周春智

（甘肅省甘南藏族自治州人民醫(yī)院，甘肅 合作 747000)

甘南州地處農(nóng)牧區(qū)，有較多的耕地，使用農(nóng)藥量較大。多年以來，甘南州人民醫(yī)院急救科收治較多的有機(jī)磷中毒患者，許多患者都是農(nóng)藥使用不當(dāng)或誤用，造成中毒現(xiàn)象。導(dǎo)致農(nóng)藥中的有機(jī)磷毒素進(jìn)入患者體內(nèi)，一般直接作用于膽堿能受體，抑制乙酰膽堿酶活性，使膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)積聚的現(xiàn)象。根據(jù)我院收治患者情況，一般都出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如心跳減緩、腹瀉腹痛、惡心嘔吐等癥狀。

重度急性中毒患者需要及時(shí)進(jìn)行搶救，若延誤了最佳搶救時(shí)機(jī)將導(dǎo)致病人出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭，甚至死亡等情況，對(duì)病人的健康安全存在較大的威脅。在臨床急救中通過藥物、洗胃、吸氧、血液凈化等方式對(duì)有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行治療，以緩解中毒癥狀，有效地挽救患者的生命。就甘南州人民醫(yī)院對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者有關(guān)急救措施，主要關(guān)鍵在于清除毒素和促進(jìn)膽堿酯酶活性恢復(fù)[1]進(jìn)行研究，觀察各種急救方法的應(yīng)用效果，以期為臨床急救提供一定的參考。

1 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床癥狀

根據(jù)甘南藏族自治州人民醫(yī)院對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥輕度中毒患者收治情況統(tǒng)計(jì)，一般臨床上有多汗、乏力、惡心、頭暈、頭痛、嘔吐、腹痛腹瀉，瞳孔輕微縮小等癥狀，膽堿酯酶活性降至正常范圍的50%～70%；中度中毒在輕度中毒癥狀基礎(chǔ)上，還會(huì)出現(xiàn)輕微呼吸困難、流涎、瞳孔明顯縮小、精神狀況欠佳等現(xiàn)象，膽堿酯酶活性降至正常范圍的30%～50%；重度中毒不僅會(huì)出現(xiàn)以上癥狀，并且會(huì)表現(xiàn)出癥狀加重，同時(shí)還有血壓升高、腦水腫、呼吸困難、肺水腫、心率加快、驚厥、發(fā)紺、抽搐、昏迷的癥狀，膽堿酯酶活性降脂正常范圍的30%以下[2]。

2 急性重度中毒的臨床急救措施

2.1 院前急救

甘南州人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在接到急救電話后，快速將車載呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、吸引器等急救設(shè)備以及急救藥物隨車帶至患者中毒處，在到達(dá)前需電話告知患者家屬或現(xiàn)場(chǎng)人員脫掉患者被污染的衣物，并實(shí)施催吐，保存好中毒物；達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)后立即建立靜脈通道，對(duì)患者病情進(jìn)行診斷，確定是農(nóng)藥中毒后，靜脈注射抗膽堿藥物阿托品5～10mg，每隔5～10min給藥2～5mg；首次肌肉注射氯磷定2.0～2.5g，之后每隔2h注射1g，需保證患者入院前阿托品的總用藥量不超過30mg[3]。對(duì)于呼吸困難、昏迷、休克和窒息等患者需及時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)給予心臟按壓等急救措施。

2.2 解毒治療

阿托品（國藥準(zhǔn)字：H33020465；生產(chǎn)廠家：浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：5mg×10支）治療，行靜脈注射，初次注射劑量為10～20mg，間隔10～15min后再次注射，直至出現(xiàn)阿托品化，將劑量縮減至5～10mg，待病人病情穩(wěn)定后可停藥。

鹽酸戊乙奎醚（國藥準(zhǔn)字：H20020606；生產(chǎn)廠家：成都力思特制藥股份有限公司；規(guī)格：1mg×1支）治療，行肌肉注射，0.5～1mg/次，2 次/d。

鹽酸戊乙奎醚是一種抗膽堿藥物，可以調(diào)節(jié)分泌異常、緩解平滑肌痙攣等中毒癥狀。鹽酸戊乙奎醚與阿托品聯(lián)合使用能夠起到互補(bǔ)的作用，對(duì)中樞神經(jīng)具有較強(qiáng)的抗膽堿作用，緩解或消除因乙酰膽堿釋放而導(dǎo)致神經(jīng)興奮出現(xiàn)的平滑肌痙攣癥狀；并抑制乙酰膽堿對(duì)腦組織的刺激，避免病人出現(xiàn)呼吸衰竭、驚厥等反應(yīng)，同時(shí)還能刺激膽堿酯酶活力，從而改善有機(jī)磷中毒現(xiàn)象，且藥副作用降低[4]。

2.3 洗胃治療

在甘南州人民醫(yī)院臨床中，有部分是口服農(nóng)藥中毒的患者。對(duì)該患者一般則需用胃管反復(fù)洗胃，將毒物清除，持續(xù)引流，直至洗出的液體無味、無雜質(zhì)即可，洗胃液用量約為10L。洗胃后將胃管留置在胃內(nèi)行持續(xù)胃腸減壓，1～2h后根據(jù)患者具體情況判斷是否需要二次洗胃[5]。

2.4 血液凈化治療

對(duì)重癥有機(jī)磷中毒，一般采用血液透析和灌流的方式進(jìn)行治療，血液灌流是在體外血液循環(huán)技術(shù)的基礎(chǔ)上，通過灌流器吸附非特異性吸附雜物，使血液得以凈化的治療方法。盡可能在中毒后6～8h內(nèi)進(jìn)行血液灌流，在血液灌流過程中需注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化情況，保證灌流管道的順暢。

3 急救護(hù)理措施

3.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者的病情變化，并監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸、體溫、皮膚和血氧飽和度等；注意觀察引流物、嘔吐物的性質(zhì)和顏色，觀察并記錄有無消化道出血和潰瘍現(xiàn)象；觀察患者有無抽搐、肌肉痙攣等癥狀發(fā)生，對(duì)各種癥狀及時(shí)告知臨床醫(yī)師，便于及時(shí)調(diào)整救治方案。

3.2 飲食指導(dǎo)

由于患者機(jī)體內(nèi)的毒物或清洗液對(duì)胃腸道黏膜的刺激、胃液量減少、嘔吐、禁食等原因，患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易不足，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體狀態(tài)失衡等現(xiàn)象。因此需給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持，保證攝入適量的氨基酸和脂肪乳，避免影響能患者身體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成。給予高維生素、低糖流質(zhì)食物補(bǔ)充，并根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐步過渡至半流食和正常飲食狀態(tài)。

3.3 心理護(hù)理

有部分患者是自主服農(nóng)藥中毒，患者會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼等心理現(xiàn)象，對(duì)心理的及時(shí)引導(dǎo)比較關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員在搶救中需給予患者安全感，主動(dòng)與其溝通，了解中毒原因，并給予心理安慰，穩(wěn)定患者的情緒，引導(dǎo)其配合治療。

3.4 生活指導(dǎo)

由于患者服用了大量有機(jī)磷農(nóng)藥以及受到嘔吐物的污染，口腔會(huì)殘留部分毒藥或污染物，在急救中需及時(shí)將患者口腔的污染物清理干凈，避免影響呼吸或誤吸；患者在脫下污染衣物后，需給患者更換干凈的衣物，并保證床單的清潔干燥，協(xié)助患者定時(shí)翻身，對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，以免發(fā)生壓瘡。防止腹瀉和嘔吐可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，做到及時(shí)補(bǔ)液，重度患者需做好血液檢測(cè)和輸血準(zhǔn)備；輸液期間，應(yīng)定時(shí)更換敷料，保證導(dǎo)管衛(wèi)生；加強(qiáng)病房巡查，注意觀察導(dǎo)管有無破裂、折疊擠壓、是否固定，以及有無液體外滲現(xiàn)象發(fā)生。

4 小論

由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒情況復(fù)雜，容易病情危急，搶救不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致高死亡率。中毒患者主要分為輕生自殺者和誤食意外中毒者。急救護(hù)理在搶救中也十分重要，尤其是針對(duì)輕生者，由于輕生中毒患者求生欲望較低，治療依從性較低，心理狀態(tài)低沉、不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)再次輕生、放棄治療的想法，對(duì)治療措施有一定的抗拒。因此，在急救過程中給予一定的心理指導(dǎo)和生活指導(dǎo)，緩解患者緊張、壓抑的心理情緒，減輕患者心理的困境，有助于穩(wěn)定患者的情緒，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，接受和配合治療措施。此外，對(duì)誤食者，在治療期間還需向患者科普農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)，避免今后再次發(fā)生意外中毒現(xiàn)象。

甘南州人民醫(yī)院急診科對(duì)患者的急救措施主要包括吸氧、洗胃、血液凈化治療和恢復(fù)膽堿酯酶活性等治療方案。實(shí)施治療的關(guān)鍵是及時(shí)搶救，在接收到中毒患者后及時(shí)最短時(shí)間清除呼吸道異物，給予洗胃治療，對(duì)于休克、窒息的患者給予心肺復(fù)蘇、吸氧等綜合治療，并用相關(guān)藥物改善患者的中毒癥狀?？傊?，對(duì)于急重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的急救需保證時(shí)效性，即在患者中毒后最短時(shí)間采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于挽救患者的生命、改善預(yù)后具有重要意義。