1.山東省臨沂市婦女兒童醫(yī)院放射 科 (山東 臨沂 276000)

2.山東省臨沂市婦女兒童醫(yī)院設(shè)備 科 (山東 臨沂 276000)

史振升1 李國慶1 姜 鵬1張慶順2

兒童骨關(guān)節(jié)損傷主要發(fā)生于肘部，可對患兒正常生活造成嚴(yán)重影響。兒童身體發(fā)育還未成熟，骨骺未融合，很容易出現(xiàn)骨骺撕脫分離現(xiàn)象，尤其好發(fā)于學(xué)齡兒童，因為肘部解剖具有特殊性，主要由3組骨構(gòu)成，并且關(guān)系復(fù)雜多變，故該部位關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率十分高[1-3]。磁共振成像(Nuclear Magnetic Resonance Imaging，MRI)圖像清晰，結(jié)果可靠，為臨床檢查兒童肘關(guān)節(jié)損傷準(zhǔn)確、有效方法。X線攝像(Digital Radiography，DR)應(yīng)用較為廣泛，但難以發(fā)現(xiàn)部分細微骨折，可能產(chǎn)生誤診或者漏診事件。有研究表明，當(dāng)高度懷疑骨折時，可采取電子計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)技術(shù)進一步確診兒童肘關(guān)節(jié)細微骨折[4]。本文以80例經(jīng)MRI確診的兒童肘關(guān)節(jié)細微骨折患兒為研究對象，比較DR與CT在診斷兒童肘關(guān)節(jié)細微骨折中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月～2018年3月收治的80例經(jīng)MRI與臨床體征檢查確診的兒童肘關(guān)節(jié)細微骨折患兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～14歲；②有明確外傷史，出現(xiàn)脂肪墊征陽性、局部壓痛感或者軟組織腫脹表現(xiàn)；③外傷后24h內(nèi)接受影像學(xué)檢查；④患兒及家屬對研究知情，書面簽署知情同意書；⑤獲得滿意影像學(xué)檢查圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨折；②合并智力障礙或者精神類疾病，無法配合完成影像學(xué)檢查過程；③年齡在3～14歲范圍外；④非單純肘關(guān)節(jié)骨折；⑤拒絕參與本次研究。其中男48例，女32例，患兒年齡3～14歲，平均(8.52±0.87)歲，骨折部位：左肘部45例，右肘部35例。

1.2 方法 MRI檢查：檢查設(shè)備采用德國西門子3.0T，其中掃描序列主要為快速自旋回波(turbo spin echo，TSE)T1WI、脂肪抑制質(zhì)子加權(quán)像(fatsuppression proton density weighted imaging，F(xiàn)S-PDWI)以及三維雙重回波穩(wěn)態(tài)(three dimensional dualecho steady state，3D-DESS)。DR檢查：選擇數(shù)字攝影X光機(型號：GE Definium 6000 500mA DR)完成檢查過程，常規(guī)進行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位影像學(xué)檢查，將攝影條件設(shè)置為：45～50kV，100mA，2.0～3.5mAs；攝影距離范圍85～100cm。CT檢查：采取雙排螺旋CT機(型號：荷蘭飛利浦MX4000 Dudl)完成肘關(guān)節(jié)掃描，確定掃描范圍：從肱骨髁上3cm部位到尺骨冠突下3cm處，其中間距為1mm，層厚為3mm；結(jié)束掃描后，以骨算法對采集到的原始數(shù)據(jù)進行3d重建與骨窗圖像重建。由3名經(jīng)驗豐富骨科醫(yī)師共同分析，取一致結(jié)果為最終診斷。

1.3 觀察指標(biāo) 比較DR與CT對兒童肘關(guān)節(jié)細微骨折(青枝型肱骨髁上骨折、外上髁骨骺損傷、內(nèi)上髁骨骺損傷、尺骨冠狀突骨折、橈骨小頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、尺骨近端骨折)的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 利用SPSS19.0處理并分析檢查數(shù)據(jù)，計數(shù)資料(%)，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義；并行Kappa一致性檢驗，若Kappa值＞0.4，則表明結(jié)果具有一致性。

2 結(jié) 果

2.1 DR與CT對兒童肘關(guān)節(jié)細微骨折檢查準(zhǔn)確率比較 見表1。CT診斷準(zhǔn)確率為96.25%，明顯高于DR準(zhǔn)確率85.00%(P＜0.05)。

2.2 DR診斷骨折類型結(jié)果 見表2。DR檢查青枝型肱骨髁上骨折靈敏度70.83%(17/24)，特異度94.64%(53/56)，準(zhǔn)確性87.50%(70/80)，Kappa值0.69；外上髁骨骺損傷靈敏度71.43%(5/7)，特異度93.15%(68/73)，準(zhǔn)確性91.25%(73/80)，Kappa值0.54；內(nèi)上髁骨骺損傷靈敏度50.00%(4/8)，特異度98.61%(71/72)，準(zhǔn)確性93.75%(75/80)，Kappa值0.58；尺骨冠狀突骨折靈敏度75.00%(6/8)，特異度94.44%(68/72)，準(zhǔn)確性92.50%(74/80)，Kappa值0.63；橈骨小頭骨折靈敏度55.56%(5/9)，特異度98.59%(70/71)，準(zhǔn)確性93.75%(75/80)，Kappa值0.63；尺骨鷹嘴骨折靈敏度70.00%(7/10)，特異度91.43%(64/70)，準(zhǔn)確性88.75%(71/80)，Kappa值0.54；尺骨近端骨折靈敏度57.14%(8/14)，特異度87.88%(58/66)，準(zhǔn)確性82.50%(66/80)，Kappa值0.43。

表1 DR與CT對兒童肘關(guān)節(jié)細微骨折檢查準(zhǔn)確率比較(%)

表3 CT診斷骨折類型結(jié)果(例)

表2 DR診斷骨折類型結(jié)果(例)

圖1-2 分別為CT橫斷位及矢狀位圖。DR片上未發(fā)現(xiàn)明確骨折，患者肘關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生軟組織腫脹表現(xiàn)，高度懷疑關(guān)節(jié)細微骨折，經(jīng)過CT檢查，發(fā)現(xiàn)尺骨近端骨皮質(zhì)呈現(xiàn)連續(xù)中斷與細微凹陷。

2.3 CT診斷骨折類型結(jié)果 見表3。CT檢查青枝型肱骨髁上骨折靈敏度95.83%(23/24)，特異度100.00%(56/56)，準(zhǔn)確性98.75%(79/80)，Kappa值0.97；外上髁骨骺損傷靈敏度100.00%(7/7)，特異度98.63%(72/73)，準(zhǔn)確性98.75%(79/80)，Kappa值0.93；內(nèi)上髁骨骺損傷、尺骨冠狀突骨折、尺骨鷹嘴骨折靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均為100.00%，Kappa值1.00；橈骨小頭骨折靈敏度88.89%(8/9)，特異度100.00%(71/71)，準(zhǔn)確性98.75%(79/80)，Kappa值0.93；尺骨近端骨折靈敏度100.00%(14/14)，特異度98.48%(65/66)，準(zhǔn)確性98.75%(79/80)，Kappa值0.96。

2.4 DR與CT對不同骨折類型檢查靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性比較 CT檢查青枝型肱骨髁上骨折、外上髁骨骺損傷、內(nèi)上髁骨骺損傷、尺骨冠狀突骨折、橈骨小頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、尺骨近端骨折靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均高于DR檢查。

2.5 案例分析 見圖1-2。

3 討 論

通常情況下，兒童肘關(guān)節(jié)損傷均具有明確外傷史，患兒臨床表現(xiàn)主要為功能障礙、疼痛以及軟組織腫脹等，嚴(yán)重時甚至畸形。如果骨折相對明顯，則利用DR檢查方式較容易發(fā)現(xiàn)，然而，也有部分細微骨折可能被誤診、漏診，最終延誤治療[5-6]。有的細微骨折于DR影像圖片上較難發(fā)現(xiàn)，但患兒肘關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生脂肪墊征陽性與軟組織腫脹等表現(xiàn)時，一般存在細微骨折。相關(guān)報道指出，脂肪墊征陰性情況下比較少發(fā)現(xiàn)骨折；如果周圍軟組織腫脹，并且脂肪墊征陽性，通過DR檢查不能發(fā)現(xiàn)骨折，需要考慮是否存在難以發(fā)現(xiàn)的細微骨 折[7-8]。

有研究表明，CT檢查影像圖片益于發(fā)現(xiàn)患兒肘關(guān)節(jié)細微骨折，由于CT有相對較高空間以及時間分辨率，并且容積數(shù)據(jù)能夠獲得任意角度與各層面二維圖像、三維圖像，檢查醫(yī)師可從不同方位詳細觀察患兒受傷部位，準(zhǔn)確判斷細微骨折，同時可結(jié)合實際情況開展三維重建，對檢查結(jié)果進行綜合分析，準(zhǔn)確有效指導(dǎo)患兒的臨床治療[9-11]。本組研究顯示，CT診斷準(zhǔn)確率明顯高于DR準(zhǔn)確率，與張?zhí)炀玫萚12]研究結(jié)論一致。說明相較于DR檢查方法，CT可更準(zhǔn)確檢查出兒童肘關(guān)節(jié)細微骨折。此外，CT檢查兒童肘關(guān)節(jié)青枝型肱骨髁上骨折、外上髁骨骺損傷、內(nèi)上髁骨骺損傷、尺骨冠狀突骨折、橈骨小頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、尺骨近端骨折靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均高于DR檢查，提示CT能更準(zhǔn)確檢查出兒童肘關(guān)節(jié)細微骨折類型。然而，現(xiàn)階段，DR檢查仍為兒童肘關(guān)節(jié)細微骨折主要檢查方法，主要因為該方法操作方便、快捷，并且費用低，結(jié)果具有一定準(zhǔn)[13-14]確性。對于CT檢查方式，其時間分辨率非常高，能獲取到任意角度、不同層面相應(yīng)影像圖像，全方位觀察患兒受傷部位，然后對骨折情況作出準(zhǔn)確判斷，但具有價格較高的缺點，并且與X線檢查相比，其輻射量較大，對于部分細微骨折患兒，結(jié)合實際情況將這兩種檢查方式結(jié)合起來進行分析，能夠減少漏診、誤診事件。臨床實際工作中，一般將DR作為兒童肘關(guān)節(jié)細微骨折常規(guī)檢查手段，當(dāng)DR片沒有骨折表現(xiàn)，而患兒臨床體征明顯，產(chǎn)生脂肪墊征陽性或者關(guān)節(jié)附近軟組織腫脹，可能存在細微骨折時，需要通過CT方式予以進一步檢查[15-16]。不論DR還是CT檢查方式，想對肘關(guān)節(jié)細微骨折進行準(zhǔn)確判斷，就必須嚴(yán)格、規(guī)范獲取影像學(xué)圖片，檢查過程中去除體外異物可能產(chǎn)生的干擾，并在患兒配合情況下攝取標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位影像圖片，情況必要時可以加照斜位或者對側(cè)肘關(guān)節(jié)圖片進行比較，合理調(diào)整窗寬窗位，然后利用數(shù)據(jù)完成三維重建過程；對于檢查醫(yī)師，必須熟悉兒童肘關(guān)節(jié)具體解剖結(jié)構(gòu)、正常發(fā)育、變異等相關(guān)知識。

綜上，相較于DR，CT檢查能夠更準(zhǔn)確檢查出兒童肘關(guān)節(jié)細微骨折，但價格較貴，如果DR檢查未發(fā)現(xiàn)但具有肘關(guān)節(jié)細微骨折明顯體征，可通過CT檢查獲得準(zhǔn)確信息，有效指導(dǎo)患兒的診治。