孫麗 顧海燕 成衛(wèi)萍 徐冠華 沈丹

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 南通 226001)

脊髓損傷是臨床上較為多見的一類疾病，隨著近年來交通事故發(fā)生率的升高，導致該病的發(fā)病率亦呈現(xiàn)出逐年攀升的態(tài)勢[1]。脊髓損傷是指因患者個體受到外界力量的影響，使脊柱受到一定程度的壓迫而產(chǎn)生脊髓斷裂或壓迫，進而導致機體出現(xiàn)明顯的軀體障礙[2]。由于脊柱處分布著大量的神經(jīng)干及神經(jīng)纖維，一旦受損，將會影響患者的自理生活能力及社交功能，對其生活質量產(chǎn)生極為不利的影響[3]。脊髓損傷患者的勞動能力不同程度喪失，長期的康復治療占用大量的醫(yī)療資源和昂貴的醫(yī)療費用，給個人、家庭 和社會帶來沉重負擔[4]。當患者所承受的醫(yī)療費用能力使其無法持續(xù)住院治療，勢必涉及院外的自我康復，而院外生活通常會引發(fā)患者出現(xiàn)明顯的消極情緒[5]。主要原因在于患者對自我照護缺乏一定的認知體系，無法踐行科學及正確的自我管理，不僅不利于病情康復，而且還會加增身心應激事件的發(fā)生[5]。所以，從院內治療延續(xù)過渡至院外康復，幫助患者從病情急性期逐步過渡至康復期，使其在院外仍能享受到一定的診療照護，至關重要。因此，從新時代的優(yōu)質照護理念視角出發(fā)，為患者提供飲食指導、藥物干預、癥狀管理及干預顯得極為關鍵[6]。家庭訪視式延續(xù)性照護模式是護士親自來到患者居住地點，給予生活及用藥方面的指導，以督促其回歸至健康照護行為，為其病情好轉營造出一個舒適的照護環(huán)境[7-8]。筆者擬設計對照的科研方案，以進一步分析家庭訪視式延續(xù)性照護方案應用于脊髓損傷患者所產(chǎn)生的成效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院2015年10月-2016年9月收治的45例脊髓損傷患者設為對照組；2016年10月-2017年9月收治的42例脊髓損傷患者設為研究組。納入標準：患者的脊髓損傷范圍在T4節(jié)段以下；意識形態(tài)正常，神志清醒，能與照護者進行基本的言語交流；患者至少有一部通訊設備，且能與護士取得聯(lián)系；對本研究內容知悉，并簽訂知情同意書。排除標準：伴有全身重度營養(yǎng)不良；有壓瘡；有心臟、肝臟、腎臟等重要軀體臟器疾患。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1對照組 實施傳統(tǒng)護理干預輔以電話隨訪。住院期間，護士向患者講授有關脊髓損傷的發(fā)病機制、治療措施、注意事項等內容，幫助其構建系統(tǒng)化的知識體系；與患者及其家屬做好心理溝通，讓其以平和的心態(tài)面對疾??；患者住院期間，適當?shù)卣{整病房溫濕度，使其感受到舒適；在膳食管理方面，護士應指導患者多攝入富含脂肪及優(yōu)質蛋白的食物，以促進機體康復。出院后，護士定期予患者電話隨訪，電話交流中應實時了解患者的病情進展，動態(tài)以及存在的疑難問題，為其做好心理安撫，指導其定期來院門診，電話隨訪時間控制在20 min以內，每2周1次，共持續(xù)6個月。

1.2.2研究組 在傳統(tǒng)護理干預基礎上實施家庭訪視式延續(xù)性照護。每2周隨訪1次，共持續(xù)6個月。(1)家庭現(xiàn)場示教動作演練：護士每2周定期到患者家中予以隨訪1次。將患者在院外生活中涉及的相關康復動作予以現(xiàn)場示教，即護士現(xiàn)場演習，將患者及其家屬視為一個團體，為其進行動作講授，并給予具象化呈現(xiàn)。待示教結束后，要求患者及其家屬共同進行演練，并要求雙方分別指出對方存在的不足之處，以提高其對動作要領的掌握程度。時間控制在30 min以內。(2)家庭團體的情緒疏泄：待患者及其家屬視為一個團體，要求雙方將本周內有關自理行為的心得與體會，以文字的形式進行呈現(xiàn)。護士則利用手機錄制下相關資訊信息，并將其拷貝成音頻資料刻錄到光盤中，于下次隨訪時帶來。患者及家屬在敘述過程中，可將相關疑惑點以問題的形式拋出，護士則針對性地給予解答，這樣的對話形式亦被錄制到手機中，作為患者及家屬日后學習及溫習的資料。(3)家庭團體式角色扮演：護士讓患者及家屬就日常生活中可能涉及的飲食管理、運動管理及康復鍛煉等事宜進行演練。在給定具體的情境后，分別給雙方各5 min的時間醞釀及思考，鼓勵其調動既往所掌握的相關知識體系，并應用到實踐中。同樣，護士用手機錄制下雙方的表演視頻，并將自己對雙方表演情況的點評一并錄入視頻中，最后將視頻資料拷貝給雙方，要求其在入睡前認真觀看及學習。待雙方完成角色扮演后，讓雙方以文字的形式表述自己在角色表演中的心得體會、不足之處以及對方可取之處和不足之處等，并相互交換，共同學習、提高。該時間控制在30 min以內。

1.3評價指標

1.3.1功能獨立性 兩組患者在干預前及干預后6個月末均接受功能獨立性評定量表(Functional independence measure,FIM)測評[9]。該量表共18個維度，采取Likert 7級評分法(1～7分)，總分為18～126分。最終所得分值越高，表明患者的獨立性越佳。

1.3.2社會交往 兩組患者在干預前后接受社會交往量表測評[10]。該量表包括10個維度，采取10級評分法(1～10分)，總分為10～100分，得分越高，表明其社會生活能力越佳。

1.3.3家庭支持 兩組患者在干預前后接受家庭支持自評量表進行測評[11]，該量表共18項條目，采取6級評分法(1～6分)，總分為18～108分，得分越高，則表明其所獲得的家庭支持水平越高。

1.3.4生存質量量表 采用生存質量量表(World health organization quality of life，WHOQOL-BREF)[12]測評，該量表包含4個維度，每個維度分值為1～25分，總分值為4～100分。得分越高，則表明其生存質量越佳。

1.3.5并發(fā)癥 干預后6個月內發(fā)生便秘、尿路感染、肺部感染、壓瘡、肌萎縮等發(fā)生情況。

2 結果

2.1兩組患者干預前后相關指標比較 見表2。

組別例數(shù)FIM干預前干預后社會交往干預前干預后家庭支持干預前干預后生存質量干預前干預后研究組4248.3±4.195.1±8.553.9±4.589.4±7.558.4±4.890.6±7.348.3±5.164.5±6.2對照組4548.1±3.958.6±4.754.2±4.665.1±5.160.3±5.071.5±6.148.5±5.253.2±5.8t0.87114.2890.75313.2701.12011.3050.47215.262P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：各項指標干預前后，P<0.05。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

脊髓損傷的康復是一項需較長時間的進程，往往涉及患者院內至院外的生活，而醫(yī)患之間通常存在認知不對等的情況，導致患者常存在焦慮惶恐的消極情緒[13]。所以，這類患者對院外享受到延續(xù)性照護有著強烈的內在訴求[14]。家庭訪視是延續(xù)性照護模式的具體呈現(xiàn)方式，通過與患者及其家屬之間的面對面交流，能把控其病情康復狀況及當前的生活狀態(tài)，同時為其提供建議及幫助[15]。

3.1家庭訪視式延續(xù)性照護模式可提高患者的獨立能力、社會交往能力、家庭支持水平及生活質量 表2顯示，研究組患者干預后的獨立能力、社會交往能力、家庭支持水平及生活質量均優(yōu)于對照組(P<0.05)，這表明家庭訪視式延續(xù)性照護能從現(xiàn)場的視角觀察患者的近況，了解其當前的生活和康復狀態(tài)，并通過對第一手資訊信息的收集，能幫助患者獲得針對性指導[16]。另外，在整個家庭訪視進程中，護士與患者及其家屬采取面對面交流的方式，可強化醫(yī)患之間的默契度與信任感，進而強化患者康復鍛煉的依從性[17]。家庭訪視亦能提高患者軀體康復鍛煉的依從性，進而最大限度地促進患側肢體的功能恢復，以此改善個體的生活質量[18]。而對照組患者實施的是電話隨訪方案，由于電話隨訪時，接到電話者可能不是患者本人，可能是其配偶或子女，這將無法在第一時間內獲取最真實的數(shù)據(jù)資料，導致信息失真，亦會增加患者出現(xiàn)不良的遵醫(yī)行為。

3.2家庭訪視式延續(xù)性照護模式可降低并發(fā)癥的發(fā)生 表3顯示，研究組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明家庭訪視式延續(xù)性照護能降低患者不良事件發(fā)生的可能[19]。在家庭隨訪進程中，護士可與患者建立面對面交流機制，并可通過其肢體動作及面部神態(tài)等來了解患者的身心狀態(tài)，亦能通過現(xiàn)場示教的方式對患者的康復進程予以指導，故最終所獲取的康復成效良好。

綜上所述，基于家庭訪視所達成的良好效果，建議在社區(qū)護理中納入延續(xù)照護體驗，將醫(yī)院的診療服務能延伸至患者院外的生活指導中，從而有效維系好患者與醫(yī)院之間的橋梁。通過護士的現(xiàn)場隨訪，可及時解決患者存在的康復難題，提升其戰(zhàn)勝疾病的信心，并通過現(xiàn)場具象化的認知指導，幫助患者及其家屬均能掌握相關知識體系，有利于其自我效能的形成，改善疾病預后，促進康復。