周亞蘭，劉 立，趙粉琴

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

中醫(yī)基礎(chǔ)理論以整體觀念為指導(dǎo)，以“天人合一”為基本論點(diǎn)，五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)，其關(guān)鍵在于相關(guān)性，強(qiáng)調(diào)臟腑內(nèi)部功能之間、臟腑系統(tǒng)組織之間以及機(jī)體與外界環(huán)境之間整體聯(lián)系的統(tǒng)一性[1]?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論篇》：“怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺，喜勝憂；恐傷腎，思勝恐。”五臟藏五神，主五志是中醫(yī)學(xué)對(duì)精神系統(tǒng)生理病理的高度概括，同時(shí)人的精神意識(shí)又以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)；有研究者認(rèn)為[2]“情志刺激，首先傷肝，剛者及心，柔及脾肺，終必及腎”，由此可見(jiàn)，五臟功能失調(diào)，都可引起情志病，而腎藏精為先天之本，腎陽(yáng)為元陽(yáng)，且“久病必虛，窮必及腎”，故情志變化以腎為根本。經(jīng)典“溫腎陽(yáng)、填腎精”方還少丹出自《楊氏家藏方》卷九，由熟地黃、山茱萸、山藥(炒)、枸杞子、杜仲(鹽制)、巴戟天(炒)、肉蓯蓉、五味子、小茴香(鹽制)、楮實(shí)子、牛膝、茯苓等組成，主要用于腎陽(yáng)不足、腎精虧虛所致的畏寒肢冷，面色恍白，腰膝酸軟，精神不振，疲乏無(wú)力、陽(yáng)痿早泄，遺精滑精，性欲減退，女子宮寒不孕等癥。

抑郁癥是一種常見(jiàn)的情感性精神障礙，以顯著而持久的心境低落，并有相應(yīng)的思維和行為改變，包括情緒低落，無(wú)心做事，少言懶動(dòng)，愉悅感喪失，記憶減退等主要癥狀，常伴有食欲減退、疲憊乏力、睡眠障礙、性功能低下等癥狀。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)[1]，預(yù)計(jì)到2030年，抑郁癥將超過(guò)腦血管疾病成為全球疾病負(fù)擔(dān)的首要原因，其發(fā)病率高、致殘率高、有效治療率低，不僅對(duì)患者的健康狀況、家庭生活、社會(huì)關(guān)系和職業(yè)功能等多方面產(chǎn)生不同程度的負(fù)性影響，還給社會(huì)資源帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥治療抑郁癥具有得天獨(dú)厚的資源，具有廣闊的前景，既往大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為情志致病，多由于肝氣郁滯、肝失調(diào)達(dá)，其疏泄功能失常所致，而抑郁癥情志低落、精神意志活動(dòng)減退、思維遲緩等三低癥狀與中醫(yī)腎陽(yáng)不足、腎精虧虛，溫煦、鼓動(dòng)無(wú)力的臨床表現(xiàn)相一致，故本文章結(jié)合五臟相關(guān)理論探討還少丹從腎論治抑郁癥的理論機(jī)制。

1 心腎相關(guān)

心與腎在生理上的聯(lián)系，主要表現(xiàn)為“心腎相交”：水火既濟(jì)、精神互用、君相安位?！夺樉募滓医?jīng)·五臟五官》曰“夫心者，火也；腎者，水也，水火既濟(jì)”，首次明確心腎水火屬性以及兩者間相互作用的關(guān)系[3]。《素問(wèn)·六微旨大論》：“相火之下，水氣承之”，“君火之下，陰精承之”。 《傅青主女科》曰：“腎無(wú)心之火則水寒，心無(wú)腎之水則火熾；心必得腎水以滋潤(rùn)，腎必得心火以溫暖?！蹦I藏精而心藏神，精能化氣、化神，為氣、神之源，故腎精充足才能“神定氣清”，而腎精不足、腎陰虧虛，不能上濟(jì)于心，致使心火亢盛、擾亂心神；同時(shí)心為君主之官，為“生之本，神之變也” “恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，五志唯心所使也”?！澳I陽(yáng)為五臟之陽(yáng)生發(fā)之根”，腎陽(yáng)不足，無(wú)以上溫心陽(yáng)、充養(yǎng)心神，則心腎不交、心神浮越；腎陽(yáng)不旺，心陽(yáng)難以扶養(yǎng)，則驚悸怔忡之癥可見(jiàn)[4]。故腎陽(yáng)虛衰、腎精虧虛，腎志失其溫煦與滋潤(rùn)，則心境低落、興趣意志減退；腎陰虧虛，腎水不能上濟(jì)于心，心腎不交，則心悸怔忡、失眠焦慮[5]。且心為陽(yáng)臟而主通明，心神以清明為要，心神清明需要心陽(yáng)的鼓動(dòng)和興奮作用；腎陽(yáng)為一身之陽(yáng)之根本，心陽(yáng)的推動(dòng)、鼓舞需腎陽(yáng)、腎精的溫煦與滋潤(rùn)，才能使人精神興奮、神采奕奕、思維敏捷；腎陰充足，滋養(yǎng)相火，相火潛于腎中而不上僭，則情志活動(dòng)正常。還少丹在溫補(bǔ)腎陽(yáng)的基礎(chǔ)上亦可填精益髓，使陽(yáng)氣振奮、鼓動(dòng)有力，同時(shí)也可以是腎精充足意志堅(jiān)定、精神內(nèi)守。

2 肝腎相關(guān)

《諸病源候論·虛勞諸候·虛勞精血出候》說(shuō)：“精者，血之所成也。”肝藏血，滋養(yǎng)肝氣、調(diào)節(jié)血量；腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育與臟腑氣化，精生血，血養(yǎng)精，則精血同源；肝、腎同屬于下焦，肝主疏泄，肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，腎主水主封藏、主蟄，為封藏之本、五臟陰陽(yáng)之本，則藏瀉互用、陰陽(yáng)互資互制。肝的疏泄功能可以使腎精填充五臟六腑，使五臟六腑各有所養(yǎng)；同時(shí)腎藏先天之精與后天之精，精生血，使肝有所藏，不至疏泄太過(guò)，制約肝陽(yáng)[6]，共奏藏瀉有度。《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》則言：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升”，若腎精虧虛，精不能生血，則肝陰血不足，肝用失其儒養(yǎng)，則無(wú)以制約肝陽(yáng)，陰不制陽(yáng)而使肝疏泄太過(guò)；腎精虧虛、腎陽(yáng)不足亦可使肝陽(yáng)氣不足而直接導(dǎo)致肝失疏泄；反之，肝臟疏泄功能失?；蚋侮幐侮?yáng)不足同樣會(huì)影響腎的封藏功能或損及腎陰腎陽(yáng)，最終導(dǎo)致肝腎同病[7]。肝腎之間一損俱損，肝為罷極之本，其充在筋，人體關(guān)節(jié)之屈伸、身體之運(yùn)動(dòng)，在于筋之弛張；同時(shí)肝藏血，血可以濡養(yǎng)筋，肝腎不足，則筋骨不利、行動(dòng)遲緩、倦怠少動(dòng)[8]?！澳I寄生相火，生發(fā)溫煦；肝生血?dú)?，人身之本；主宰元神，謀慮決斷；居中條達(dá)，生命之樞”，肝之相火寓于肝陰中，腎之相火藏于腎陰中，“君火以明，相火以位”。腎藏志，肝藏魂，“形具而神生”，人體精神意志活動(dòng)的正常需要精血津液等物質(zhì)的充養(yǎng)，血液的正常運(yùn)行則需氣機(jī)的通調(diào)與暢達(dá)，若肝失疏泄，或腎精虧虛，肝之陰血不能到滋養(yǎng)，則其調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)血量及調(diào)節(jié)情志的功能不能更好地發(fā)揮；另一方面，肝屬木，其性調(diào)達(dá)而惡抑郁，氣機(jī)通暢，人的精神意識(shí)活動(dòng)方能正常[9]。另根據(jù)五行生克規(guī)律，肝為腎之子，腎精虧虛，無(wú)以滋養(yǎng)肝陰，肝用不足則疏泄無(wú)力，引起情志抑郁、意志消沉、謀慮不出等神志方面的改變[10]。

3 脾腎相關(guān)

早在《素問(wèn)·五藏生成篇》中：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”明確了脾與腎的關(guān)系。明代醫(yī)家李中梓提出“腎為先天之本、脾為后天之本”，脾主運(yùn)化水谷精微，化生氣血，為后天之本；腎藏先天之精，為先天之本，共為生命之本源、“兩精相搏為之神”。脾與腎兩者在生理病理上緊密相連、相互影響，脾為土臟，氣血生化之源；腎為水臟，封藏之本，精之處，先天溫陽(yáng)激發(fā)后天，后天補(bǔ)充培育先天。故“以精氣言,則腎精之化,因于脾胃；以火土而言，則土中陽(yáng)氣，根于命門(mén)”。王冰注《素問(wèn)·診要經(jīng)終論篇》說(shuō)：“脈者，神之用。”《難經(jīng)·四十二難》云：“脾裹血，溫五臟”“脾在體合肉，主四肢”，血液在脈管中運(yùn)行，營(yíng)養(yǎng)周身，與脾能統(tǒng)血、脾為氣血生化之源密切相關(guān)，脾的統(tǒng)攝及運(yùn)化功能健旺，則氣血充盈，固衛(wèi)有力，血液不會(huì)逸出脈外而致出血，五臟功能得以儒養(yǎng)，則思維敏捷、肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)輕勁有力?！额?lèi)經(jīng)》說(shuō):“有說(shuō)脾憂愁不解則傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸,故郁而為憂”；《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·上卷》有云：“脾陽(yáng)不足則思慮短少，脾陰不足則記憶多忘”，“多思則傷脾，而意欲倦怠”，故脾病會(huì)導(dǎo)致情緒抑郁，憂愁不解[11]。思慮過(guò)度損傷脾土，脾胃運(yùn)化功能失常，氣血生化乏源，則神志活動(dòng)與生命活動(dòng)缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)；另《難經(jīng)·五十三難》中記載：“假令心病傳肺，肺傳肝，肝傳脾，脾傳腎，腎傳心，一臟不再傷，故言七傳者死也?！备鶕?jù)臟腑傳變規(guī)律，脾病及腎，腎病傳脾或脾腎兩虛，治脾當(dāng)需溫腎陽(yáng)，或溫腎陽(yáng)當(dāng)需補(bǔ)脾益腎。且脾主運(yùn)化、主升清，喜燥惡濕，需腎中陽(yáng)氣的溫煦；腎藏精主骨生髓、主水，為陰陽(yáng)之室，有賴(lài)于脾胃化生的水谷精微的不斷培育和充養(yǎng)，后天與先天相互滋生、相互促進(jìn)。

4 肺腎相關(guān)

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺，從肺系橫出腋下，下循臑內(nèi)”“腎，足少陰之脈其直者：從腎，上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者：從肺出，絡(luò)心注胸中”，由此可見(jiàn)肺腎兩臟經(jīng)脈相連，經(jīng)氣相通。肺腎相關(guān)最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，肺與腎共同調(diào)節(jié)氣機(jī)的運(yùn)行及津液的代謝。情志活動(dòng)與五臟精氣的關(guān)系最為密切，五臟藏精，精化為氣，氣的運(yùn)動(dòng)應(yīng)答外界環(huán)境而產(chǎn)生情志活動(dòng)[12]。肺主一身之氣，司呼吸，朝百脈、主治節(jié)，對(duì)全身氣機(jī)起重要的調(diào)節(jié)作用；同時(shí)肺為嬌臟，故氣機(jī)不暢首當(dāng)責(zé)之于肺。且肺在志為悲，《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸氣賁郁，皆屬于肺”。一方面，肺主氣，司呼吸；腎為氣之本，主納氣，具有升清降濁貯存精氣之功，一身之氣及宗氣不僅有賴(lài)于后天氣血津液的生成，更需肺主氣、司呼吸及腎納氣功能的正常；若肺主氣及腎納氣的功能失常，一身之氣生成不足，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，氣虛則神無(wú)所養(yǎng)，郁由此而生[13]；且“精能生氣，氣能生精，精能化神”“精之與氣，本自互生”，腎藏先天之精與后天之精，腎精虧虛，無(wú)以養(yǎng)神，則心神不寧、憂憤欲哭；另一方面，《醫(yī)醫(yī)偶錄》中有云：“肺氣之衰旺，全恃腎水之充足”，金生水，腎為肺之子，肺為水之上源，腎為主水之臟，肺水下輸于腎，使腎陰充盈；腎陰為諸陰之本，調(diào)節(jié)全身水液代謝，蒸騰氣化水液，上滋于肺，使肺陰充足。若肺病日久，母病及子，導(dǎo)致腎陰陽(yáng)具虛；腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之根，能資助肺陽(yáng)，則陽(yáng)氣充盛，神志活動(dòng)正常。

隨著現(xiàn)代生理-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，情志致病已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，這與中醫(yī)五臟相關(guān)理論強(qiáng)調(diào)整體觀與天人合一的論點(diǎn)相一致。五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)[14]源于陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)，將臟腑學(xué)說(shuō)、氣血理論等相結(jié)合，同時(shí)在此基礎(chǔ)上借鑒現(xiàn)代自然科學(xué)的方法論為指導(dǎo)，規(guī)避了其局限性，是對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的創(chuàng)新，首先由鄧鐵濤教授提出[15]，主要有三個(gè)層次的含義，包括各臟腑系統(tǒng)內(nèi)部功能的關(guān)聯(lián)、臟腑系統(tǒng)之間及臟腑與外部環(huán)境之間的聯(lián)系。臟腑內(nèi)部之間的關(guān)聯(lián)是指在人體五臟六腑：心、肝、脾、肺、腎及其相應(yīng)的六腑、四肢、皮毛、筋、脈、肉五官、七竅等組織器官內(nèi)部功能之間的聯(lián)系。在生理情況下，各臟腑內(nèi)部功能、相互之間及臟腑系統(tǒng)與外界環(huán)境之間存在著多維聯(lián)系，相互促進(jìn)、相互制約，以發(fā)揮不同的功能，協(xié)調(diào)機(jī)體的正?；顒?dòng)；在病理情況下，五臟系統(tǒng)又相互影響，簡(jiǎn)而言之-五臟相關(guān)[16]。心為血脈之主，主血藏神，為君主之官，是情志之君臟；肝藏血而舍魂，調(diào)暢氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁，情志抑郁或疏泄太過(guò)都可受難，“木火刑金或木郁克土”容易傳變引起它臟的病變，為情志之弱臟；脾主運(yùn)化，為后天之本，為氣血生化之源，主藏意，為養(yǎng)神固神之臟，但易化濕生熱、“土壅木郁”，形成痰、濕等病理產(chǎn)物，影響臟腑正常功能的運(yùn)行；肺主氣，朝百脈，主治節(jié)，統(tǒng)帥一身之氣，氣生血，助心行血，為情志之輔臟；腎藏精、主志，為先天之本，一身陰陽(yáng)之根本，同時(shí)又可主骨生髓以充腦海，是腦神產(chǎn)生的基礎(chǔ),七情發(fā)生的根本[17]。如上所述，情志病的發(fā)生與五臟密切相關(guān)。《靈樞·平人絕谷》曰：“五臟安定，血脈和利，精神乃居?！惫室钟舭Y的治療原則，在補(bǔ)益機(jī)體陰陽(yáng)氣血平衡的基礎(chǔ)上，更應(yīng)注重各臟腑之間的陰陽(yáng)平衡[18]，且調(diào)護(hù)五臟，以益腎為先，腎中精氣充足，腎陽(yáng)鼓舞振奮有力，則精神意志活動(dòng)調(diào)達(dá)。還少丹方中巴戟天、肉蓯蓉，熟地黃、枸杞子滋補(bǔ)腎陰共為君，以奏填精益髓、水火共濟(jì)；小茴香、楮實(shí)子溫補(bǔ)腎陽(yáng)、疏肝理氣為臣；遠(yuǎn)志、山藥、山茱萸、石菖蒲、大棗、五味子滋養(yǎng)腎水而固精、交通心腎寧心而安神為佐藥，全方既能滋補(bǔ)肝腎、填精益髓，又溫補(bǔ)腎陽(yáng)、寧心安神，諸藥配伍，相得益彰，使腎陽(yáng)得以溫煦，腎精得以充養(yǎng)，則陰平陽(yáng)秘，精神乃治。