王震 程中偉 鄧華 程康安 陳太波 高鵬 楊德彥 范靜波 張宇成 方全

多種疾病可以導致心力衰竭(簡稱心衰)，臨床以心肌梗死導致的缺血性心臟病、擴張型心肌病較為多見。已有研究表明，左室射血分數(shù)(LVEF)≤0.35的心衰患者隨訪過程中全因死亡率較LVEF在0.36～0.45之間的患者高[1]，而藥物治療如β受體阻滯劑[2]、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑[3]等可改善心衰患者長期預后，但心源性猝死的預防則主要依靠埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)治療。早期研究證實，曾有心臟停搏、心室顫動(簡稱室顫)或伴血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速(簡稱室速)的心衰患者植入ICD可顯著降低死亡風險[4]。隨著研究進展，2015年ACC/AHA心衰指南首次推薦ICD用于LVEF≤0.35的心衰患者心源性猝死的一級預防[5]。然而，國內(nèi)ICD植入患者相對較少，且ICD一級預防比例較低，如國外多中心研究中二級預防患者僅占約30%[6-7]，而最近阜外醫(yī)院的一項研究顯示在植入ICD的428例患者中二級預防患者占89%，一級預防患者僅占11%(不足50例)[8]。此外，國外不同臨床研究的全因死亡獨立危險因素各不相同[9-13]。筆者對北京協(xié)和醫(yī)院ICD一級預防患者全因死亡的危險因素進行研究。

1 資料與方法

1.1研究人群 本研究為單中心回顧性隊列研究，選取2006年1月至2017年12月于北京協(xié)和醫(yī)院植入ICD或心臟同步化并心律轉(zhuǎn)復除顫器(CRT-D)的心源性猝死一級預防患者，納入標準為：①LVEF≤0.35，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，或LVEF≤0.30，NYHA心功能Ⅰ級的缺血性心臟病患者；②LVEF≤0.35的非缺血性心衰患者；③既往無持續(xù)性室速或室顫病史。

1.2患者隨訪 ①記錄患者ICD植入時基礎(chǔ)臨床信息。所有患者定期門診隨訪觀察患者放電治療事件以及電話隨訪患者存活情況。隨訪時間定義為ICD植入日期至最后一次隨訪日期, 隨訪截止日期為2018年10月。②恰當放電治療定義為由持續(xù)性室速或室顫誘發(fā)的放電治療，并由3名心內(nèi)科電生理方向副教授根據(jù)腔內(nèi)心電圖共同判斷是否為恰當放電治療，鑒別要點包括：腔內(nèi)心電圖QRS波形態(tài)及寬度、心律失常事件突發(fā)性、心動周期穩(wěn)定性、有無干擾或T波過感知；此外，雙腔ICD還可根據(jù)心房及心室的心率比、房室起源點、房室傳導關(guān)系來鑒別(圖1)。

圖1 不恰當放點與恰當放電圖例

1.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計 患者臨床信息根據(jù)數(shù)據(jù)特點應用平均數(shù)±標準差、中位數(shù)及四分位數(shù)或例數(shù)及百分比表示，并用T檢驗、曼-惠特尼秩和檢驗或卡方檢驗對比。應用單因素Cox回歸分析與全因死亡可能相關(guān)的危險因素，其中恰當放電治療及不恰當放電治療為依時協(xié)變量，隨后將P<0.05的因素納入含依時協(xié)變量的多因素COX回歸進行分析，明確全因死亡的獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1患者基礎(chǔ)臨床信息 共收集206例，除外二級預防患者86例、不滿足入組標準的患者18例、資料不全患者7例，最終95例ICD一級預防患者納入臨床統(tǒng)計?；颊咂骄挲g(61.4±12.7)歲，其中男性71例(74.7%)。所有患者隨訪的中位數(shù)47(14～69)個月，26例患者死亡，存活患者69例。相對于存活患者，死亡患者ICD植入年齡更高，且血肌酐水平更高(P均<0.05)。

2.2患者放電治療事件分析 隨訪過程16例患者接受恰當放電治療，13例接受不恰當放電治療，存活患者及死亡患者中接受恰當放電治療比例及不恰當放電治療比例均無顯著差異(表2)。

表1 患者基礎(chǔ)臨床信息

注：DFT:除顫閾值測試；NYHA：紐約心臟協(xié)會心功能分級；QRSD：QRS時限；LAD：左房前后徑；LVEDD：左室舒張末期

內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；Cr：血肌酐濃度；AF:心房顫動；CRT-D：心臟同步化并心律轉(zhuǎn)復除顫器；*P<0.05

表2 ICD患者放電治療比例

2.3全因死亡獨立危險因素分析 單因素COX回歸顯示恰當放電治療、年齡以及血肌酐水平為死亡的危險因素。而不恰當放電治療、DFT不是全因死亡危險因素。隨后將恰當放電治療、年齡、以及血肌酐水平納入多因素COX回歸發(fā)現(xiàn)恰當放電治療(HR=3.252，95%CI:1.218～8.682，P=0.019)、年齡(HR=1.048，95%CI:1.011～1.086，P=0.011)、血肌酐水平(HR=1.003，95%CI:1.001～1.005，P=0.002)為ICD患者死亡的獨立危險因素(表3)。

3 討論

雖然ICD用于心臟猝死一級預防已經(jīng)獲得廣泛認可多年，但是近年來研究顯示植入ICD的一級預防患者生存還受其他因素影響。既往研究結(jié)果顯示ICD放電及抗心動過速起搏治療事件均不提示患者后續(xù)死亡風險增加[10]，然而另有研究表明放電治療事件是ICD患者死亡的獨立危險因素[14]，此外有研究顯示只有恰當放電治療才是ICD患者死亡的獨立危險因素[15]。本研究發(fā)現(xiàn)恰當放電治療為ICD患者全因死亡的獨立危險因素，目前研究認為接受恰當放電治療患者全因死亡風險更高的原因可能是接受恰當放電治療患者心臟本身基質(zhì)病變較重或放電治療導致心肌損傷。然而，本研究與國外研究結(jié)果顯示ICD植入時行除顫閾值測試患者與其他患者相比死亡風險無增加[16]，且不恰當放電治療不增加患者死亡風險[15]，提示ICD放電治療引起的心肌損傷并不會影響患者死亡風險。此外，Yung等[11]發(fā)現(xiàn)室速、室顫及心房顫動或心房撲動誘發(fā)的放電治療顯著增加了患者死亡風險，而竇性心動過速、過感知、干擾等導致的放電并沒有增加患者死亡風險，考慮患者心臟本身的房性或室性心律失常事件才是增加死亡風險的主要原因，而心律失常事件多因心臟基質(zhì)病變?nèi)珩：坌纬?。因此，我們或許可以認為恰當?shù)姆烹娭委煂π募〉膿p傷并不會影響患者的死亡風險，而恰當放電治療與死亡相關(guān)是因為恰當放電治療代表了患者心臟本身基質(zhì)病變較重。

表3 Cox回歸分析全因死亡的獨立危險因素

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會心功能分級；QRSD：QRS間期；LAD：左房前后徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分數(shù)；Cr：血肌酐濃度；CRT-D：心臟同步化并心律轉(zhuǎn)復除顫器；*P<0.05

目前不同研究發(fā)現(xiàn)不同的死亡相關(guān)危險因素，而大多數(shù)都包括年齡及腎功能損傷，這與本研究相同，而國外不同研究發(fā)現(xiàn)的其他危險因素可能還包括性別、LVEF、缺血性心臟病等[9-11,13]。如缺血性心臟病方面，一項多中心研究表明缺血性心臟病患者首次恰當放電治療風險增高[13]，而另有部分研究結(jié)果顯示缺血性心臟病與非缺血性心衰患者相比，恰當放電治療無顯著差異[17-18]。而性別及LVEF方面，Bilchick等[9]隨訪中位數(shù)4年ICD一級預防患者，結(jié)果顯示年齡≥75歲、慢性腎臟疾病、LVEF≤0.20是死亡的危險因素，另有研究結(jié)果表明女性ICD一級預防患者死亡風險較男性更低[13]。而Zhang等[12]研究結(jié)果顯示性別、LVEF不同并不會引起死亡風險顯著改變。不同研究結(jié)果差異的原因可能是由于研究人群、隨訪時間的不同。本研究為單中心回顧性研究，結(jié)果仍需后續(xù)多中心前瞻性研究進行驗證。