河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院影像科(河南 濮陽(yáng) 457000)

吳兆華 王 勇

肱骨髁上骨折為一種肘關(guān)節(jié)外骨折，極少見(jiàn)于成人，為兒童常見(jiàn)肘關(guān)節(jié)骨折，發(fā)病高峰在5～6歲，尤其是男孩多見(jiàn)，以體育運(yùn)動(dòng)時(shí)摔倒，肘手完全伸展時(shí)手首先著地，導(dǎo)致伸直型肱骨髁上骨折居多[1-2]。雖然兒童塑形能力強(qiáng)，但肱骨髁上骨折的側(cè)方移位與旋轉(zhuǎn)移位無(wú)法完全依靠塑形來(lái)糾正，需通過(guò)影像學(xué)檢查明確骨折斷端移位與旋轉(zhuǎn)情況，而常規(guī)X線無(wú)法直觀觀察斷端旋轉(zhuǎn)方向與程度[3]。螺旋CT平掃及三維重建技術(shù)在診斷骨關(guān)節(jié)疾病中有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是三維CT重建可直觀、立體及多方位顯示骨折部位情況[4]。本文主要分析三維CT重建在肱骨髁上骨折中的診斷價(jià)值，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年2月我院收治的48例肱骨髁上骨折兒童，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均因體育運(yùn)動(dòng)、車(chē)禍、跌撞致傷，需骨折復(fù)位內(nèi)固定者；(2)Gartland分型Ⅱ～Ⅲ型；(3)患者均知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位骨折及嚴(yán)重肌肉組織外傷者；(2)合并嚴(yán)重外傷性疾病或器質(zhì)性疾病者；(3)患兒依從性不足，不配合參與本項(xiàng)研究。其中男29例，女19例；年齡6～12歲，平均(9.18±0.95)歲；受傷部位：左側(cè)27例，右側(cè)21例；傷后距離手術(shù)時(shí)間4～32h，平均(18.19±1.93)h；骨折原因：體育運(yùn)動(dòng)傷22例，車(chē)禍傷12例，跌傷8例，撞傷6例。

1.2 檢查方法

1.2.1 X線檢查應(yīng)用：飛利浦的EssentaDR compuct型X射線機(jī)進(jìn)行檢查，患兒取仰臥位，家屬一手托住患側(cè)肩部使其肱骨長(zhǎng)軸與檢查床平行，前臂依石膏托固定方向不動(dòng)，X射線中心線經(jīng)肱骨遠(yuǎn)端垂直射入影像接收器，若石膏托固定屈肘角過(guò)小，為避免前臂對(duì)肱骨遠(yuǎn)端影像學(xué)造成重疊，X射線中心可適當(dāng)向足側(cè)傾斜10～15°角，經(jīng)肱骨遠(yuǎn)端射入，攝影距離保持在100cm。

1.2.2 CT檢查及三維CT重建采用飛利浦GE16排Optma：520機(jī)器進(jìn)行掃描：患肢可抬高者仰臥在CT檢查床上，患肢舉過(guò)頭頂，頭先進(jìn)，患肢無(wú)法抬高者則仰臥在CT檢查床上，患肢置于身體一側(cè)，并盡量使患肢置于檢查床中心，健側(cè)上肢抬高，頭先進(jìn)。掃描參數(shù)設(shè)定：管電壓130kV，管電流30mA，準(zhǔn)直2.0mm×4.0mm，螺距1.0，重建層厚1.0mm，重建間距1.0mm，矩陣512×512，掃描完成后應(yīng)用SNOGO工作站分別進(jìn)行多平面重建(multiplannerreformatio，MPR)及表面重建(surface shaded display，SSD)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分析X線、常規(guī)CT及三維CT重建影像特點(diǎn)；(2)三種檢查方式對(duì)骨折椎節(jié)、骨折位置的顯示情況；(3)以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析三種檢查方式診斷肱骨髁上骨折的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，診斷效能分析采用Kappa一致性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)特點(diǎn)分析 X線檢查：48例均行傷側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，分為伸直型46例(95.83%)，屈曲型2例(4.17%)，依據(jù)Gartland分型，伸直型中包括Gartland Ⅱ型17例，Gartland Ⅲ型29例，屈曲型2例均為Gartland Ⅱ型，伸直型向內(nèi)側(cè)移位28例，后外側(cè)移位18例，屈曲型前外側(cè)移位2例。CT檢查：三維CT重建觀察到骨折斷端多為粉碎骨折，骨折近端前緣呈“一”形43例，骨折兩端完全分離移位，骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨折近端前緣呈倒“V”形5例。典型病例見(jiàn)圖1-5。

2.2 X線、常規(guī)CT、三維CT重建對(duì)骨折椎節(jié)、骨折部位的顯示率比較 三維CT重建對(duì)骨折椎節(jié)、骨折部位的顯示率高于X線及常規(guī)CT(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 三種方法診斷肱骨髁上骨折的效能分析 手術(shù)證實(shí)，48例患兒中Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折20例，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折28例，其中3例肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線顯示為Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折者三維CT重建顯示為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折。三維CT重建診斷肱骨髁上骨折的靈敏度、準(zhǔn)確度、Kappa值高于X線及常規(guī)CT(P＜0.05)，X線及常規(guī)CT診斷效能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2、表3。

3 討 論

肱骨髁上骨折為兒童最常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)骨折，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷50%～70%，在5～7歲男童較多見(jiàn)，隨體育運(yùn)動(dòng)增多，兒童肱骨髁上骨折發(fā)生率增加，尤其是足球及籃球等球類(lèi)運(yùn)動(dòng)為兒童最喜好的運(yùn)動(dòng)，使球類(lèi)體育運(yùn)動(dòng)成為兒童肱骨髁上骨折的主要誘因，而由此引起的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷也越來(lái)越受到重視[5]。目前診斷肱骨髁上骨折的常用影像技術(shù)為X線平片、CT等，X線為必不可少的基本診斷方式，對(duì)初步明確椎體損傷部位、顯示損傷范圍等有積極意義，但單純采用X線無(wú)法提供精準(zhǔn)、詳細(xì)信息，對(duì)后續(xù)治療的開(kāi)展不利，而常規(guī)CT相較于X線對(duì)骨折細(xì)節(jié)的處理較為細(xì)膩、清晰，可幫助醫(yī)生了解骨折線走向、明確骨碎片是否移位及骨片大小等，三維CT重建則以常規(guī)CT檢查為基礎(chǔ)，通過(guò)三維表面成像、多平面成像等方式，真實(shí)還原受檢部位的三維立體結(jié)構(gòu)，為針對(duì)性治療方案的擬定提供條件[6-7]。

表1 X線、常規(guī)CT、三維CT重建對(duì)骨折椎節(jié)、骨折部位的顯示率比較[n(%)]

表2 三種方法診斷肱骨髁上骨折的結(jié)果分析

表3 診斷效能分析(%)

圖1-5 患者男，10歲，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折。圖1-2 X線檢查：圖1 正位片顯示骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)移位；圖2 側(cè)位片顯示骨折端完全移位，后方骨皮質(zhì)不連續(xù)。圖3-5 CT檢查：圖3 示骨折近端前緣呈“一”形；圖4 示骨折兩端完全分離移位，骨皮質(zhì)不連續(xù)；圖5 示骨折近端前緣呈倒“V”形。

肱骨髁上骨折中伸直型肱骨髁上骨折常因肘手完全伸展時(shí)手首先著地引起，屈曲型肱骨髁上骨折為屈肘位時(shí)肘先著地引起，本次研究隨機(jī)選取的48例肱骨髁上骨折兒童均行傷側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，分為伸直型46例(95.83%)，屈曲型2例(4.17%)，而三維CT重建可觀察到骨折斷端多為粉碎骨折，骨折近端前緣呈“一”形43例，骨折兩端完全分離移位，骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨折近端前緣呈倒“V”形5例，這與劉振江等[8]的研究結(jié)果相似。同時(shí)本研究也顯示三維CT重建對(duì)骨折椎節(jié)、骨折部位的顯示率高于X線及常規(guī)CT，因此應(yīng)用X線能清晰顯示肱骨髁上骨折斷端移位情況，但無(wú)法顯示斷端成角情況及遠(yuǎn)端移位情況，而應(yīng)用CT三維重建可在三維空間中立體、直觀地顯示肱骨髁上骨折患者骨折端的具體情況，解決X線無(wú)法清晰顯示斷端旋轉(zhuǎn)情況的問(wèn)題，為臨床醫(yī)師診斷及選擇合適手術(shù)治療方案提供可靠依據(jù)[9]。肱骨髁上骨折的影像診斷主要依據(jù)Gartland分型，其中Ⅰ型為骨折無(wú)移位，Ⅱ型為骨折后緣骨皮質(zhì)完整，Ⅲ型則是骨折完全移位，骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)后側(cè)移位更常見(jiàn)，會(huì)增加橈神經(jīng)損傷率[10]。本研究以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其進(jìn)行分型，分析X線、常規(guī)CT、三維CT重建的診斷效能，結(jié)果顯示，三維CT重建診斷肱骨髁上骨折的靈敏度、準(zhǔn)確度、Kappa值高于X線及常規(guī)CT，因此采用三維CT重建診斷肱骨髁上骨折可獲得較好效果，相比于X線，螺旋CT采用軸位斷層掃描，掃描速度快，不受患者體位及解剖結(jié)構(gòu)等因素影響，可順利完成檢查，且螺旋CT處理功能強(qiáng)大，一次掃描就可依據(jù)冠狀位、矢狀位及橫斷面重建圖像，真實(shí)、全面、準(zhǔn)確反映患者骨折損傷情況，但肘關(guān)節(jié)CT平掃在診斷時(shí)也有一定局限性，如平掃于掃描層面的裂紋骨折或骨折線累及范圍較掃描層厚小，易漏診，而三維重建中MPR技術(shù)可清晰觀察到骨折斷端前后左右移位情況，包括斜形骨折線及斷端部分嵌插情況，應(yīng)用SSD技術(shù)則能根據(jù)需要旋轉(zhuǎn)到合適角度進(jìn)行掃描，繼而清晰觀察到骨折斷端移位、旋轉(zhuǎn)情況，并估算出斷端的相對(duì)角度及相對(duì)旋轉(zhuǎn)方向，為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供準(zhǔn)確依據(jù)，因此三維CT重建可獲得較好診斷[11-12]效果。本研究也顯示3例肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線顯示為Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折者三維CT重建顯示為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，可能原因?yàn)椴糠諫artland Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折難以從X線片上區(qū)分，或骨折導(dǎo)致患兒自身及家屬配合拍片的順應(yīng)性下降，無(wú)法獲得標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，繼而導(dǎo)致醫(yī)生誤診。

綜上所述，三維CT重建在肱骨髁上骨折中有較高診斷價(jià)值，可較好顯示骨折椎節(jié)、骨折部位，準(zhǔn)確地進(jìn)行Gartland分型，提高診斷效能，有推廣應(yīng)用 價(jià)值。