厲免免

摘要：正常的胚胎植入需要合適的子宮內(nèi)膜條件，作為胚胎著床的關(guān)鍵因素之一，子宮內(nèi)膜容受性一直廣受關(guān)注，關(guān)于內(nèi)膜容受性的檢測(cè)，可以依靠超聲診斷子宮內(nèi)膜形態(tài)觀察吞飲泡的狀態(tài)，也可以通過(guò)檢測(cè)一些與內(nèi)膜容受性相關(guān)基因的表達(dá)水平來(lái)反映內(nèi)膜容受性，比較熱點(diǎn)的基因包括VEGF、LIF、HB-EGF、TGF-β等，此外還有一些在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮重要功能的非編碼小RNA，主要是 miRNA等。探索這些因子在內(nèi)膜容受性中的作用及機(jī)制，有利于為子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估提供新靶標(biāo)，從而為臨床上提高輔助生殖技術(shù)的成功率提供新策略。本文綜述了與子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估有關(guān)的一些因子，并對(duì)這些因子的作用機(jī)制做了綜述。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜容受性;內(nèi)膜修復(fù)相關(guān)因子;輔助生殖技術(shù);VEGF;

【中圖分類(lèi)號(hào)】R271.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）12-229-04

子宮內(nèi)膜容受性對(duì)于胚胎成功著床至關(guān)重要。臨床上一般采取超聲檢查厚度、容積以及血流情況進(jìn)行評(píng)估，除此之外，電鏡觀察吞飲泡的數(shù)量及形態(tài)，也可以準(zhǔn)確地評(píng)估內(nèi)膜容受性。研究發(fā)現(xiàn)，很多基因的表達(dá)水平與內(nèi)膜容受性密切相關(guān)，如LIF、HB-EGF、MMP-9等等，甚至于可以將這些基因的表達(dá)看作內(nèi)膜容受性的標(biāo)志，檢測(cè)這些基因在植入窗的表達(dá)量將更好的評(píng)估子宮內(nèi)膜的狀態(tài)，為臨床上輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域里選擇合適的胚胎植入時(shí)間點(diǎn)提供新思路。

一、子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估

1. 子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity），簡(jiǎn)稱(chēng)ER，是指子宮內(nèi)膜允許囊胚定位、黏附、侵入并最終使之植入著床的能力，一般發(fā)生在黃體中期，即排卵后第7～9 天，此階段也稱(chēng)“種植窗口期”[1]。子宮內(nèi)膜只有在窗口期才擁有容納胚泡的能力，并逐步完成定位、黏附、著床等過(guò)程[2]。胚胎與子宮內(nèi)膜之間存在一個(gè)復(fù)雜的信號(hào)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，介導(dǎo)“母胎對(duì)話(huà)”，參與該發(fā)育網(wǎng)絡(luò)的包括一些調(diào)控基因、蛋白分子、蛋白酶和細(xì)胞因子等，通過(guò)這一傳導(dǎo)通路，共同誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜容受性轉(zhuǎn)化以及調(diào)控胚胎，并在胚胎植入后促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化以及局部血管的形成以接受胚泡植入。

2. 子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估手段

2.1吞飲泡 吞飲泡是著床期子宮內(nèi)膜表面微絨毛融合成的膜狀突出物，因其具有胞飲功能而得名，其形態(tài)的變化根據(jù)掃描電鏡影像可分為發(fā)育中、發(fā)育完全、衰退三個(gè)階段，與胚胎成功種植密切相關(guān)。近年來(lái)觀察吞飲泡的形態(tài)已經(jīng)成為一種無(wú)創(chuàng)的檢查方式受到生殖學(xué)家的關(guān)注。有研究表明，吞飲泡的出現(xiàn)需要的激素條件與子宮內(nèi)膜容受性需要的激素條件具有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，人們也普遍認(rèn)同吞飲泡可以作為子宮內(nèi)膜容受性和植入窗口的良好標(biāo)記物[3]。大量體外研究發(fā)現(xiàn)，吞飲泡的數(shù)量和形態(tài)與植入結(jié)果密切相關(guān)，囊胚的附著多發(fā)生在吞飲泡的表達(dá)部位，推測(cè)吞飲泡的結(jié)構(gòu)中可能具有胚胎植入過(guò)程所需的一些粘附分子的受體[4]。電鏡掃描已經(jīng)證明，吞飲泡含有向管腔延伸的分泌液泡，這些液泡中的物質(zhì)可以為胚胎提供營(yíng)養(yǎng)，并使其附著在子宮內(nèi)膜上[5]。通常，在具有正常周期和生育能力的婦女中，吞飲泡豐富且發(fā)育良好，而在患有子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的婦女中，吞飲泡很少且發(fā)育不良，完全發(fā)育的吞飲泡的存在往往提示子宮內(nèi)膜已準(zhǔn)備好植入，此時(shí)的吞飲泡在囊胚的附著和光滑表面之間的黏附具有很強(qiáng)的作用優(yōu)勢(shì)，對(duì)于內(nèi)膜容受性的評(píng)估十分重要。

2.2 超聲評(píng)估多普勒超聲是判定子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵手段，在臨床上應(yīng)用十分廣泛。不僅無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)，并且操作簡(jiǎn)便，便于動(dòng)態(tài)觀察，能夠精確地測(cè)定子宮內(nèi)膜的各項(xiàng)生理指標(biāo)。超聲學(xué)主要從解剖學(xué)和生理學(xué)兩個(gè)方面評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性，解剖學(xué)指標(biāo)包括內(nèi)膜的厚度、容積以及類(lèi)型，生理學(xué)指標(biāo)包括子宮動(dòng)脈血流、內(nèi)膜等。也有人認(rèn)為，內(nèi)膜類(lèi)型、內(nèi)膜厚度和舒張期末血流聯(lián)合是預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性最有效的綜合指標(biāo)[6]。子宮內(nèi)膜厚度在月經(jīng)周期中會(huì)表現(xiàn)出一定的變化特性，利用多普勒超聲觀察內(nèi)膜厚度的周期性變化能夠有效地反映其功能的改變。通常在超聲下測(cè)量子宮縱切面內(nèi)膜的最大垂直距離，即子宮體中央縱軸平面上內(nèi)膜和肌層間反射界面的最大距離作為子宮內(nèi)膜厚度[7]。子宮內(nèi)膜的厚度處于動(dòng)態(tài)變化中，主要受雌激素水平、測(cè)量時(shí)間、年齡等因素的影響[8]。三維超聲下，從子宮內(nèi)膜宮底部到宮頸內(nèi)口間的子宮肌層以及內(nèi)膜交界處的區(qū)域內(nèi)采取勾邊測(cè)算，測(cè)算結(jié)果即為子宮內(nèi)膜容積。大部分研究者認(rèn)為三維超聲下子宮內(nèi)膜容積測(cè)量值是預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性的客觀指標(biāo)。子宮內(nèi)膜類(lèi)型也有多種分法，但總體上內(nèi)膜類(lèi)型在月經(jīng)周期中也會(huì)表現(xiàn)出一定的變化規(guī)律，并對(duì)應(yīng)著功能的改變，是預(yù)估子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)之一。在月經(jīng)周期中，子宮動(dòng)脈和內(nèi)膜的血流等在卵巢激素調(diào)解下表現(xiàn)出一定的規(guī)律性變化：在雌激素影響下，子宮血管受到的阻力下降;排卵之后在孕激素作用下血流阻力再次下降。所以，分泌中晚期子宮動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)要明顯小于卵泡發(fā)育以及成長(zhǎng)期，且螺旋動(dòng)脈比子宮動(dòng)脈更容易受到卵巢激素的影響。因此，不同激素水平、不同超聲測(cè)量時(shí)間等都會(huì)對(duì)結(jié)論帶來(lái)一定的影響。內(nèi)膜容受性的構(gòu)建需要一個(gè)高效的內(nèi)膜血流灌注，相同情況下，提高內(nèi)膜血供可以更好的幫助胚胎植入，對(duì)受精卵的著床也是極為關(guān)鍵的。

二、子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子

1. 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor ， VEGF），主要促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，加速細(xì)胞外基質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移增殖和血管形成，還可以增強(qiáng)血管通透性，在低氧的環(huán)境下，可以促進(jìn)新生毛細(xì)血管的形成[9]。有證據(jù)表明，在人類(lèi)月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜的各個(gè)階段都存在VEGF的信使核糖核酸（messenger RNA ，mRNA）和蛋白質(zhì)的表達(dá)，尤其在分泌后期和月經(jīng)期間[10]。在小鼠和恒河猴模型中，使用VEGF阻斷劑后，新生血管形成處于完全抑制狀態(tài)，子宮內(nèi)膜修復(fù)也被延遲，但在修復(fù)后的動(dòng)物子宮內(nèi)膜中VEGF表達(dá)量明顯上調(diào)，可以觀察到單位面積子宮內(nèi)膜新生血管數(shù)量顯著增加，這證實(shí)了VEGF對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)的重要作用[11]。缺氧誘導(dǎo)因子1（hypoxia -inducible factor ， HIF1）是第一個(gè)缺氧反應(yīng)的轉(zhuǎn)錄因子，與血管生成密切相關(guān)[12]是一種異源二聚體，包含兩個(gè)亞基：缺氧誘導(dǎo)的HIF1α和組成性表達(dá)的HIF1β。也有研究發(fā)現(xiàn)，HIF1α在低氧條件下調(diào)節(jié)體外培養(yǎng)的人基質(zhì)細(xì)胞中VEGF的表達(dá)[13]。低氧也可通過(guò)HIF1α在子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞系和原代人子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中增加VEGF的表達(dá)[14-15]。也有研究發(fā)現(xiàn)含硫氨基酸限制是促血管生成的觸發(fā)因素，促進(jìn)VEGF表達(dá)增加，遷移和轉(zhuǎn)移，但在生殖系統(tǒng)尚未證實(shí)。[16]

2. 白血病抑制因子LIF：

白血病抑制因子（Leukemia inhibitory factor ， LIF）是白介素6（interleukin-6 ， IL-6）細(xì)胞因子家族中最具多效性的成員，LIF和IL-6是密切相關(guān)的細(xì)胞因子，兩者都通過(guò)共同的細(xì)胞因子受體gp130（Glycoprotein 130）發(fā)出信號(hào)。LIF與其受體LIFR（Leukemia inhibitory factor receptor）結(jié)合形成的信號(hào)活性復(fù)合物是一個(gè)三聚體[17]，它由LIF與LIFR以及gp130的一個(gè)分子結(jié)合[18]，通過(guò)一系列磷酸化過(guò)程，招募一些信號(hào)實(shí)體，調(diào)控后續(xù)基因的表達(dá)和轉(zhuǎn)錄。在小鼠和人類(lèi)中， LIF受體存在于囊胚、子宮內(nèi)膜和滋養(yǎng)層細(xì)胞上。有臨床資料顯示，受月經(jīng)周期中雌激素水平的升高的影響，LIF在胚泡形成時(shí)和胚泡植入之前的子宮內(nèi)膜腺體中都有高表達(dá)[19]，但在已被證實(shí)為不孕不育的婦女中，子宮內(nèi)膜LIF分泌水平在增殖晚期和分泌早期顯著降低，在極少數(shù)情況下，不孕不育婦女內(nèi)膜組織中報(bào)告了LIF基因本身的突變，被認(rèn)為改變了LIF與其受體的結(jié)合或改變了LIF的表達(dá)水平[20]。這表明LIF在內(nèi)膜容受性轉(zhuǎn)化以及胚胎植入過(guò)程中扮演了極為重要的角色，可能被用于治療女性不孕癥或者LIF拮抗劑可能被用作避孕藥。

3. 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-β

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（Transforming growth factor β，TGF-β），具有多種生物學(xué)功能。多數(shù)情況下，TGF-β通過(guò)Smad蛋白發(fā)揮作用。在生殖系統(tǒng)方面，這一信號(hào)通路介導(dǎo)內(nèi)膜纖維化以及內(nèi)膜間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial - mesenchymal transition ， EMT）等過(guò)程。 在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的內(nèi)膜損傷模型中，內(nèi)膜組織中有明顯的TGF-β、TGF-β受體和Smad的mRNA水平上調(diào)，而骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow mesenchyml stem cell ， BMSC）的治療可以明顯下調(diào)TGF-β和Smad2的mRNA表達(dá)，研究者推測(cè)BMSC可能通過(guò)調(diào)控TGF-β/Smad信號(hào)通路逆轉(zhuǎn)EMT，且已有研究證實(shí)TGF-β/Smad信號(hào)通路與子宮內(nèi)膜纖維化密切相關(guān)?；蚯贸齋mad3（屬于受體活化型Smad）的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞可表現(xiàn)凋亡變慢，動(dòng)物模型表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，推測(cè)TGF-β極有可能通過(guò)Smad 通路參與子宮內(nèi)膜容受性轉(zhuǎn)化以及EMT過(guò)程[21]。TGF-β在一定程度上可以促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞的增殖有利于內(nèi)膜的修復(fù)，但過(guò)度表達(dá)會(huì)造成內(nèi)膜過(guò)度增厚甚至發(fā)生纖維化，降低子宮內(nèi)膜對(duì)于胚胎的接受性發(fā)生不孕，同樣地，TGF-β受體的缺乏也會(huì)造成子宮功能缺陷繼發(fā)不孕。因此，一定水平的TGF-β的表達(dá)對(duì)于正常生育能力的維持和調(diào)節(jié)內(nèi)膜對(duì)于胚胎的接受性十分重要。

4. 肝素結(jié)合性表皮生長(zhǎng)因子HB-EGF與白介素 IL-1

肝素結(jié)合性表皮生長(zhǎng)因子（heparin binding epidermal growth factor ，HB-EGF），屬于表皮生長(zhǎng)因子家族，具有刺激細(xì)胞增殖和促進(jìn)多種細(xì)胞分裂的能力。HB-EGF及其受體在人類(lèi)生殖方面的作用主要在于調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的周期性變化[22]。母體HB-EGF缺乏可導(dǎo)致胚胎著床延遲，破壞子宮內(nèi)膜和胚胎的同步發(fā)育，導(dǎo)致妊娠失敗[23]，從而影響輔助生殖技術(shù)中的妊娠結(jié)局。IL-1（interleukin-1）最先由Gray等人[24]于1972年從單個(gè)核細(xì)胞培養(yǎng)上清液中發(fā)現(xiàn)，可促進(jìn)胸腺細(xì)胞增殖，故命名為淋巴細(xì)胞活化因子，后被命名為白介素1，IL-1是由兩種受體激動(dòng)劑IL-1受體激動(dòng)劑（IL-1α和IL-1β）和一種IL-1受體拮抗劑（IL-1Rα）組成的多肽。近年來(lái)，IL-1β在生殖活動(dòng)中的作用受到越來(lái)越多的關(guān)注，并被認(rèn)為與子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)[25]。

三、總結(jié)與展望

正常月經(jīng)周期、子宮內(nèi)膜容受性的建立、胚胎植入等事件中的分子機(jī)制對(duì)生殖調(diào)控具有重要的參考價(jià)值，內(nèi)膜容受性相關(guān)因子如VEGF、LIF、HB-egf、TGF-beta和IGF-1等調(diào)控胚胎著床、發(fā)育等生殖過(guò)程，對(duì)于這些因子的探索將有助于揭示子宮內(nèi)膜容受性調(diào)控新機(jī)制。對(duì)子宮內(nèi)膜容受性更深入更全面的探索將為生殖相關(guān)疾病的診斷和治療提供新的思路和理論依據(jù)。

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