類7例（除具備Ⅰ類喉黏膜表現(xiàn)外，還伴甲狀軟骨無錯位的輕度裂傷，但環(huán)狀軟骨和環(huán)杓關(guān)節(jié)無損傷）；Ⅲ類9例（喉黏膜嚴(yán)重撕裂傷，環(huán)狀軟骨無錯位的單發(fā)骨折，甲狀軟骨錯位或多發(fā)骨折，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位）；Ⅳ類5例（除具備Ⅲ類喉黏膜表現(xiàn)外，還伴黏膜或軟骨缺損，環(huán)狀軟骨錯位或多發(fā)骨折）。

圖1 纖維喉鏡

圖2 喉部CT

1.2 方法

Ⅰ、Ⅱ類患者共23例，均無喉氣管軟骨損傷或軟骨損傷無錯位，呼吸正常。囑患者臥床休息，嚴(yán)密觀察生命體征，給予霧化吸入、吸氧及全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素，保持呼吸道通暢及鎮(zhèn)痛治療，避免過多頸部運(yùn)動和吞咽動作。

14例Ⅲ、Ⅳ類損傷患者均行低位氣管切開術(shù)及頸外徑路的手術(shù)探查及修復(fù)手術(shù)，包括對位縫合喉腔撕裂的黏膜、縫合撕裂的聲帶、復(fù)位環(huán)杓關(guān)節(jié)及骨折復(fù)位等。其中，2例氣管離斷傷者行氣管吻合術(shù)；7例聲門區(qū)及聲門下區(qū)損傷患者，喉氣管內(nèi)放置支撐器以預(yù)防瘢痕狹窄的發(fā)生；5例軟骨支架損傷輕者，放置填有碘紡紗條的指套，15 ～30 d 取出。2例軟骨支架損傷嚴(yán)重者，放置硅膠T 形管，1 ～3個月后取出，更換金屬氣管套管后堵管72 h；1例順利拔管，恢復(fù)正常發(fā)音及呼吸功能；1例出現(xiàn)喉氣管瘢痕狹窄不能拔管，帶管6個月后再次在全身麻醉下行喉氣管裂開成形術(shù)：正中裂開喉氣管，去除瘢痕組織，翻轉(zhuǎn)肌皮瓣加寬喉氣管腔，放置硅膠T 形管，3個月后取出，更換金屬氣管套管后堵管72 h，無呼吸困難，成功拔管。

2 結(jié)果

23例Ⅰ、Ⅱ類患者經(jīng)保守治療后，21例癥狀緩解，呼吸通暢；2例患者48 ～72 h 出現(xiàn)呼吸困難，給予氣管切開后，經(jīng)纖維喉鏡檢查見喉腔黏膜嚴(yán)重水腫、喉腔狹窄，繼續(xù)給予保守治療，1個月后拔管，呼吸通暢。

14例Ⅲ、Ⅳ類損傷患者經(jīng)手術(shù)治療后，1例術(shù)后1個月出現(xiàn)喉氣管瘢痕狹窄，6個月后再次行喉氣管成形術(shù)治愈；其余13例患者均呼吸通暢，3個月后治愈拔管，1例患者因氣管離斷傷導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，遺留聲嘶癥狀但呼吸通暢，未再做特殊處理。

所有患者隨訪1 ～2年，呼吸通暢，無喉氣管瘢痕狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

患者頸部外傷后，會出現(xiàn)頸部疼痛、聲嘶、咯血及呼吸困難等癥狀。檢查見頸部皮膚完整腫脹、淤血及擦痕，可觸及捻發(fā)音、壓痛及喉部軟骨變形等體征，即可診斷為閉合性喉外傷。明確診斷后，在患者呼吸道通暢的情況下應(yīng)盡早行纖維喉鏡及喉部CT 檢查，以確定損傷的嚴(yán)重程度及范圍。

閉合性喉外傷的救治原則是保持呼吸道通暢，積極糾正休克，及時止血；同時盡快進(jìn)行清創(chuàng)縫合，恢復(fù)喉部組織結(jié)構(gòu)的完整性及喉氣管的通氣功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，按照Schaefer分類，對Ⅰ、Ⅱ類患者，應(yīng)先采取保守治療，密切觀察呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難及時處理[1]。一般要觀察1 ～3個月后不出現(xiàn)呼吸困難，才算完全治愈[3]。對Ⅲ、Ⅳ類患者，應(yīng)及時行氣管切開，解除呼吸困難后，盡早手術(shù)探查，重建咽、喉及氣管結(jié)構(gòu)，盡可能保全其 功能。

閉合性喉外傷的急救中，有學(xué)者認(rèn)為，可先選擇經(jīng)口鼻進(jìn)行氣管插管[4]。但大多數(shù)學(xué)者傾向于首先考慮氣管切開[5]。因為喉部結(jié)構(gòu)紊亂，插管不易成功，還會加重氣道黏膜損傷，形成假道，尤其對于喉氣管離斷傷的患者，插管可增加窒息風(fēng)險。在氣管切開時應(yīng)選擇低位切開，有利于避開損傷部位，尤其在氣管離斷時，可以避免切開后氣管插管麻醉時找不到離斷的氣管遠(yuǎn)端[6-7]。