黃龍徴 高寧憶 王銘樟 陳冠禎 劉綺聰 陳冠穎

摘要：為了解國外臨床實踐指南中針灸療法的現(xiàn)狀，在Pubmed及Cochrane Library數(shù)據(jù)庫輸入“Acupuncture” 、“moxibustion”等詞匯，檢索國外關(guān)于針灸治療病種、治療方法的文獻，結(jié)果顯示共檢測到臨床實踐指南82篇，經(jīng)篩選符合相關(guān)要求的指南共63篇，涉及到22個病種，且2012年～2020年提及針灸療法臨床實踐指南文獻呈現(xiàn)出增長趨勢。對文獻結(jié)果進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)36篇文獻推薦應用針灸療法，占57.14%，其中3篇強烈推薦;8篇文獻不建議應用針灸，占12.70%;關(guān)于艾灸臨床實踐指南尚無推薦。研究結(jié)果證實，國外臨床實踐指南對針灸療法推薦意見簡略，且不同國家指南質(zhì)量參差不齊，對臨床指導意義不強，應充分發(fā)揮中醫(yī)針灸優(yōu)勢，制定針灸療法統(tǒng)一臨床實踐指南，推動針灸療法的國際化發(fā)展。

關(guān)鍵詞：國外;臨床實踐指南;針灸療法;統(tǒng)計分析;數(shù)據(jù)庫

【中圖分類號】R246 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2020）12-203-02

Abstract：In order to understand the current status of acupuncture and moxibustion in the clinical practice guidelines of foreign countries，enter the words "Acupuncture" and "moxibustion" in Pubmed and Cochrane Library database，and search foreign literature on acupuncture and moxibustion treatment diseases and treatment methods.The results show that a total of clinical detections There are 82 practice guidelines，63 of which have been screened to meet the relevant requirements，involving 22 disease types，and the literature on clinical practice guidelines for acupuncture and moxibustion from 2012 to 2020 shows an increasing trend.Analyzing the results of the literature，it was found that 36 literature recommended the application of acupuncture，accounting for 57.14%，of which 3 strongly recommended; 8 literature did not recommend the use of acupuncture，accounting for 12.70%; there is no recommendation on the clinical practice guidelines of moxibustion.The results of the study confirmed that the foreign clinical practice guidelines are brief in recommending acupuncture and moxibustion therapy，and that the quality of the guidelines in different countries is uneven，which is not significant for clinical guidance.The advantages of acupuncture and moxibustion in traditional Chinese medicine should be fully utilized to formulate a unified clinical practice guidelines for acupuncture and moxibustion therapy to promote acupuncture and moxibustion therapy.International development.

Keywords：foreign countries; clinical practice guidelines; acupuncture therapy; statistical analysis; database

作為中醫(yī)特色療法，針灸主要指的是通過針刺操作、利用經(jīng)絡、腧穴傳導作用達到疾病治療目的的過程。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學理論的不斷發(fā)展已經(jīng)針灸應用范圍的擴大，針灸療法已經(jīng)在全世界掀起了傳播、發(fā)展熱潮[1]。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，國外針灸醫(yī)療機構(gòu)多達8萬個，中醫(yī)藥針灸從業(yè)人員多達20萬，國際主流醫(yī)學對針灸療法給予了高度重視[2]。臨床實踐指南是針灸療法走向國際化的必然路徑，其作為循證臨床實踐的規(guī)范性技術(shù)文件，在科學證據(jù)與醫(yī)療實踐時間搭建了聯(lián)系的橋梁，受到國際權(quán)威認可，能夠為臨床醫(yī)學實踐提供可靠的參考[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學對疾病的診斷強調(diào)不單單依賴個人經(jīng)驗，更需要嚴格按照相應的科學證據(jù)，為疾病預防及診治提供參考。目前，已經(jīng)有部分國外臨床實踐指南將針灸作為推薦療法，研究分析了其研究現(xiàn)狀，對內(nèi)容進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如下。

1.材料與方法

1.1檢索策略?通過計算機對國外關(guān)于針灸的臨床實踐指南進行檢索，選擇美國國家指南庫（NGC）、新西蘭指南研究所（NZGG）、英國國家臨床優(yōu)化研究所（NICE）等具有權(quán)威的臨床實踐指南平臺，輸入“Acupuncture” 、“moxibustion”檢索詞匯，檢索時間自2010年至2019年。

1.2納入與排除標準?納入標準：①所有納入文獻需與美國醫(yī)學研究所對臨床實踐指南定義相符，對各種備選干預方案以及系統(tǒng)評價證據(jù)進行利弊評估，結(jié)合患者實際情況提出優(yōu)化治療建議。②文獻中推薦意見涉及到艾灸、針刺以及電針等相關(guān)治療措施;③文獻語種為英文;④若指南為修訂版本，那么選擇日期最近的修訂版本[4]。排除標準：①重復指南文獻;②評論類、指南解讀類以及報告等非指南文獻;③指南推薦意見與針灸療法無關(guān);④指南已經(jīng)過期或由其他新的指南文獻替代[5]。

1.3指南篩選及資料選擇?選擇2～3名具有豐富經(jīng)驗的研究員對指南進行篩選，并對資料進行下載提取，若遇到模糊不清的問題，需要共同協(xié)商。篩選指南時，首先從標題入手，將非指南文獻排除。然后對全文進行閱讀，明確是否符合納入標準。將最終納入文獻信息錄入到Excel系統(tǒng)中，主要包括文獻標題、治療疾病類型、修訂時間、制定機構(gòu)以及原文等。文獻錄入后，在網(wǎng)站上對文獻進行審核，防止出現(xiàn)遺漏或錯誤。

1.4質(zhì)量評估?由2～3名評價專員按照指南質(zhì)量評估工具對納入的文獻進行質(zhì)量評估，低質(zhì)量：評分在1～2分之間;中等質(zhì)量：評分范圍在3～5分之間;高質(zhì)量：評分為6～7分[6]。

2.結(jié)果

2.1文獻檢索一般情況?共檢測到臨床實踐指南82篇，其中NGC47篇，NICE27篇，GIN6篇，CMACPG 2篇。通過對標題及原文的閱讀，剔除文獻19篇，其中9篇為重復文獻，5篇非指南，3篇為過期文獻，2篇未推薦針灸措施。經(jīng)篩選最終符合相關(guān)要求的指南共63篇。指南發(fā)表年份如表1所示，2012年后指南發(fā)表數(shù)量呈增長趨勢。

2.2質(zhì)量評價?納入的63篇文獻經(jīng)過質(zhì)量評估，結(jié)果顯示最高分值為7分，最低分值為2分，平均分值為（5.76±1.02）分。

2.3推薦內(nèi)容分析?研究納入的63篇指南涉及到22個病種，其中運動系統(tǒng)疾病17篇，神經(jīng)系統(tǒng)疾病20篇，消化系統(tǒng)疾病7篇，循環(huán)系統(tǒng)疾病5篇，皮膚科疾病5篇，泌尿系統(tǒng)疾病4篇，兒科疾病3篇，精神系統(tǒng)疾病2篇。

2.4推薦強度及治療病癥分析?對文獻結(jié)果進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)36篇文獻推薦應用針灸療法，占57.14%，其中3篇強烈推薦;8篇文獻不建議應用針灸，占12.70%;關(guān)于艾灸臨床實踐指南尚無推薦。在推薦針灸治療病癥中，其中28篇是治療運動系統(tǒng)類疼痛疾病，包括頸椎病、腰腿痛、膝痛，其他疼痛疾病包括生殖器疼痛、頭痛及外傷性疾病等。

3.討論

針灸在國外的研究最早可以上訴到二十世紀七十年代，自此針灸適宜病癥有效性成為一個研究熱點，受到了國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)國外內(nèi)科醫(yī)師對替代醫(yī)學有著較高的重視，大多數(shù)內(nèi)科醫(yī)師對針灸療法的效果比較認可，但就目前國外指南關(guān)于針灸的研究看，其推薦意見相對保守[7]。此次研究結(jié)果顯示63篇指南中36篇推薦應用針灸療法，但強推薦僅有3篇，關(guān)于艾灸則無推薦，不建議應用針灸為8篇，其余則無明確說明，說明國外機構(gòu)在針灸治療推薦方面強度整體較弱，且推薦內(nèi)容簡單。對文獻進行細度，發(fā)現(xiàn)僅有1篇指南在針灸治療期間明確說明了選穴方法及操作方法，其余指南在針灸操作中僅1筆帶過或無明確說明，對針灸治療的指導意義不大。

目前，國外關(guān)于針灸療法的研究在深度方面存在一定的不足，且不同國家或機構(gòu)在指南制定方面的建議存在不一致甚至矛盾的現(xiàn)象。如在采用針灸治療腰痛疾病方面，便存在強推薦、弱推薦及不推薦等多種不同的結(jié)果，這一現(xiàn)象也在一定程度上為針灸治療帶來了困擾?？偨Y(jié)其影響，主要表現(xiàn)在以下兩個方面：①不同機構(gòu)在指南制定方面質(zhì)量高低不一;②針刺臨床實踐中在假針刺對照設置方面存在問題，而臨床實踐指南不推薦主要是由于與假針刺對照相比，針刺療法優(yōu)勢并不明顯，導致針刺療效在國外一直爭議不斷[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進步，中醫(yī)針灸療法受到了世界范圍的高度重視，建立針灸臨床實踐指南、并及時更新是針灸療法國際化發(fā)展的必然趨勢，其能夠為臨床實踐提供科學的參考依據(jù)。本次研究通過文獻指南檢索及篩選，結(jié)果發(fā)現(xiàn)國外臨床實踐指南在針灸方面大多是簡單提及，無具體的詳細的應用技巧與實踐方法。針對這一問題，我國必須積極挖掘指南中針灸內(nèi)容的缺失部分，發(fā)揮中醫(yī)針灸的優(yōu)勢，邀請國內(nèi)外知名專家針對中醫(yī)針灸統(tǒng)計學問題、方法學問題以及臨床實踐問題等進行探討，參與國際針灸臨床實踐指南的制作[9]。將針灸研究重點適當向針灸治療方法、選穴以及操作技巧等方面?zhèn)戎?，總結(jié)針灸療法的適應癥與禁忌癥，為臨床提供合理化指導。目前，我國針灸學會在針灸國際化發(fā)展方面已經(jīng)做出了努力，組織展開了頸痛、腰痛等十幾個針灸臨床實踐指南[10]。此次研究結(jié)果顯示36篇文獻中，其中28篇是治療運動系統(tǒng)類疼痛疾病，包括頸椎病、腰腿痛、膝痛，其他疼痛疾病包括生殖器疼痛、頭痛及外傷性疾病等，提示國外臨床實踐指南在針灸治療疼痛相關(guān)疾病方面有著較高的認可度，尤其是腰痛與頭痛的治療。而國內(nèi)更多集中在中風疾病治療方面。另外，國外關(guān)于針灸在產(chǎn)婦分娩及惡性腫瘤疾病治療中的應用也有推薦，體現(xiàn)了國外的需求現(xiàn)狀。國外自然分娩率高，在自然分娩鎮(zhèn)痛方面有著較高的需求，因此，可以發(fā)現(xiàn)針灸療法臨床實踐指南的制定也是由國情及疾病頻譜決定的。

本次研究總結(jié)了國外臨床實踐指南關(guān)于針灸療法的現(xiàn)狀及推薦強度，結(jié)果顯示其存在推薦強度弱、意見簡略等問題。作為針灸發(fā)源國，應積極挖掘針灸優(yōu)勢，從國際化視角看待針灸療法的發(fā)展，積極參與臨床實踐指南的制定，為臨床提供依據(jù)。

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