劉金花

(贛州市第五人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)具有高傳染性，人群普遍易感，導(dǎo)致新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019, COVID-19)疫情蔓延全國(guó)，面對(duì)突發(fā)的疫情，起初因缺乏對(duì)該病毒的全面認(rèn)識(shí)，曾出現(xiàn)過(guò)醫(yī)務(wù)人員集中感染的情況，因此檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室的生物安全非常重要。隨著對(duì)該病毒認(rèn)識(shí)的深入和微生物學(xué)、檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的積累，目前該病毒所致感染已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》[1]規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》等文件[2-6]，SARS-CoV-2按照病原微生物危害程度分類的第二類病原微生物進(jìn)行管理[2]，結(jié)合我院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室采用的措施對(duì)生物安全防護(hù)措施進(jìn)行探討。

1 微生物學(xué)特性和流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1微生物學(xué)特性SARS-CoV-2對(duì)紫外線和熱敏感，實(shí)驗(yàn)室常用的有效滅活病毒方式有紫外線、56 ℃水浴30 min、75%乙醇、含氯消毒液等。

1.2流行病學(xué)傳染源主要是SARS-CoV-2-感染的肺炎患者。實(shí)驗(yàn)室常見含有病毒的標(biāo)本為：呼吸道標(biāo)本(鼻咽拭子、口咽拭子、咳痰、抽吸痰、支氣管肺泡灌洗液、保護(hù)性毛刷、活檢組織等)、病毒血癥時(shí)的血液標(biāo)本。部分有腹瀉癥狀的患者糞便也可檢測(cè)到病毒[7]。

傳播途徑：呼吸道飛沫傳播、接觸傳播、氣溶膠傳播。不排除糞口途徑和其他途徑傳播的可能。

潛伏期：1～14天，多見3～7天[3]。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的全國(guó)疫情最新數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)各地共報(bào)告感染人數(shù)78 630人，死亡2 747人，病死率3.49%，醫(yī)護(hù)人員感染3 019人，可能存在非職業(yè)暴露造成的感染。

2 實(shí)驗(yàn)室的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

根據(jù)SARS-CoV-2的流行病學(xué)特點(diǎn)，由于許多患者的飛沫及其標(biāo)本含有病原微生物，會(huì)產(chǎn)生氣溶膠并擴(kuò)散到空氣中(尤其是密閉狹小的空間，如電梯、病房、實(shí)驗(yàn)室等)，造成實(shí)驗(yàn)室的空氣污染，可通過(guò)直接吸入導(dǎo)致感染；也可通過(guò)雙手接觸污染的物表(比如污染的衣物，手機(jī)，臺(tái)面等)，污染手再接觸口、鼻、眼睛等黏膜導(dǎo)致感染。特別是清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)未進(jìn)行嚴(yán)格分區(qū)，因此實(shí)驗(yàn)室空氣污染普遍存在。

2.1標(biāo)本采集在采集咽拭子和采血過(guò)程中與病人直接接觸的風(fēng)險(xiǎn)；采集時(shí)病人咳嗽、說(shuō)話、噴嚏等，呼出的氣體或者飛沫近距離直接吸入，導(dǎo)致感染等風(fēng)險(xiǎn)。

2.2標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)本以及標(biāo)本包裝袋未密封，造成的標(biāo)本溢灑；運(yùn)輸過(guò)程中對(duì)標(biāo)本的振動(dòng)顛簸，產(chǎn)生氣溶膠或者劇烈震動(dòng)導(dǎo)致標(biāo)本的溶血；接觸新冠樣本或者新冠樣本污染的物品(包括運(yùn)輸箱，包裝袋，樣本盒等)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3標(biāo)本檢測(cè)

2.3.1 使用注射器做血?dú)夥治鲰?xiàng)目檢測(cè)時(shí)勻漿存在針刺、噴濺、溢灑、氣溶膠等高風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 制備待檢測(cè)標(biāo)本的血清或血漿時(shí)的離心、血標(biāo)本檢測(cè)前的脫帽、手工檢測(cè)項(xiàng)目使用移液槍加樣等過(guò)程中均可產(chǎn)生氣溶膠的高風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3 新冠核酸檢測(cè)時(shí)的裂解處理、核酸提純、擴(kuò)增等產(chǎn)生氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.4 細(xì)菌培養(yǎng)接種，涂片等操作，容易職業(yè)暴露，培養(yǎng)皿接種完未用膠帶密封，或者與其他普通病人 的培養(yǎng)皿混放等造成孵箱的污染，看培養(yǎng)皿結(jié)果開蓋或聞氣味等高風(fēng)險(xiǎn)操作(建議盡可能少開或不開展該項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目)。

2.3.5 使用流水線或全自動(dòng)分析儀檢測(cè)樣本過(guò)程中，儀器自動(dòng)擺臂加樣，振動(dòng)混勻，溫浴等會(huì)產(chǎn)生氣溶膠風(fēng)險(xiǎn)。

3 樣本檢測(cè)時(shí)的防護(hù)措施

3.1個(gè)人防護(hù)用品的穿、戴見表1。

表1 個(gè)人防護(hù)用品的穿、戴流程

注：(1)手套佩戴前須確認(rèn)氣密性檢查有無(wú)破損；(2)所有口罩戴上后應(yīng)進(jìn)行氣密性確認(rèn)，雙手沿鼻壓緊貼合；

(3)摘脫時(shí)不要觸碰污染面(正面)。防護(hù)服穿脫注意污染面切勿觸碰內(nèi)(清潔)面，每個(gè)環(huán)節(jié)都要手衛(wèi)生消毒。

3.2樣本檢測(cè)時(shí)的防護(hù)措施見表2。不管是否證實(shí)具有傳染性的樣本，均按具有傳染性處理，采用三級(jí)個(gè)人防護(hù)。

表2 樣本檢測(cè)時(shí)的防護(hù)措施

3.2檢驗(yàn)時(shí)的注意事項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)見國(guó)家診療指南等文件[3,8]。

3.2.1 在新冠患者確診前僅限于檢測(cè)不開蓋的檢測(cè)項(xiàng)目(如血常規(guī)、CRP)和COVID-19核酸檢測(cè)等。

3.2.2 建議與臨床溝通，只檢測(cè)必要項(xiàng)目，盡量少開甚至不開高風(fēng)險(xiǎn)不利于防護(hù)和消毒的檢測(cè)項(xiàng)目如(血型、自身抗體、手工開蓋加樣、檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)或過(guò)程環(huán)節(jié)多且復(fù)雜的檢測(cè)項(xiàng)目)，且手工項(xiàng)目均需在生物安全柜內(nèi)操作。

3.2.3 申請(qǐng)單及報(bào)告單電子信息系統(tǒng)化、無(wú)紙化辦公。

3.2.4 建議新冠標(biāo)本的采集、裝箱、轉(zhuǎn)運(yùn)、接收等環(huán)節(jié)要有記錄，以便回溯。

3.2.5 溫度滅活病毒對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響不大的檢測(cè)項(xiàng)目，建議經(jīng)可靠滅活后再進(jìn)行檢測(cè)(如核酸提取，部分免疫項(xiàng)目等)。

3.3檢測(cè)后樣本的處理檢測(cè)結(jié)束后原則上不保存樣本，如確需保存，試管表面用1 000 mg·L-1的含氯消毒劑擦拭，用潔凈的口袋包裝，做好標(biāo)記和登記后保存在專用帶鎖冰箱內(nèi)，專人管理并作特殊記錄。所有檢測(cè)結(jié)束后的標(biāo)本均需加蓋后用雙層黃色塑料袋采用鵝頸式包扎，進(jìn)行高壓蒸汽滅菌，并貼好“新冠”醫(yī)療廢物標(biāo)志 (注明來(lái)源、種類、數(shù)量)。最后高壓蒸汽滅菌后再按普通醫(yī)療廢物處理，并做好轉(zhuǎn)運(yùn)登記。

4 實(shí)驗(yàn)室消毒

4.1空氣消毒首選自然通風(fēng)，保證室內(nèi)外空氣的流通。室內(nèi)無(wú)人時(shí)使用紫外線燈照射消毒，為避免因?qū)痈咭蛩貙?dǎo)致消毒無(wú)效，必要時(shí)采用移動(dòng)式紫外線推車消毒。每次照射不小于1小時(shí)，每天2～4次。

4.2物體表面及地面的消毒實(shí)驗(yàn)前后1 000 mg·L-1含氯消毒劑擦拭物體表面(操作臺(tái)、儀器、電腦)或拖地，每天至少2次，遇污染時(shí)，先去除污染再使用含有效氯2 000 mg·L-1的含氯消毒劑消毒，作用30 min。清潔區(qū)使用500 mg·L-1有效氯的消毒液。同時(shí)進(jìn)行濃度測(cè)試。注意消毒液要現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)使用。

4.3 防護(hù)用品原則上一次性使用不再回收，如遇特殊情況物資儲(chǔ)備嚴(yán)重不足，需要重復(fù)回收使用的污染物品(護(hù)目鏡、隔離衣等)，先使用含有效氯2 000mg·L-1的含氯消毒劑浸泡消毒后，再按供應(yīng)室洗衣房程序清洗消毒。

4.4 生物安全柜用75%酒精或含氯消毒液擦拭消毒，因酒精會(huì)自燃，切勿噴霧。因含氯消毒液具有腐蝕作用，一般不建議使用。消毒后清水清潔消毒，結(jié)束后開啟紫外殺菌燈消毒。

4.5 實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格管理門禁，嚴(yán)禁外來(lái)人員進(jìn)入。拖地以含氯消毒液為主，擦安全柜用酒精?？諝庀臼走x自然通風(fēng)，也可以使用紫外線、過(guò)濾、空氣消毒機(jī)等方式消毒。清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)要有明顯分區(qū)，清潔區(qū)內(nèi)務(wù)必?cái)[放要整齊有序，建議按6S分區(qū)管理，洗消到位。

4.6 所有實(shí)驗(yàn)過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物(如移液槍嘴、試管蓋帽、干化學(xué)試紙條等)和試驗(yàn)后污染的一次性防護(hù)服、帽、口罩均需高壓蒸汽滅菌后，再按普通醫(yī)療廢物處理。醫(yī)療廢物均采用鵝頸式封口包扎，貼好醫(yī)療廢物標(biāo)志(注明來(lái)源、種類、數(shù)量)，并注明“新冠”字樣。再按普通醫(yī)療廢物處理，并做好轉(zhuǎn)運(yùn)登記。

4.7 手衛(wèi)生五個(gè)重要時(shí)刻，手衛(wèi)生不能代替洗手，洗手要到位(內(nèi)外夾弓大立，每個(gè)環(huán)節(jié)揉搓至少15秒)。

4.8 N95口罩建議2～4小時(shí)更換。遇特殊情況，鑒于當(dāng)前口罩緊缺的形勢(shì)下，根據(jù)接觸病人或者接觸含病毒待測(cè)標(biāo)本的頻率、時(shí)長(zhǎng)，調(diào)整更換的時(shí)間，如果可見明顯的污染或潮濕需立即更換。如果無(wú)明顯污染，建議可通過(guò)紫外線消毒、或者烘烤等方法，再次使用一次口罩。

5 實(shí)驗(yàn)室新冠標(biāo)本溢灑事故的處理

參照新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室生物安全指南(第二版)處理[2]。

注意事項(xiàng)：(1)建立檢驗(yàn)科應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急處理程序。(2)準(zhǔn)備好應(yīng)急箱，內(nèi)含物品[警戒線、警示牌、消殺物品(含氯泡騰片、75%酒精、84消毒液)、毛巾、防護(hù)用品(手套、鞋套、帽子、口罩、護(hù)目鏡、面屏等)]。(3)做好生物安全應(yīng)急演練計(jì)劃。(4)建立安全小分隊(duì)。

6 總 結(jié)

新型冠狀病毒雖然具有高傳染性，對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全帶來(lái)了很高的要求，但是只要實(shí)驗(yàn)室按照生物安全防護(hù)要求做好防護(hù)工作，實(shí)驗(yàn)人員嚴(yán)格執(zhí)行，新型冠狀病毒對(duì)實(shí)驗(yàn)室造成的污染是可防可控的。