河南省濮陽市油田總醫(yī)院影像科(河南 濮陽 457000)

吳兆華 王 勇

肱骨髁上骨折為一種肘關(guān)節(jié)外骨折，極少見于成人，為兒童常見肘關(guān)節(jié)骨折，發(fā)病高峰在5～6歲，尤其是男孩多見，以體育運動時摔倒，肘手完全伸展時手首先著地，導(dǎo)致伸直型肱骨髁上骨折居多[1-2]。雖然兒童塑形能力強，但肱骨髁上骨折的側(cè)方移位與旋轉(zhuǎn)移位無法完全依靠塑形來糾正，需通過影像學(xué)檢查明確骨折斷端移位與旋轉(zhuǎn)情況，而常規(guī)X線無法直觀觀察斷端旋轉(zhuǎn)方向與程度[3]。螺旋CT平掃及三維重建技術(shù)在診斷骨關(guān)節(jié)疾病中有明顯優(yōu)勢，尤其是三維CT重建可直觀、立體及多方位顯示骨折部位情況[4]。本文主要分析三維CT重建在肱骨髁上骨折中的診斷價值，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年2月我院收治的48例肱骨髁上骨折兒童，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均因體育運動、車禍、跌撞致傷，需骨折復(fù)位內(nèi)固定者；(2)Gartland分型Ⅱ～Ⅲ型；(3)患者均知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位骨折及嚴重肌肉組織外傷者；(2)合并嚴重外傷性疾病或器質(zhì)性疾病者；(3)患兒依從性不足，不配合參與本項研究。其中男29例，女19例；年齡6～12歲，平均(9.18±0.95)歲；受傷部位：左側(cè)27例，右側(cè)21例；傷后距離手術(shù)時間4～32h，平均(18.19±1.93)h；骨折原因：體育運動傷22例，車禍傷12例，跌傷8例，撞傷6例。

1.2 檢查方法

1.2.1 X線檢查應(yīng)用：飛利浦的EssentaDR compuct型X射線機進行檢查，患兒取仰臥位，家屬一手托住患側(cè)肩部使其肱骨長軸與檢查床平行，前臂依石膏托固定方向不動，X射線中心線經(jīng)肱骨遠端垂直射入影像接收器，若石膏托固定屈肘角過小，為避免前臂對肱骨遠端影像學(xué)造成重疊，X射線中心可適當(dāng)向足側(cè)傾斜10～15°角，經(jīng)肱骨遠端射入，攝影距離保持在100cm。

1.2.2 CT檢查及三維CT重建采用飛利浦GE16排Optma：520機器進行掃描：患肢可抬高者仰臥在CT檢查床上，患肢舉過頭頂，頭先進，患肢無法抬高者則仰臥在CT檢查床上，患肢置于身體一側(cè)，并盡量使患肢置于檢查床中心，健側(cè)上肢抬高，頭先進。掃描參數(shù)設(shè)定：管電壓130kV，管電流30mA，準(zhǔn)直2.0mm×4.0mm，螺距1.0，重建層厚1.0mm，重建間距1.0mm，矩陣512×512，掃描完成后應(yīng)用SNOGO工作站分別進行多平面重建(multiplannerreformatio，MPR)及表面重建(surface shaded display，SSD)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分析X線、常規(guī)CT及三維CT重建影像特點；(2)三種檢查方式對骨折椎節(jié)、骨折位置的顯示情況；(3)以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析三種檢查方式診斷肱骨髁上骨折的效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，診斷效能分析采用Kappa一致性檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)特點分析 X線檢查：48例均行傷側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，分為伸直型46例(95.83%)，屈曲型2例(4.17%)，依據(jù)Gartland分型，伸直型中包括Gartland Ⅱ型17例，Gartland Ⅲ型29例，屈曲型2例均為Gartland Ⅱ型，伸直型向內(nèi)側(cè)移位28例，后外側(cè)移位18例，屈曲型前外側(cè)移位2例。CT檢查：三維CT重建觀察到骨折斷端多為粉碎骨折，骨折近端前緣呈“一”形43例，骨折兩端完全分離移位，骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨折近端前緣呈倒“V”形5例。典型病例見圖1-5。

2.2 X線、常規(guī)CT、三維CT重建對骨折椎節(jié)、骨折部位的顯示率比較 三維CT重建對骨折椎節(jié)、骨折部位的顯示率高于X線及常規(guī)CT(P＜0.05)。見表1。

2.3 三種方法診斷肱骨髁上骨折的效能分析 手術(shù)證實，48例患兒中Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折20例，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折28例，其中3例肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線顯示為Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折者三維CT重建顯示為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折。三維CT重建診斷肱骨髁上骨折的靈敏度、準(zhǔn)確度、Kappa值高于X線及常規(guī)CT(P＜0.05)，X線及常規(guī)CT診斷效能無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表2、表3。

3 討 論

肱骨髁上骨折為兒童最常見的肘關(guān)節(jié)骨折，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷50%～70%，在5～7歲男童較多見，隨體育運動增多，兒童肱骨髁上骨折發(fā)生率增加，尤其是足球及籃球等球類運動為兒童最喜好的運動，使球類體育運動成為兒童肱骨髁上骨折的主要誘因，而由此引起的運動創(chuàng)傷也越來越受到重視[5]。目前診斷肱骨髁上骨折的常用影像技術(shù)為X線平片、CT等，X線為必不可少的基本診斷方式，對初步明確椎體損傷部位、顯示損傷范圍等有積極意義，但單純采用X線無法提供精準(zhǔn)、詳細信息，對后續(xù)治療的開展不利，而常規(guī)CT相較于X線對骨折細節(jié)的處理較為細膩、清晰，可幫助醫(yī)生了解骨折線走向、明確骨碎片是否移位及骨片大小等，三維CT重建則以常規(guī)CT檢查為基礎(chǔ)，通過三維表面成像、多平面成像等方式，真實還原受檢部位的三維立體結(jié)構(gòu)，為針對性治療方案的擬定提供條件[6-7]。

表1 X線、常規(guī)CT、三維CT重建對骨折椎節(jié)、骨折部位的顯示率比較[n(%)]

表2 三種方法診斷肱骨髁上骨折的結(jié)果分析

表3 診斷效能分析(%)

圖1-5 患者男，10歲，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折。圖1-2 X線檢查：圖1 正位片顯示骨折遠端向外側(cè)移位；圖2 側(cè)位片顯示骨折端完全移位，后方骨皮質(zhì)不連續(xù)。圖3-5 CT檢查：圖3 示骨折近端前緣呈“一”形；圖4 示骨折兩端完全分離移位，骨皮質(zhì)不連續(xù)；圖5 示骨折近端前緣呈倒“V”形。

肱骨髁上骨折中伸直型肱骨髁上骨折常因肘手完全伸展時手首先著地引起，屈曲型肱骨髁上骨折為屈肘位時肘先著地引起，本次研究隨機選取的48例肱骨髁上骨折兒童均行傷側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，分為伸直型46例(95.83%)，屈曲型2例(4.17%)，而三維CT重建可觀察到骨折斷端多為粉碎骨折，骨折近端前緣呈“一”形43例，骨折兩端完全分離移位，骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨折近端前緣呈倒“V”形5例，這與劉振江等[8]的研究結(jié)果相似。同時本研究也顯示三維CT重建對骨折椎節(jié)、骨折部位的顯示率高于X線及常規(guī)CT，因此應(yīng)用X線能清晰顯示肱骨髁上骨折斷端移位情況，但無法顯示斷端成角情況及遠端移位情況，而應(yīng)用CT三維重建可在三維空間中立體、直觀地顯示肱骨髁上骨折患者骨折端的具體情況，解決X線無法清晰顯示斷端旋轉(zhuǎn)情況的問題，為臨床醫(yī)師診斷及選擇合適手術(shù)治療方案提供可靠依據(jù)[9]。肱骨髁上骨折的影像診斷主要依據(jù)Gartland分型，其中Ⅰ型為骨折無移位，Ⅱ型為骨折后緣骨皮質(zhì)完整，Ⅲ型則是骨折完全移位，骨折遠端向內(nèi)后側(cè)移位更常見，會增加橈神經(jīng)損傷率[10]。本研究以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對其進行分型，分析X線、常規(guī)CT、三維CT重建的診斷效能，結(jié)果顯示，三維CT重建診斷肱骨髁上骨折的靈敏度、準(zhǔn)確度、Kappa值高于X線及常規(guī)CT，因此采用三維CT重建診斷肱骨髁上骨折可獲得較好效果，相比于X線，螺旋CT采用軸位斷層掃描，掃描速度快，不受患者體位及解剖結(jié)構(gòu)等因素影響，可順利完成檢查，且螺旋CT處理功能強大，一次掃描就可依據(jù)冠狀位、矢狀位及橫斷面重建圖像，真實、全面、準(zhǔn)確反映患者骨折損傷情況，但肘關(guān)節(jié)CT平掃在診斷時也有一定局限性，如平掃于掃描層面的裂紋骨折或骨折線累及范圍較掃描層厚小，易漏診，而三維重建中MPR技術(shù)可清晰觀察到骨折斷端前后左右移位情況，包括斜形骨折線及斷端部分嵌插情況，應(yīng)用SSD技術(shù)則能根據(jù)需要旋轉(zhuǎn)到合適角度進行掃描，繼而清晰觀察到骨折斷端移位、旋轉(zhuǎn)情況，并估算出斷端的相對角度及相對旋轉(zhuǎn)方向，為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供準(zhǔn)確依據(jù)，因此三維CT重建可獲得較好診斷[11-12]效果。本研究也顯示3例肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線顯示為Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折者三維CT重建顯示為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，可能原因為部分Gartland Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折難以從X線片上區(qū)分，或骨折導(dǎo)致患兒自身及家屬配合拍片的順應(yīng)性下降，無法獲得標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，繼而導(dǎo)致醫(yī)生誤診。

綜上所述，三維CT重建在肱骨髁上骨折中有較高診斷價值，可較好顯示骨折椎節(jié)、骨折部位，準(zhǔn)確地進行Gartland分型，提高診斷效能，有推廣應(yīng)用 價值。