彭則男，廖啟成，謝 星，王小農(nóng)

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2017級碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 江西 贛州 341000)

膽總管結(jié)石(common bile duct stone，CBDS)是一種多發(fā)且常見疾病，在住院患者中占據(jù)較高比例。其發(fā)病率在膽道系統(tǒng)疾病中排第二位，約占膽道系統(tǒng)結(jié)石性疾病的5%～33%，平均約20%[1]。由于其可導(dǎo)致梗阻性黃疸、膽管炎、膽源性胰腺炎，甚至危及患者生命，所以一旦發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石的存在，宜盡早進(jìn)行治療將其移除，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展[2]。

CBDS的治療方法包括傳統(tǒng)利膽排石、溶石、開放性手術(shù)切開膽總管取石等[3]，也包括近年來興起的內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangipancreatography, ERCP)加內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)和腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)(1aparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。

由于內(nèi)鏡下治療CBDS存在一定的局限，如常常無法一次性移除結(jié)石、合并膽囊結(jié)石需分兩個(gè)階段治療等。所以臨床上治療膽總管結(jié)石仍然依賴于外科手術(shù)將膽管切開移除結(jié)石。與此同時(shí)，隨著腹腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，LCBDE在臨床上被逐漸廣泛應(yīng)用。 和傳統(tǒng)開放性膽管手術(shù)相比，LCBDE具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等符合快速康復(fù)理念的微創(chuàng)優(yōu)勢[4]。而LCBDE后的閉合方式主要有T管引流和一期縫合兩種，其中T管引流(T-tube drainage，TD)即術(shù)中留置T管，行膽道外引流，待膽道切口愈合并術(shù)后再次確認(rèn)膽道無結(jié)石殘留后拔除T管，其從1889年首次發(fā)明至今一直沿用，為手術(shù)治療的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。而一期縫合(primary closure，PC)即不留置T管，術(shù)中直接縫合膽道切口，其大致可分為單純一期縫合和一期縫合+支架置入引流。從手術(shù)微創(chuàng)效果來看，LCBDE后一期縫合更具有優(yōu)勢，但其安全性及對膽道結(jié)石的治療效果仍存在爭議。本文就目前一期縫合的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)操作、并發(fā)癥及與T管引流的比較等進(jìn)行綜述。

1 適應(yīng)范圍及優(yōu)缺點(diǎn)

目前就LCBDE后一期縫合的適應(yīng)證國內(nèi)外均沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)學(xué)者總結(jié)認(rèn)為， 一期縫合的適應(yīng)證為[6]：(1)術(shù)中膽道結(jié)石取凈無殘留；(2)膽道未見明顯狹窄或畸形，就膽總管直徑說法不一，大多認(rèn)為6～10 mm以上較為合適；(3)無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管及其周圍惡性腫瘤；(4)Oddi括約肌無明顯狹窄，膽總管壁無明顯急性炎癥及水腫；(5)無胰腺炎和胰頭水腫[7]；(6)有腹部手術(shù)史但術(shù)中分離后可清晰顯露膽總管者。因這些適應(yīng)證并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外學(xué)者也不斷提出新的看法，認(rèn)為適應(yīng)證的范圍在某些情況下可適當(dāng)擴(kuò)大。部分不適宜行一期縫合術(shù)的患者，若在配合其他技術(shù)后創(chuàng)造了一期縫合的條件，如球囊擴(kuò)張、內(nèi)引流或外引流術(shù)等，也可考慮行一期縫合術(shù)[8]。一期縫合的禁忌證[9]：(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中殘留結(jié)石不能取盡；(2)膽總管狹窄或者畸形，膽管壁薄或易水腫[10]；(3)重癥急性膽管炎；(4)合并感染或胰腺炎；(5)考慮膽道惡性腫瘤或惡變可能，重度黃疸致肝臟功能損害[11]；(6)全身?xiàng)l件差無法耐受全麻者，嚴(yán)重心肺功能差，腹腔多次手術(shù)粘連嚴(yán)重，不能建立或耐受氣腹者。

一期縫合的優(yōu)點(diǎn)：(1)避免了由放置T管引起的一系列術(shù)后并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量得到明顯提高，真正的體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)越性；(2)最大限度保存膽管的完整性，減小對其生理功能的損害，對肝腸循環(huán)不會造成明顯的影響[12]。缺點(diǎn)：(1)術(shù)后存在膽漏、術(shù)后膽道狹窄、結(jié)石殘留等并發(fā)癥；(2)對外科醫(yī)生腹腔鏡下操作技術(shù)要求高，特別是腹腔鏡下縫合和打結(jié)技術(shù)[13]。

2 手術(shù)方式分類

2.1單純一期縫合單純一期縫合即在明確結(jié)石取盡后直接縫合膽管切口，不放置任何東西。但術(shù)中根據(jù)膽總管末端通暢程度，針對不同的分級標(biāo)準(zhǔn)亦有不同術(shù)式選擇[14-16]。其中主要包括腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下乳頭切開術(shù)(laparoscopic endoscopic sphincterotomy，LEST)和腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)。LEST主要針對合并的Oddi括約肌狹窄病變者，可一次解決結(jié)石梗阻及狹窄問題。同時(shí)由于切開了括約肌，也就存在括約肌功能失調(diào)，十二指腸內(nèi)容物反流等風(fēng)險(xiǎn)。而EPBD在一定程度上保護(hù)了Oddi括約肌的完整性，減少了Oddi括約肌出血可能，但存在Oddi括約肌撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。

一期縫合時(shí)，可采用間斷縫合或連續(xù)縫合，并沒有研究表明哪種縫合更好。間斷縫合的優(yōu)點(diǎn)是針距易于控制，對細(xì)小膽總管縫合可避免膽管狹窄。但也存在不便，因多次打結(jié)給腹腔鏡下手術(shù)操作增加了難度[17]。連續(xù)縫合操作簡易，但收線過緊易導(dǎo)致膽道狹窄或組織缺血，線過松易引起膽漏。近幾年新開發(fā)的一種含有小倒刺的免打結(jié)縫線可在進(jìn)入組織后通過倒刺嵌入組織起到自我錨定作用[18]，隨著其逐漸應(yīng)用，以上問題得以較為容易地解決。因此，臨床上以連續(xù)縫合為主[19]。

2.2一期縫合聯(lián)合內(nèi)引流術(shù)在明確膽道內(nèi)無殘余結(jié)石后，膽道鏡直視下，將膽道支架植入膽總管下端，確認(rèn)通過Oddi括約肌后釋放，在直接放置支架不易通過十二指腸乳頭時(shí)，可借助探頭或者導(dǎo)絲等。對于膽道支架的選擇有常見的雙J管、眼鏡蛇形自行脫落膽道支架、可降解膽道支架等[20-22]，臨床上使用最多的是雙J管。大部分支架在術(shù)后2周左右可以自行脫落。其中，一些不能脫落的患者需在十二指腸鏡下取出[23]。聯(lián)合內(nèi)引流的優(yōu)點(diǎn)是通過支撐膽道將膽汁引流到十二指腸，以達(dá)到膽道減壓、預(yù)防膽漏的目的，促進(jìn)膽總管切口的愈合[24]。但由于膽管內(nèi)支架和膽管引流管穿過Oddi括約肌，術(shù)后可能發(fā)生急性胰腺炎和高淀粉酶血癥等[25-26]。另有報(bào)道，這些自行脫落的膽道支架因置入后無法監(jiān)控全部過程，存在致腸道穿孔案例[27]。

2.3一期縫合聯(lián)合外引流術(shù)聯(lián)合外引流術(shù)的效果與內(nèi)引流相似，也起到了膽道減壓、促進(jìn)膽管切口愈合的作用。一種方式是術(shù)前在ERCP下預(yù)置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。密切觀察48～72小時(shí)且確認(rèn)無ERCP相關(guān)并發(fā)癥后再行LCBDE，術(shù)后通過ENBD引流膽汁[28]。此外，術(shù)前ERCP也有助于確定膽總管結(jié)石的位置、大小、數(shù)量及肝內(nèi)外膽管的解剖，為手術(shù)提供更詳細(xì)的資料。術(shù)中向鼻膽管內(nèi)注入生理鹽水可填充膽總管，有助于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管，尤其是再次手術(shù)的患者[29]，但術(shù)前行ERCP亦存在一些缺點(diǎn)，其費(fèi)用高且增加患者痛苦，也可能引起ERCP相關(guān)并發(fā)癥，如乳頭功能受損、醫(yī)源性胰腺炎、逆行性膽道感染等[30]。

另一方式則是術(shù)中經(jīng)腹置入鼻膽管。即腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡三鏡聯(lián)合下膽總管切開探查取石后一期縫合，將鼻膽管頭端置入膽總管，經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入腸道，十二指腸鏡協(xié)助將鼻膽管引出；如鼻膽管無法直接插入腸道，可用輸尿管或者斑馬導(dǎo)絲協(xié)助[31]。這一方式的優(yōu)勢是成功率高且可降低十二指腸乳頭切開率，同時(shí)減輕患者疼痛，避免ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[32]。

3 并發(fā)癥

3.1膽漏及膽汁性腹膜炎膽漏指的是膽汁液經(jīng)膽管切口直接漏入腹腔，是膽道手術(shù)中常見并發(fā)癥之一。

一期縫合中可能由于縫線疏松或縫線脫落導(dǎo)致膽漏的發(fā)生，也可能因術(shù)后即縫合的膽道壓力過高而導(dǎo)致。不同學(xué)者有各自的看法。DONGBING LIU等[33]認(rèn)為膽總管一期縫合導(dǎo)致術(shù)后膽漏的原因首先歸咎于手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，由于腔鏡下膽總管的縫合需要較高的手術(shù)技巧，外科醫(yī)生必須不斷練習(xí)才能縮短學(xué)習(xí)曲線；而膽總管纖細(xì)可能是導(dǎo)致膽漏的另一重要原因：(1)膽總管纖細(xì)常伴隨膽總管前壁組織薄弱，縫合的針孔易出現(xiàn)膽漏；(2)縫合時(shí)外科醫(yī)生為防止術(shù)后狹窄傾向于縫合組織的過少；(3)由于膽總管腔較小，縫合后組織水腫可能一過性加重膽總管狹窄，導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力過大，容易導(dǎo)致膽漏發(fā)生。溫順前等[34]認(rèn)為LCBDE行膽總管一期縫合后，膽總管壁愈合情況取決于膽汁流出道是否通暢，膽管壁的血液供應(yīng)以及患者的全身營養(yǎng)狀況等關(guān)鍵因素。

而一期縫合聯(lián)合內(nèi)外引流主要起的就是降低膽管壓力預(yù)防膽漏的作用。同時(shí)把握好患者手術(shù)指征、提高手術(shù)操作技能以及術(shù)后保持腹腔引流管通暢等均是預(yù)防膽漏的主要措施。

3.2殘余結(jié)石及結(jié)石復(fù)發(fā)患者術(shù)后返院檢查提示膽總管殘余結(jié)石，或行T管造影和膽道鏡提示并再次證明膽總管結(jié)石，可伴有反復(fù)腹痛、體溫升高、黃疸等癥狀。

膽道術(shù)后殘余結(jié)石的原因較多,主要有[35]: (1)術(shù)前檢查不夠全面,對術(shù)前病史了解不夠徹底；(2)術(shù)中未做膽管造影或膽道鏡檢查；(3)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,手術(shù)探查過程中存在漏查,只滿足某處明顯病灶的發(fā)現(xiàn),而忽視了進(jìn)一步尋找并存結(jié)石可能。結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素主要有膽管反復(fù)感染、膽汁淤積、膽管持續(xù)擴(kuò)張、乳頭位置異常和十二指腸膽道返流。

傳統(tǒng)T管引流的一個(gè)重要原因是通過膽汁引流通道取出殘留的結(jié)石[36]。但一期縫合后，即使患者出現(xiàn)癥狀性殘留結(jié)石，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)和內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)也可用于治療。在內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)出現(xiàn)之前，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流或開放探查是治療此類患者的主要選擇。

3.3膽管狹窄患者術(shù)后返院行腹部彩超和MRCP復(fù)查，提示膽總管狹窄，行T管造影和膽道鏡提示膽總管狹窄。

膽管狹窄的危險(xiǎn)因素主要與膽總管直徑有關(guān)，其次與手術(shù)技術(shù)及術(shù)中操作有關(guān)。為了預(yù)防膽總管切開術(shù)后膽道狹窄，首先術(shù)前膽總管直徑合適大小仍有爭議，由此便回到了適應(yīng)證的討論，讀者可參考上文；其次就是術(shù)中取石時(shí)應(yīng)盡可能操作輕柔減少膽道損傷，預(yù)防瘢痕過多；同時(shí)縫合打結(jié)時(shí)應(yīng)注意松緊適宜，避免過度牽拉[37]。

理論上，一期縫合聯(lián)合內(nèi)引流術(shù)中置入膽道支架可以在一定程度上支撐膽管，預(yù)防其狹窄可能。但在CUINAN JIANG等[38]的研究中顯示單純一期縫合、一期縫合聯(lián)合膽道支架置入術(shù)的膽管狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DECKER等[39]調(diào)查了100例接受腹腔鏡膽總管切開術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)沒有患者在一期縫合后發(fā)生膽管狹窄。由此我們可以得到一定啟示，如果在合適的膽總管直徑下進(jìn)行一期縫合，則單純一期縫合和一期縫合聯(lián)合支架置入發(fā)生膽管狹窄的概率并無明顯差異。

3.4其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥包括膽道出血、急性胰腺炎、傷口感染、肺炎、靜脈血栓等；因不同手術(shù)方式而產(chǎn)生的支架移位或堵塞、支架脫落引起的穿孔等。這些并發(fā)癥發(fā)生的概率相對較低，在此就不一一贅述。需要知道的是預(yù)防這些并發(fā)癥的前提是嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及操作規(guī)范。

4 與T管引流的比較

大量研究表明[40-45]，與T管引流相比，一期縫合可明顯降低手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。但在嚴(yán)重并發(fā)癥方面兩者無明顯差異。而CUINAN JIANG等[38]的研究顯示，無論是一些主要并發(fā)癥如膽漏及膽汁性腹膜炎，還是手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用，一期縫合較T管引流均有優(yōu)勢。故對于腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，還有待進(jìn)一步研究。

而對于手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用而言，相比傳統(tǒng)的T管引流，一期縫合顯然更有優(yōu)勢，一期縫合手術(shù)操作簡化，減少了放置T管的時(shí)間，此外縮短了術(shù)后膽汁引流時(shí)間，且沒有破壞膽總管的完整性，減少了膽總管的刺激、膽汁的流失等，最大限度避免膽管狹窄以及膽管炎的發(fā)生，在心理學(xué)方面對患者起到了安慰劑的作用[46]。相比T管引流，大多數(shù)患者都是帶著T管的情況下出院回家。此后3周左右返院復(fù)查，視情況拔出T管[47]。這不僅增加了住院時(shí)間，也延長了患者返回工作時(shí)間。與此同時(shí)，除了縮短了住院時(shí)間而產(chǎn)生的住院費(fèi)用外，在一期縫合中可以節(jié)省的其他成本包括T管的成本、操作時(shí)間、T管膽道造影的成本以及T管移除的成本。

較少有研究報(bào)道生活質(zhì)量，但在馬大喜等[48]的研究中提示通過對胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)問卷表進(jìn)行量化，比較一期縫合組與T管引流組，可以得出患者術(shù)后1個(gè)月的生存質(zhì)量指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一期縫合組患者術(shù)后1個(gè)月基本都能恢復(fù)正常飲食，生活及工作，相比T管引流恢復(fù)更快，生存質(zhì)量及滿意度更高。

5 小 結(jié)

當(dāng)我們選擇了腹腔鏡下切開膽管治療膽總管結(jié)石的時(shí)候，我們便面臨如何關(guān)閉膽管的選擇。在過去，常規(guī)使用T管是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和事實(shí)，即相當(dāng)大比例的患者不得不在膽管殘留結(jié)石的情況下進(jìn)行大手術(shù)。而內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展及順行支架的引用，為一期縫合提供了更多的可能。

就目前的研究結(jié)果來看，膽總管切開探查取盡結(jié)石后一期縫合和T管引流并不是簡單的取代關(guān)系，而是互為補(bǔ)充的關(guān)系。現(xiàn)研究表明嚴(yán)格把握適應(yīng)證時(shí)，膽總管切開后一期縫合是安全有效的，并且其相比T管引流也更加微創(chuàng)經(jīng)濟(jì)。腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)后一期縫合膽管則更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的理念。但一期縫合的并發(fā)癥仍不可忽視，而且其適應(yīng)證目前尚無定論。確定膽總管切開術(shù)后一期縫合的適應(yīng)證仍需更高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。同時(shí)，不同術(shù)者的手術(shù)技能水平也是影響膽道切開術(shù)后一期縫合效果及預(yù)后的因素。所以目前T管仍是膽道手術(shù)中常用的工具，但要考慮適應(yīng)證和可用的替代方案。在具體臨床工作中應(yīng)該靈活運(yùn)用，堅(jiān)持治療個(gè)體化，充分考慮不同患者疾病特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院設(shè)備條件、自身經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平基礎(chǔ)上合理選擇治療方案。