王盈 強萬敏 李靜 李國媛

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 國家“腫瘤防治”重點實驗室,天津 300060)

放射性皮炎(Radiation-induced skin reaction,RISR)是癌癥患者放射治療的主要副作用之一[1]，由于放療破壞細胞分裂和再生，導致細胞受損、炎癥或凋亡[2]。按癥狀嚴重程度分為4個等級，其總體發(fā)生率約為95%[3]，通常表現(xiàn)為皮膚紅斑、色素沉著、水腫、纖維化和壞死潰瘍，同時伴有疼痛、皮溫增高、灼燒感等患者感覺癥狀[4]，往往在治療后2～3周開始，大約持續(xù)4周左右至放療結束[5]。其發(fā)生和發(fā)展的因素可分為外源性因素和內(nèi)源性因素，內(nèi)源性因素包括年齡、種族、合并癥、紫外線暴露、激素水平、腫瘤位置及基因等；外源性因素包括放療劑量、放療敏化劑的使用、并行化療及放療部位等[3]。放射性皮炎會給患者帶來疼痛、不舒適等主觀感受，影響患者生活質(zhì)量，嚴重時甚至會影響放射治療的方案計劃[6]，因此，對于患者放療期間的皮膚管理非常重要。臨床醫(yī)務工作者經(jīng)驗認為，清洗會增加放療期間照射區(qū)域皮膚的摩擦，同時易引發(fā)皂液對皮膚的刺激作用[7]，提高放射性皮炎的發(fā)生率和嚴重性。此外，清洗可能會導致放射區(qū)域皮膚標記油墨痕跡的消失，增加重復劃線的工作量。目前，對于放射治療期間是否進行皮膚清潔的觀點不盡相同，本系統(tǒng)評價匯總目前關于放療期間皮膚清潔的干預措施對放射性皮炎影響的研究，以期為放射性皮炎預防性干預措施的臨床推薦意見提供證據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1研究對象 以中文或英文發(fā)表的隨機對照試驗(Randomized controlled trials，RCT)和非隨機對照試驗(Non randomized controlled trials，NRCT)為研究對象，排除信件、評論、評述形式的文章。研究對象為年齡≥18歲，經(jīng)病理確診為惡性腫瘤且計劃接受體外放射性治療的患者。

1.2方法 對照組采用常規(guī)護理，但在放射性治療期間不清洗放射區(qū)域的皮膚；干預組在對照組的基礎上，在放射治療期間使用清水、肥皂和清水、除臭劑或止汗劑清潔放射區(qū)域的皮膚。

1.3結局指標 (1)主結局指標：放射性皮炎發(fā)生率，采用腫瘤放射治療組織(Radiation therapy oncology group,RTOG)急性毒性反應量表[8]評價，該量表包括0～4級，分別為0級：和基線相比沒有變化；1級：濾泡、昏黃或無光澤的紅斑、脫皮、干脫屑和/或出汗減少；2級：柔軟或明亮的紅斑，斑片狀的潮濕脫皮和/或中度水腫；3級：除了皮膚皺褶、凹陷性水腫，還混合濕性脫皮；4級：潰瘍、出血、壞死。(2)次要結局指標：1)疼痛、瘙癢、燒灼感等；2)心理相關指標，如抑郁等；3)生活質(zhì)量，采用乳腺癌患者慢性疾病治療的功能調(diào)查問卷[9](The functional assessment for chronic illness therapy′s questionnaire for the breast population, FACIT-B version 4)和歐洲研究和治療生活質(zhì)量問卷C30量表[10](EORTC QLQ-C30)。

1.4檢索步驟 (1)計算機檢索The cochrane library、The joanna briggs institute library(JBI)和Campbell協(xié)作網(wǎng)(Campbell collaboration)中的系統(tǒng)評價或Meta分析。(2)在中、英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關文獻，并對所獲文獻文題、摘要、關鍵詞及主題詞進行分析，逐步積累并確定檢索式。(3)采用主題詞和自由詞相結合的檢索方式分別對數(shù)據(jù)庫進行檢索，如文題和摘要初步符合納入標準，進一步查找、獲取全文，并通過參考文獻進行追蹤檢索，確定最終納入文獻。

1.5檢索策略 以中文檢索詞“癌癥/腫瘤”“清洗/清潔/皮膚清洗/皮膚清潔/皮膚護理/清水清潔/中性皂液清潔”“放射性皮炎/放射性皮膚反應/放射性皮膚損傷”檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方、維普(VIP)中文數(shù)據(jù)庫，檢索包括期刊論文、會議論文與學位論文。以英文檢索詞“neoplasms/neoplasm/neoplasia/tumor/tumour/malignanc/cancer/carcinoma”“wash/washing/skin care/skin clean/mild soap/mild cleanser/neutral detergent deodorant/antiperspirant”“radiodermatitis/radiothermitis/radioepidermitis/radiation dermatitis/radiation-induced dermatitis/radiation-induced skin reaction/skin reaction/toxicity”檢索The Cochrane Library、Pubmed、Embase、CINAHL英文數(shù)據(jù)庫；檢索時限為建庫至2018年7月。

1.6文獻質(zhì)量評價 納入文獻的質(zhì)量評價由2名研究者按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)2011年更新的對干預性研究進行系統(tǒng)評價的Cochrane手冊(5.1.0版)[11]分別獨立完成，從7個方面對納入研究的風險偏倚情況進行評價，包括：(1)隨機序列的產(chǎn)生。(2)對隨機方案的分配隱藏。(3)對研究對象及干預者實施盲法。(4)對結果測評者實施盲法。(5)解決指標數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)。(6)選擇性報告研究結果的可能性。(7)其他方面的偏倚來源。評價者依據(jù)以上項目作出低風險偏倚、高風險偏倚、不清楚的判斷。2名研究者的評價結果不一致時，與本研究的通信作者商議確定。

1.7文獻資料提取 由2名研究員獨立提取資料，內(nèi)容包括：文獻題目、作者、發(fā)表期刊、發(fā)表日期、研究對象、干預措施、對照措施、干預持續(xù)時間、結局指標、結局指標測量時間、結果報告。研究數(shù)據(jù)缺失時，聯(lián)系通信作者獲取，如最終仍無法獲得，作出相應數(shù)據(jù)不明的標記。2人提取結果不一致時，與本研究的通信作者商議確定。

1.8統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。排除臨床異質(zhì)性和設計異質(zhì)性后，可進一步通過卡方檢驗探討統(tǒng)計學異質(zhì)性。當P>0.1，I2<50%時，可以認為各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應模型(Fixed effect model)分析；如果P<0.1，I2≥50%，經(jīng)判斷無臨床異質(zhì)性，則采用隨機效應模型(Random effect model)分析；如果P<0.1，且無法判斷異質(zhì)性來源，則放棄Meta分析，采用描述性研究。對于連續(xù)性資料，對相同測量工具的結果采用加權均數(shù)差值(WMD)分析，消除絕對值大小對結果的影響，如相同變量的測量工具不同，則采用標準化均數(shù)差(SMD)分析；對于二分類變量，可用相對危險度(RR)或比值比(OR)合并效應量。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索出相關文獻87篇，其中Pubmed 7篇，Cochrane Library 5篇，EMbase 18篇，CINAHL 9篇，萬方42篇，維普0篇，CNKI 0篇，CBM 0篇；其他資源補獲6篇，全部為英文。借助NoteExpress提出重復文獻16篇，納入71篇；通過閱讀文題和摘要，剔除研究類型、研究對象、干預措施等明顯不符的文獻60篇，納入11篇；通過閱讀全文剔除未找到全文、研究設計不符的文獻3篇，最終納入文獻8篇[12-19]，文獻篩選流程圖，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究的一般情況 納入的8篇文獻分別來自英國[12,14,16,19]、加拿大[13,15]、澳大利亞[17]和葡萄牙[18]，共計樣本量997例，對患者放射治療期間皮膚清潔的干預措施包括清水、中性皂液、止汗劑、除臭劑清潔放射治療區(qū)域的皮膚，結局指標評定時間多為放療期間每周1次，隨訪的持續(xù)時間為放療結束后2～4周，見表1。

表1 納入研究一般情況

續(xù)表1 納入研究一般情況

2.3方法學質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評估工具對納入的8篇RCT進行質(zhì)量評價。4項研究雖然提及隨機，但未明確具體的隨機方法，另外4項研究分別采用隨機數(shù)字表和置換區(qū)組法產(chǎn)生隨機序列。5項研究無充足信息判定采用分配隱藏，其余3項研究采用密閉信封實施分配隱藏。因此項皮膚清潔的干預方式很難做到對研究對象及干預者實施盲法，故5項研究對結局指標的測量者實施單盲，另外3項研究無充分信息判斷使用盲法。1項研究失訪31例，在結果數(shù)據(jù)的完整性方面考慮缺失的結果數(shù)據(jù)與真實結果很可能相關，判定為高風險，其余7項研究均為低風險，沒有發(fā)現(xiàn)選擇性報告和其他風險偏倚。納入研究的方法學質(zhì)量特征，見表2。

表2 納入研究的方法學質(zhì)量特征

2.4放療期間清洗照射區(qū)域皮膚對放射性皮炎發(fā)生的影響 3項研究評價了關于放療期間清洗照射區(qū)域皮膚對放射性皮炎發(fā)生的影響。Campbell等[12]研究分為不清洗組28例；清水清洗組35例，皂液和清水清洗組32例，清洗組(用或不用皂液)與不清洗組相比，4～6周時發(fā)生癢感、紅斑、紅疹的程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；6～8周時清洗組脫皮的發(fā)生情況要好于不清洗組，兩者之間的差異有統(tǒng)計學意義；而且很多患者報告在癢感達到最高峰時，使用涼水清洗有助于緩解該癥狀；清水清洗組和皂液清水清洗組在上述方面相比存在很小的差異，但是研究結果顯示更加傾向于后者，即皂液清洗組相關癥狀的發(fā)生更低些。Roy等[13]將研究對象分為皂液清水清洗組50例，不清洗組49例，此項研究中對于放射性皮炎的發(fā)生采用國際通用的RTOG量表進行分級，結果為二分類變量，故采用RR值進行Meta分析。采用皂液清水清洗組與不清洗組相比，對放射性皮炎皮膚毒性反應的影響差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.02，95%CI(0.97,1.08)，P=0.47]，見圖2。然而，皂液清水清洗組較不清洗組可降低2～3級放射性皮炎的發(fā)生[RR=0.63，95%CI(0.40,1.98)，P=0.04]，見圖3。此外，該研究報道了兩組有無濕性脫皮，Meta分析森林圖結果顯示，采用皂液清水清洗組較不清洗組，可降低濕性脫皮的的發(fā)生[RR=0.43，95%CI(0.19,0.95)，P=0.04]，見圖4。Westbury等[14]采用頭皮常規(guī)清洗護理51例，不清洗54例進行對照性研究，采用自行改良的RTOG量表對疼痛、癢感、紅斑和脫皮進行評分，結果報告，常規(guī)的頭部皮膚清洗護理組與不清洗組對放射性皮膚毒性反應的影響效果并無顯著差異。

圖2 皂液清水清洗對放射性皮炎皮膚毒性反應發(fā)生影響的森林圖

圖3 皂液清水清洗對2～3級放射性皮炎皮膚毒性反應發(fā)生影響的森林圖

圖4 皂液清水清洗對放射性皮炎濕性脫皮發(fā)生影響的森林圖

2.5放療期間使用止汗劑清潔照射區(qū)域皮膚對放射性皮炎發(fā)生的影響 Watson等[15]的研究評價了關于放療期間使用止汗劑對放射性皮炎發(fā)生的影響，對干預組100例在標準皮膚護理基礎上每天應用止汗劑，對照組98例僅應用標準皮膚護理，根據(jù)不同隨訪時間點評價的結果分別進行Meta分析，RTOG分級在干預3周[RR=1.31，95%CI(0.47,3.63)，P=0.61]，見圖5；放療結束時[RR=1.01，95%CI(0.71,1.41)，P=0.98]，見圖6；隨訪2周[RR=0.98，95%CI(0.61,1.58)，P=0.93]，見圖7，結果差異均無統(tǒng)計學意義。因此，放療期間使用止汗劑與不使用止汗劑對放射性皮炎皮膚毒性反應并無顯著影響。

圖5 使用止汗劑清潔皮膚3周時對放射性皮炎皮膚毒性反應發(fā)生影響的森林圖

圖6 使用止汗劑清潔皮膚放療結束時對放射性皮炎皮膚毒性反應發(fā)生影響的森林圖

圖7 使用止汗劑清潔皮膚隨訪2周時對放射性皮炎皮膚毒性反應發(fā)生影響的森林圖

2.6放療期間使用除臭劑清潔照射區(qū)域皮膚對放射性皮炎發(fā)生的影響 4篇研究評價了關于使用除臭劑清潔皮膚對放射性皮炎發(fā)生的影響，Bennett[16]、Lewis等[17]、Gee等[19]均采用RTOG量表評價除臭劑對放射性皮炎皮膚毒性反應發(fā)生的影響，研究對象共計416例， Meta分析結果顯示，與不使用除臭劑相比，使用除臭劑不會對放射性皮炎皮膚毒性反應的發(fā)生產(chǎn)生影響[RR=1.01，95%CI(0.89,1.16)，P=0.84]。Théberge等[18]研究分為使用除臭劑組40例，不使用除臭劑的常規(guī)護理組44例，評估不同級別皮膚毒性反應癥狀發(fā)生情況，結果顯示，兩組放射性皮膚毒性反應的相關癥狀差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1皮膚清洗對放射性皮炎的影響 本系統(tǒng)評價中3項RCT研究與皮膚清洗的干預措施相關。與以往臨床經(jīng)驗觀點不同，Roy等[13]研究指出，與不清洗的常規(guī)護理相比，皂液清水清洗不會加重放射性皮炎的發(fā)生，同時，可以降低2～3級放射性皮炎和濕性脫皮的發(fā)生。Campbell等[12]研究表明，清洗組(用或不用皂液)均較不清洗組在改善皮膚癢感、紅斑、紅疹、脫皮的程度方面效果更好，三者之間皂液清水清洗的效果最佳。Westbury等[14]也呈現(xiàn)了相似的觀點，頭部放療患者常規(guī)頭皮清洗護理不會對放射性皮炎的發(fā)生造成影響。Lavery[20]調(diào)研了英國48家醫(yī)療機構中放療患者皮膚管理的實踐狀況，結果顯示，對于皮膚護理的推薦意見傾向于皂液清水或者是單純清水清洗，96%用水清洗，61%使用“溫和”或“中性”的皂液清洗，從而避免皂液對皮膚的刺激作用。放療期間嚴格限制患者清洗照射區(qū)域皮膚，多源于臨床醫(yī)務工作者的經(jīng)驗[20]，會對患者的個人衛(wèi)生、生活習慣、不舒適性、生活質(zhì)量及心理狀況等造成負面影響[21]。國外一項研究[22]調(diào)查了414例女性乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)64%在放療過程中擔心體臭，從而使其感到社交困難。研究[23]表明，放療期間不限制患者皮膚清潔會增加其身體舒適度和愉悅感，同時，鼓勵患者洗澡清潔可幫助其緩解焦慮等不良心理情緒[24]。雖然目前還不清楚確切的皮膚清潔對于預防放射性皮炎的原因機理，但是我們可以認為皮膚清潔的干預措施主要通過減少皮膚表面的細菌數(shù)量從而避免皮膚的損傷。因此，護理人員應定期評估患者照射野皮膚狀況，重視其皮膚不適癥狀主訴，如干燥、瘙癢、疼痛等，尊重其個人意愿和生活習慣，對放療期間是否皮膚清洗做出個體化、合理化抉擇。

3.2止汗劑/除臭劑對放射性皮炎的影響 本系統(tǒng)評價納入的研究中，分別有1項和4項研究分別評價了止汗劑和除臭劑對放射性皮炎的影響。除臭劑主要是通過抑制細菌在皮膚上的生長，止汗劑主要是通過堵住毛囊汗腺，來分別達到減少身體異味的目的，作為日常皮膚護理的一項措施多在西方國家人群中應用。部分觀點認為除臭劑或止汗劑中含有金屬鹽(鋅或鋁)成分，由于光電效應，容易堆積與輻射束形成相互作用，會增加皮膚反應的程度[15]。然而，隨著放療技術的發(fā)展，目前光電效應并不普遍存在，而且含有金屬鹽的除臭劑或止汗劑是否會增加皮膚反應仍有待驗證[16]。2005年美國腫瘤護理學會(Oncology nursing society，ONS)指南[25]指出，避免在放療期間使用香水、除臭劑等皮膚護理物品。但是，很多西方女性患者認為這樣會對其生活質(zhì)量造成負面影響。本系統(tǒng)評價納入最新相關原始研究，結果顯示應用止汗劑或除臭劑均不會對放射性皮炎的發(fā)生產(chǎn)生影響，所以，對于患者的個體化需求還需結合其個人意愿給予推薦意見。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)，皮膚清潔(用或不用中性皂液)不僅不會對放射性皮炎的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生不利影響，還對預防其發(fā)生具有良好的效果。因此，放射性治療期間皮膚清洗不應該嚴格禁忌。此外，止汗劑或除臭劑的使用不會對放射性皮炎的發(fā)生產(chǎn)生不利影響 。然而，在該領域的研究尚顯不足，未來還應該開展更多臨床試驗研究進一步驗證本研究結果。