廖云立，吳紅彥

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.深圳羅湖區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 5180011）

汗證是臨床上一種十分常見的疾病，該病雖然不會直接影響患者生命健康，但往往會對患者的日常生活造成不便，影響患者生活質(zhì)量，影響患者學(xué)習(xí)、工作，對患者造成心理負擔(dān)。中醫(yī)藥能通過調(diào)理患者營衛(wèi)之氣的運行和氣血陰陽臟腑治療汗證，有著獨特的優(yōu)勢并在臨床上常常能取得不錯的效果。在吳紅彥教授日常診療中，汗證患者非常多見，通過辨證治療，大多能得到改善或痊愈。

1 汗證的病因病機

出汗是人體的生理現(xiàn)象，是一種驅(qū)邪外出的方法，在正常情況下，天氣炎熱、著衣過多、行走勞作等都會導(dǎo)致含量的增多。而病后體虛、情志不舒、思慮過度、亡血失去精等則會導(dǎo)致人體體內(nèi)陰陽失調(diào)、表虛不固、腠理開泄失常，則汗液疏泄異常。

《素問》中提到“陽加于陰，謂之汗”，陽氣蒸發(fā)陰液，從腠理排泄而出，則形成汗液。而腠理的開合受到衛(wèi)氣的調(diào)控，保證汗液排泄節(jié)制。衛(wèi)氣受損、陰陽失調(diào)，則腠理開合失司或腠理不固，導(dǎo)致汗液外泄失常，即發(fā)生自汗等病理現(xiàn)象。

機體的營衛(wèi)失和與陰陽失調(diào)、導(dǎo)致腠理不固，產(chǎn)生汗證。白天時時汗出，動輒加重者，稱為自汗。而夜間汗出，醒來汗自止者稱之為盜汗，也稱為寢汗。根據(jù)汗證部位的不同，可分為頭汗、手足汗、心胸汗、腋汗、陰汗、半身汗等[1]。

《內(nèi)經(jīng)》認為汗液是人體的一種重要津液，他的生理和病理的變化與精血液關(guān)系密切，并說明氣溫的升降與著衣的多少是導(dǎo)致生理性出汗的原因：“天暑衣厚則腠理開，故汗出”、“天寒則腠理閉”。而病理性出汗則多是人體內(nèi)陰陽失調(diào)的結(jié)果。病理性出汗與五臟關(guān)系都很密切，正所謂“五臟皆有汗”，而在其中，肺、心、脾、腎與汗證的發(fā)生關(guān)系最為密切。肺為司汗之臟，肺主外，合皮毛，是為汗之關(guān)。肺主司營衛(wèi)，為汗液出道之司?？梢姺沃鳡I衛(wèi)與汗液的排泄關(guān)系密切。肺有宣發(fā)衛(wèi)氣的功效，而衛(wèi)氣又有著承擔(dān)顧護肌表，制約玄府開閉的功效[2]。許多汗證病人為年老素體虛弱或病后體虛，或久患咳喘，耗上肺氣，表虛冒風(fēng)，導(dǎo)致肺氣虧虛、陽氣不足、營衛(wèi)不和、表衛(wèi)失司，繼而腠理開泄失常，出現(xiàn)汗液異常的排泄?！端貑枴分刑岬健拔迮K化液，心為汗。”心主神明，五臟六腑之大主也[3]。汗液的排泄，腠理的開合受心神所控。思慮、勞煩過度，容易損傷心神，日久則氣血生化減少。心氣不固，守衛(wèi)不及，則心液自汗而出，血不養(yǎng)心，容易導(dǎo)致汗液疏泄過度，引起汗證的發(fā)生。情志抑郁不舒，容易導(dǎo)致體內(nèi)氣機的郁滯，氣機郁滯化火，內(nèi)體火熱則逼迫津液外泄，導(dǎo)致自汗與盜汗的產(chǎn)生。非但如此，《臨證指南醫(yī)案·汗證》中提到：“心陽虛，不能衛(wèi)外而固，則外傷而自汗。”而脾為后天之本，水谷之海，氣血生化之源。血液、津液的產(chǎn)生源于脾之水谷精氣，脾主運化，能講水谷精微中多余的水分通過肺、腎的氣化轉(zhuǎn)化為尿液和汗液排出體內(nèi)。脾虛則血液、津液生化無源，影響汗液的產(chǎn)生排泄。腎主液，腎氣入心則為汗，煩勞、火熱、房勞過度傷腎陰，則陰津虧損，腎精不足，導(dǎo)致心腎不交，陰虛火旺，亦可致陰液的失守外泄從而產(chǎn)生自汗。汗證的病因病機較多，吳紅彥教授認為自汗的病機有六，一是肺衛(wèi)不固，二為心腎陽虛，三是心脾兩虛，四是陰虛火旺，五是陽脫，六是里熱郁蒸。肺衛(wèi)不固氣虛者多見少氣懶言、神疲、乏力、呼吸氣短、汗出畏風(fēng)。心腎陽虛者易見肢冷、畏寒、舌淡苔白滑、脈沉。心脾兩虛者可見面色少華，心悸失眠或睡時汗出，舌淡脈細。里熱郁蒸實熱多以里熱、濕熱蒸迫為主，汗多黃或黏，或汗出伴隨里熱、大便干結(jié)。陰虛火旺之熱者，則可見汗出兼陰虛狀表現(xiàn)。故根據(jù)不同的病因病機，臨床上辯證非常重要，治法和選方用藥也會根據(jù)辯證的不同而不一。

2 病案舉隅

賴某，女，59歲，初診：2019年04月08日。主訴：自汗5年余?，F(xiàn)病史：5年前出現(xiàn)汗出增多，稍活動后汗出尤甚，渾身大汗淋漓，以頭面、后背汗多，頭發(fā)、衣衫濕透，須常備毛巾擦汗。受風(fēng)后易感冒，食寒涼刺激食物后易呃逆胃部脹痛，睡眠欠佳，夜間易醒，胃納可，二便正常，舌淡，苔薄，脈沉細。診斷為自汗，證屬營衛(wèi)不和，先擬調(diào)和營衛(wèi)，斂陰止汗。處方：桂枝10克、炒白芍10克、炙甘草6克、煅龍骨30克先煎、煅牡蠣30克先煎、黃芪20克、浮小麥20克、麻黃根9克、桑葉15克、醋五味子15克、山藥15克、麩炒白術(shù)15克，共6劑。用法:水煎服，一次用量:200mL。

二診：2019年04月15，患者服藥后睡眠情況見好轉(zhuǎn)，容易驚醒的癥狀有所改善。自汗癥狀未減，稍微活動即見大汗淋漓。頭面、后背汗較多。進食刺激性食物后易腹脹呃逆。胃納可，二便正常。舌淡，苔薄，脈沉細。處方：桂枝10克、炒白芍10克、炙甘草6克、煅龍骨20克、煅牡蠣20克先煎、黃芪25克、浮小麥30克、麻黃根10克、附片10克先煎、炒酸棗仁15克、干姜10克、麩炒白術(shù)15克、防風(fēng)5克，共7劑用法:煎服，一次用量:200mL。

2019年04月22三診:患者服藥后睡眠情況稍好轉(zhuǎn)，容易驚醒癥狀明顯改善。自汗較前次有所減輕，活動后仍見大汗淋漓，頭面、后背汗多。進食刺激性食物后易腹脹呃逆。大小便可。舌淡，苔薄白，脈細，關(guān)脈尺脈沉。診斷：自汗(肺衛(wèi)不固)，處方：生石膏30克先煎、知母10克、炙甘草10克、煅龍骨30克先煎、煅牡蠣30克先煎、黃芪30克、浮小麥30克、麻黃根15克、鹽車前子20克、醋五味子15克、山藥30克、麩炒白術(shù)15克、防風(fēng)10克，共6劑用法:沖服，一次用量200mL。

2019年04月29日四診：患者上次服藥后自汗癥狀改善，仍易腹脹呃逆，見大便不成形，小便正常，睡眠情況明顯見改善。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩，尺脈沉。處方：生石膏60克先煎、附片15克先煎、炙甘草15克、煅龍骨30克先煎、煅牡蠣30克先煎、黃芪30克、浮小麥30克、麻黃根15克、鹽車前子30克、醋五味子15克、炮姜15克、麩炒白術(shù)15克、防風(fēng)10克共7劑，用法:煎服，一次用量:200mL。

3 按語

汗證，指的是不因為氣候炎熱、著衣過多、情緒激動、行走勞作而引起的汗液外泄失常的病證。人體陰陽的失調(diào)導(dǎo)致營衛(wèi)不和、衛(wèi)表不固，則致肌膚汗液外泄，汗液淋淋。在此案中，患者屬于在臨床中非常常見的汗證之一自汗，患者衛(wèi)表不固，時時汗出，動則汗出加重。本病患者患此病日久，出汗量多，受風(fēng)易感冒，故結(jié)合舌脈之象，應(yīng)診斷為營衛(wèi)不和、肺衛(wèi)不固，在治療上當予以調(diào)和營衛(wèi)、益氣固衛(wèi)。吳教授選方黃芪桂枝五物湯加減以調(diào)和營衛(wèi)。

黃芪桂枝五物湯出自張仲景的《金匱要略》。本方由桂枝湯減甘草加黃芪組成，即黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗，功能調(diào)和營衛(wèi)，溫通血脈,振奮陽氣。縱觀黃芪桂枝五物湯全放，皆為補益之品而無攻伐之效，因此在使用黃芪桂枝五物湯治療汗證時，必須辯別患者虛實，適用于氣血陰陽虛損的患者，而實邪所致汗證則不宜使用[4]。

此方中黃芪為君，補脾肺之氣，能益氣固表止汗，桂枝辛溫，外散風(fēng)寒，益氣溫陽，內(nèi)固肺衛(wèi)；黃芪桂枝并用，以益氣通陽固表之力增強。芍藥酸苦益營斂陰，桂枝與芍藥合用，辛酸散斂開合并用,調(diào)營衛(wèi)和表里，溫陽透表中又有斂汗養(yǎng)陰之效,斂陰和營之中有調(diào)衛(wèi)散邪之功,營衛(wèi)調(diào)和則能使汗液外泄節(jié)制有度?；颊咴谶M食寒涼刺激食物后容易呃逆、胃部脹痛不適，是中焦脾胃虛弱之象，故加以麩炒白術(shù)健脾補中，健脾則氣血生化有源、黃芪配白術(shù)，加強固表止汗之功。在此基礎(chǔ)上酌加醋五味子以益氣生津，麻黃根、浮小麥益氣固澀斂汗，以防汗泄過度而耗傷陰液；患者在初診時告知夜間睡眠欠佳，故在此基礎(chǔ)上加以煅龍骨、煅牡蠣收斂的同時鎮(zhèn)心安神助眠。方中桑葉性潤燥，是以防汗液外泄過度傷陰。山藥補脾肺腎氣，甘草益氣和中并能調(diào)和諸藥。諸藥合用，共湊益氣固衛(wèi)、調(diào)和營衛(wèi)，斂陰止汗。二診詢患者睡眠有所，故在原方的基礎(chǔ)上削減煅龍骨、煅牡蠣用量，加用炒酸棗仁。加用附片、干姜、防風(fēng)外散風(fēng)邪，內(nèi)升清陽，助黃芪、白術(shù)益衛(wèi)固表，又可解表祛風(fēng)邪，黃芪配防風(fēng)固表不留邪；附子、干姜溫腎助陽，復(fù)陽固表，調(diào)和營衛(wèi)，益氣固脫，固表止汗?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，生石膏有抑制汗腺分泌的作用，吳教授在既往治療汗證上亦會視患者體質(zhì)的基礎(chǔ)上，加以應(yīng)用石膏，并大多取得非常好的效果。故在三診使用取得較好療效的情況下四診加大了石膏的用量，組方縝密，用藥精練，取得較好的效果。

4 討論

汗證治療的關(guān)鍵在于辯證，辯證是否準確往往決定了治療效果的好壞，因汗證常伴隨其他基礎(chǔ)病癥產(chǎn)生，故在診療汗證時應(yīng)先考慮患者是否存在其他基礎(chǔ)病癥，對基礎(chǔ)病癥的診斷與治療非常關(guān)鍵，并在此基礎(chǔ)上分析寒熱虛實、汗出的部位、多少、出汗的時間、舌脈等以辨證論治。辯證準確后在經(jīng)方或經(jīng)驗方的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的情況加減用藥。單獨出現(xiàn)的汗證大多預(yù)后良好，在經(jīng)過恰當治療后能夠在短期見好轉(zhuǎn)或者至于。而其他疾病進行中伴隨出現(xiàn)的汗證，，病情通常較為嚴重，在治療上要主要針對原發(fā)疾病進行治療，而且常常在原發(fā)病癥好轉(zhuǎn)和治愈后，出汗的表現(xiàn)才會有所減輕或治愈。而受累臟腑多的復(fù)合病證、或各種虛證所導(dǎo)致的自汗、盜汗，一般預(yù)后較差。