林懷香， 薛科強

流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺癌已成為世界上死亡率最高的惡性腫瘤之一，65%以上肺癌患者確診時已至Ⅲb期～Ⅳ期，錯過了手術(shù)治療的最佳時機[1]。腦轉(zhuǎn)移為肺癌晚期患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達20%～50%[2]。肺癌腦轉(zhuǎn)移最常見癥狀為頭痛，其次為定位功能失常、精神異常及顱內(nèi)壓升高，另有5%～10%的患者有急性腦卒中表現(xiàn)[3]，嚴重影響著患者生活質(zhì)量。漸進式肌肉放松訓(xùn)練是一種基于交互抑制理論基礎(chǔ)上的行為干預(yù)護理模式，已有諸多研究表明漸進性肌肉放松訓(xùn)練可有效改善患者軀體癥狀，改善機體免疫功能及應(yīng)激水平，提高生活質(zhì)量[4-6]。本研究采用漸進性肌肉放松訓(xùn)練對肺癌伴腦轉(zhuǎn)移患者進行護理，并探討其對患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年2月本院收治的肺癌伴腦轉(zhuǎn)移患者80例為研究對象，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為非小細胞肺癌，經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確認為腦轉(zhuǎn)移，且排除合并嚴重心臟疾病、軀體殘疾、精神類疾病及依從性差的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將80例患者分成兩組，對照組40例，男25例，女15例，年齡35～72歲，平均(58.5±6.34)歲；病理類型：鱗癌20例，腺癌12例，腺鱗癌8例；腫瘤TNM分期：Ⅲ期29例，Ⅳ期11例；異時性腦轉(zhuǎn)移24例，同時性腦轉(zhuǎn)移16例；合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀32例。觀察組40例，男28例，女12例，年齡32～75歲，平均(60.3±5.3)歲；病理類型：鱗癌24例，腺癌10例，腺鱗癌6例;TNM分期：Ⅲ期30例，Ⅳ期10例；異時性腦轉(zhuǎn)移25例，同時性腦轉(zhuǎn)移15例；合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀35例。兩組患者性別、年齡、病理類型、TNM分期、腦轉(zhuǎn)移情況及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等基本臨床信息差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)護理，主要包括：病情監(jiān)測，放化療不良反應(yīng)的護理，營養(yǎng)指導(dǎo)等。

觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予漸進性肌肉放松訓(xùn)練護理干預(yù)，具體方案為：①訓(xùn)練前指導(dǎo)：為患者詳細地講解漸進性肌肉放松訓(xùn)練的目的、訓(xùn)練流程、訓(xùn)練前準(zhǔn)備及訓(xùn)練中注意事項，鼓勵患者積極認真訓(xùn)練，保持平和放松心態(tài)。②訓(xùn)練場所及準(zhǔn)備工作：將病區(qū)休息室部分空間進行改造，為患者提供舒適和安靜的訓(xùn)練環(huán)境；訓(xùn)練前叮囑患者排空二便，平臥休息至少10 min，集中思想。③訓(xùn)練指導(dǎo)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會音像出版社出版的自我放松教程指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練，基本動作要領(lǐng)：緩慢緊張全身各部位肌肉，指導(dǎo)患者感受肌肉緊張感覺，并保持此緊張感10 s后，再緩慢放松5～10 s，指導(dǎo)患者感受此肌肉放松感覺；由本研究護理人員指導(dǎo)3次后，協(xié)同患者家屬督促患者進行漸進性肌肉放松訓(xùn)練，保證1次/天，一般于20：00-21：00間患者睡前進行，并在訓(xùn)練后自行登記記錄，持續(xù)6周后測評。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能缺損評估 于干預(yù)前及干預(yù)6周后采用腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評估量表(NIHSS)對患者神經(jīng)功能損傷程度進行評估。NIHSS評分總分值0～42分，評分越低表示患者狀態(tài)越好，神經(jīng)功能損傷程度越輕。

1.3.2 生活質(zhì)量評估 NIHSS測評同時間采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表FACT-B中文版(V4.0)[7]對患者生活質(zhì)量進行評估。該量表分別從生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況、附加關(guān)注等5個維度進行生活質(zhì)量評定，各維度得分總和即總量表得分，總分值越高則表示患者生活質(zhì)量越好。該量表5個維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.84、0.84、0.79、0.83、0.61，具有較高的信度和效度。

1.3.3 護理滿意度 本研究自制《護理滿意度調(diào)查表》在患者出院時進行填寫，總分100分，得分≥90分為滿意，70～89分為基本滿意，50～69分為一般，≤49分為不滿意。滿意度=(滿意+基本滿意+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS評分變化比較

護理干預(yù)前，兩組患者NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者NIHSS評分均呈不同程度降低，觀察組干預(yù)前后NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；組間比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS評分變化比較分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者在生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況、附加關(guān)注及生活質(zhì)量總評分等方面評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組除社會/家庭狀況評分外，其他方面生活質(zhì)量評分均高于干預(yù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而對照組各方面生活質(zhì)量評分干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較分)

組別生理狀況情感狀況社會/家庭狀況功能狀況附加關(guān)注生活質(zhì)量總評分觀察組(n=40)干預(yù)前18.12±4.4117.04±4.4620.23±3.2317.58±4.3522.05±3.4696.39±4.25干預(yù)后21.33±4.7019.54±4.3320.37±3.4119.48±3.3224.65±3.43107.68±5.48對照組(n=40)干預(yù)前18.38±4.9616.68±4.9920.06±3.6417.19±3.8122.24±4.0196.66±10.20干預(yù)后18.48±3.8116.51±3.4820.15±4.1617.52±3.7222.44±4.1397.14±9.98t1值2.3151.2541.2423.3152.3150.954P1值0.4160.3450.1250.2370.1230.327t2值8.3246.7253.3615.0344.2679.492P2值<0.001<0.0010.436<0.0010.027<0.001t3值9.3646.3242.3157.4375.1387.036P3值<0.001<0.0010.634<0.001<0.001<0.001t4值2.3141.3270.9640.6423.0752.846P4值0.3450.4250.6270.4580.2670.168

注：t1、P1：兩組干預(yù)前比較，t2、P2：兩組干預(yù)后比較，t3、P3觀察組干預(yù)前后比較，t4、P4對照組干預(yù)前后比較

表3 兩組患者出院時護理滿意度調(diào)查結(jié)果比較 [例(%)]

注:兩組護理滿意度比較，x2=4.284，P=0.032

2.3 兩組患者護理滿意度比較

護理干預(yù)后，觀察組護理滿意度95.0%，較對照組(80.00%)高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.284，P=0.032)，見表3。

3 討論

Villano等[8]研究發(fā)現(xiàn)，非小細胞肺癌患者中30%～43%患者在疾病進展過程中發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中肺腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，超過50%。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者主要以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、頭痛、局部神經(jīng)異常、高級智力功能普遍損害為首發(fā)癥狀，加之患者因接受放化療，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、絕望等負性心理反應(yīng)，導(dǎo)致失眠、痛覺敏感及機體免疫力降低等，嚴重影響生存質(zhì)量。目前，國內(nèi)外對肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的臨床護理以心理干預(yù)、運動鍛煉指導(dǎo)等研究較多，取得了較好的效果，但運用漸進性肌肉放松訓(xùn)練對肺癌腦轉(zhuǎn)移患者護理的研究鮮有報道。

漸進性肌肉放松訓(xùn)練由Jacobson首次提出并創(chuàng)立，經(jīng)過臨床應(yīng)用及不斷地改進，現(xiàn)已成為一種被廣泛應(yīng)用的獨立的干預(yù)措施。漸進性肌肉放松訓(xùn)練通過患者有意識地控制和感受全身肌肉收縮及放松，從而促進整個機體逐步放松。目前，漸進性肌肉放松訓(xùn)練已廣泛應(yīng)用于冠心病、高血壓、乳腺癌等多種疾病的臨床護理，能有效緩解患者臨床癥狀，提升生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，通過漸進性肌肉放松訓(xùn)練的肺癌患者，其放化療導(dǎo)致的不適癥狀、生活質(zhì)量及負性情緒均得到有效改善。但肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后，患者腦部神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴重損傷，認知功能下降，嚴重影響正常工作和生活。研究發(fā)現(xiàn)[11-13]，腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍保留著一定的代償和功能重組修復(fù)能力，有效的藥物作用和功能鍛煉有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，促進受損的反射弧在刺激條件下進行重建。而患者進行有效的功能訓(xùn)練可使感覺傳入大腦皮層，促進皮層功能的重塑和神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系或神經(jīng)側(cè)支循環(huán)的重新建立，從而緩解腦神經(jīng)損傷進程，最終使患者逐步恢復(fù)正常認知功能。

本研究應(yīng)用漸進性肌肉放松訓(xùn)練對肺癌腦轉(zhuǎn)移患者進行護理干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)6周后，兩組患者NIHSS評分較干預(yù)前均呈不同程度降低，但對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組干預(yù)后NIHSS評分明顯低于干預(yù)前及對照組干預(yù)后(P<0.05)。提示漸進性肌肉放松訓(xùn)練可有效改善肺癌腦轉(zhuǎn)移患者神經(jīng)功能損傷。推測原因可能是：①長期的漸進性肌肉放松訓(xùn)練可以幫助腦損傷部位神經(jīng)元的修復(fù)和突觸重建，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)；②患者在進行漸進性肌肉放松訓(xùn)練時，有效預(yù)防了肌肉的萎縮進程，促進相應(yīng)大腦皮層血液循環(huán)；③患者在進行漸進性肌肉放松訓(xùn)練時，需保持平和的心情，緩解了其焦慮情緒，有助于疾病的康復(fù)。另外，本研究對兩組患者的評估發(fā)現(xiàn)，入組時兩組患者在生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況、附加關(guān)注及生活質(zhì)量總評分等方面評分均明顯低于文獻報道正常人群水平，兩組比較無明顯差異，給予護理干預(yù)后，除社會/家庭狀況評分外，其他方面生活質(zhì)量評分均較干預(yù)前顯著較低，而對照組各方面生活質(zhì)量評分較干預(yù)前均無明顯變化，兩組比較發(fā)現(xiàn)，除社會/家庭狀況評分外，觀察組其他方面生活質(zhì)量評分均明顯低于對照組(P<0.05)，且觀察組的護理滿意度高于對照組(P<0.05)，提示漸進性肌肉放松訓(xùn)練對患者生活質(zhì)量的恢復(fù)具有積極作用。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者因腦損傷導(dǎo)致認知功能障礙，嚴重影響生活質(zhì)量，漸進性肌肉放松訓(xùn)練通過有意思的控制肌肉收縮和舒張，有效緩解了肌肉的緊張度，使機體總體緊張水平下降，進而降低機體應(yīng)激水平，同時，有效緩解了焦慮抑郁心理狀態(tài)，最終積極改善患者生活質(zhì)量，提高了患者對護理的滿意程度。

綜上所述，漸進性肌肉放松訓(xùn)練有助改善肺癌腦轉(zhuǎn)移患者NIHSS評分及生活質(zhì)量，提高護理滿意度，效果良好，值得臨床推廣。