唐代盛

北京交通大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，100044 北京

我國(guó)全面建成小康社會(huì)進(jìn)入了沖刺階段。全民健康是全面小康的應(yīng)有之義，正如習(xí)近平總書(shū)記所言，“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”。這就要求我們必須深刻分析和把握我國(guó)醫(yī)療體系的基本狀況，找到困擾全面小康的短板所在。實(shí)行分級(jí)診療模式是世界通行的做法，建立分級(jí)診療模式是深化醫(yī)改、突破醫(yī)改瓶頸的關(guān)鍵，也是改善基本醫(yī)療服務(wù)資源配置與利用和有效緩解“看病貴、看病難”問(wèn)題的基本出路。分級(jí)診療體系被證實(shí)為是保障全民健康尤其是農(nóng)村地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)、邊疆地區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)人民群眾健康的重要一環(huán)，保證全面健康需要切實(shí)解決好我國(guó)分級(jí)診療體系問(wèn)題，其根本是保證醫(yī)療體系中的“公平原則”和“效率原則”。

1 分級(jí)診療體系是實(shí)現(xiàn)全面小康的基本保障

因病致貧、返貧是我國(guó)全面小康建設(shè)進(jìn)程中面臨的主要問(wèn)題之一。剛剛越過(guò)現(xiàn)行貧困標(biāo)準(zhǔn)線，生活在少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)的脫貧人口，疾病使得他們?cè)傧葚毨ЮЬ车目赡苄暂^大。全面小康建設(shè)首要解決的就是因病致貧、返貧。針對(duì)這一點(diǎn)，我國(guó)大力推行了社會(huì)保障體系的建立和完善，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)的全覆蓋。較為完善的醫(yī)療保障體系，提高了我國(guó)城鄉(xiāng)居民的健康水平，有效規(guī)避了因病致貧、返貧的風(fēng)險(xiǎn)，這是實(shí)現(xiàn)我國(guó)全面小康的重要保證。但我們也要看到，需要實(shí)現(xiàn)全面小康的人群多處于偏遠(yuǎn)和落后地區(qū)，高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件差距近些年有拉大的趨勢(shì)，發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源錯(cuò)配問(wèn)題突出，基層活力不足和優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員向上流失仍然是人民群眾對(duì)我國(guó)落后地區(qū)和基層醫(yī)療體系缺乏信任的重要原因[1-2]。根據(jù)調(diào)查，68.3%的受訪者不信任身邊社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平，患病之后61.2%的患者會(huì)首選二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，67.8%的受訪者在看病時(shí)最在意“醫(yī)生水平高”，不愿在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療或者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的主要原因是不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)和醫(yī)生[3]。對(duì)落后地區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任不足和診療技術(shù)落后等問(wèn)題導(dǎo)致少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等重點(diǎn)地區(qū)，婦女兒童、老年人、殘疾人、流動(dòng)人口、貧困人口等重點(diǎn)人群的健康問(wèn)題在當(dāng)?shù)赝貌坏接行г\斷，只能前往他們認(rèn)為能提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)進(jìn)行遠(yuǎn)距離診治，這也進(jìn)一步加重了少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和健康風(fēng)險(xiǎn)。

2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[4]頒布以后，國(guó)家把分級(jí)診療作為深化醫(yī)療改革的重要抓手，分級(jí)診療本質(zhì)上成為我國(guó)全面小康進(jìn)程中一種有效配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的機(jī)制。但事實(shí)上，我國(guó)分級(jí)診療體系“公平”和“效率”的效果并沒(méi)有很好的釋放出來(lái)。2016年我國(guó)三級(jí)醫(yī)院擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師79.5萬(wàn)名，平均每所醫(yī)院356名，而一級(jí)醫(yī)院平均每所僅擁有12名，提升醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性、形成不同地區(qū)、不同層次醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性還有較大潛力。我國(guó)分級(jí)診療體系亟須發(fā)力，通過(guò)強(qiáng)化分級(jí)診療體系的政策效應(yīng)，促進(jìn)人民群眾對(duì)我國(guó)醫(yī)療體系特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，通過(guò)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、激勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，以及管理方式、支付方式改革等激勵(lì)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范轉(zhuǎn)診行為，助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源普惠少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)人民群眾的尋醫(yī)問(wèn)藥。完善的分級(jí)診療體系將提高我國(guó)醫(yī)院服務(wù)效率和患者的就醫(yī)體驗(yàn)，同時(shí)節(jié)約資金和醫(yī)療資源，對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)居民全面健康的實(shí)現(xiàn)具有重要的社會(huì)意義。

2 分級(jí)診療體系建設(shè)的方向需要進(jìn)一步明確

一是關(guān)系構(gòu)建。醫(yī)療領(lǐng)域各方主體關(guān)系構(gòu)成我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心目標(biāo)，在模式上，要理順和明確“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”“專(zhuān)科聯(lián)盟”和“遠(yuǎn)程醫(yī)療”的關(guān)系和定位，注重組織模式創(chuàng)新，為不同地區(qū)匹配不同的分級(jí)診療組織模式；在技術(shù)和方法上，理順“智慧醫(yī)療”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”“移動(dòng)醫(yī)療”與“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”的關(guān)系，因地因時(shí)施策，實(shí)現(xiàn)全面小康重點(diǎn)地區(qū)和重點(diǎn)人群的“靶向”醫(yī)療服務(wù)；在醫(yī)療資源配置上，從信任品的屬性與特征出發(fā)，理順剛性的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉與柔性的遠(yuǎn)程醫(yī)療資源共享的關(guān)系，形成“大醫(yī)院放得下、小醫(yī)院接得住、醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)、老百姓信得過(guò)”的分級(jí)診療格局。

二是價(jià)值構(gòu)建。價(jià)值被定義為實(shí)現(xiàn)健康所投入的資金，更廣義的定義是：以較低的成本獲得更好的健康結(jié)果、服務(wù)質(zhì)量和病人安全。從提高少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的改革和轉(zhuǎn)變策略的角度來(lái)看，價(jià)值是指“從以服務(wù)量和盈利為目標(biāo)——門(mén)診量、住院病人數(shù)、治療和(診斷)檢查——轉(zhuǎn)到以患者健康結(jié)果為目標(biāo)”。這就涉及到在醫(yī)療服務(wù)和健康結(jié)果上建立有效的聯(lián)系。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的核心主體，需要進(jìn)一步理順不同地區(qū)、不同層級(jí)醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，完善激勵(lì)相容的分配制度，著力體現(xiàn)少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，運(yùn)用市場(chǎng)化技術(shù)和手段確定醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬水平。

三是信任構(gòu)建。政府與市場(chǎng)關(guān)系形成我國(guó)醫(yī)療信任問(wèn)題的特殊情境，需要致力于在政府和市場(chǎng)兩種力量中尋求最佳結(jié)合點(diǎn)，以達(dá)到公正、共享與效率的統(tǒng)一。重建少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療信任可以考慮從三方面著手：第一，從社會(huì)的宏觀層面上構(gòu)建以“正義原則”為基礎(chǔ)的醫(yī)療系統(tǒng)，包括社會(huì)資源分配上的“分配正義”，也包括醫(yī)療各方主體在交往和商談過(guò)程中的“交往正義”，建立良好的普通公眾參與機(jī)制，消除信任屏障；第二，在醫(yī)務(wù)人員職業(yè)建設(shè)層面上，以互惠原則為基礎(chǔ)，建立醫(yī)務(wù)人員人力資本投資收益補(bǔ)償機(jī)制，引導(dǎo)和激勵(lì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生面向基層和中西部地區(qū)就業(yè)，并重建醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)規(guī)范和理想，在微觀層面上建立起少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)患之間的信任關(guān)系；第三，建立分級(jí)診療體系供方、需方、平臺(tái)的信任機(jī)制，促進(jìn)分級(jí)診療體系有效落地。

3 分級(jí)診療體系助力全面小康建設(shè)的改革路徑

一是走政府與市場(chǎng)相結(jié)合的分級(jí)診療道路。在分級(jí)診療體系的路徑走向上爭(zhēng)議頗多，有的認(rèn)為在建立分級(jí)診療體系時(shí)應(yīng)走政府主導(dǎo)的發(fā)展道路，有的認(rèn)為應(yīng)從市場(chǎng)主導(dǎo)的角度出發(fā)建立分級(jí)診療體系。從全球角度觀察，即便是在醫(yī)療服務(wù)政府主導(dǎo)型的英國(guó)，也有社會(huì)資本參與醫(yī)療服務(wù)的提供。從我國(guó)國(guó)情來(lái)看，現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供，今后為了保障醫(yī)療服務(wù)的公平性，政府必須承擔(dān)起醫(yī)療資源規(guī)劃整合的重要職責(zé)，同時(shí)把控好職責(zé)界限，以患者需求為導(dǎo)向，結(jié)合市場(chǎng)機(jī)制的作用建好分級(jí)診療體系。

二是建立多方共贏的分級(jí)診療體系。分級(jí)診療參與主體包括患者與不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互利共贏，是實(shí)現(xiàn)具有主觀能動(dòng)性的分級(jí)診療體系的重要前提。推動(dòng)分級(jí)診療體系多方共贏的關(guān)鍵是要實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)和不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作[5]，要進(jìn)一步完善和落實(shí)醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，調(diào)動(dòng)三級(jí)醫(yī)院特別是高等級(jí)公立醫(yī)院參與分級(jí)診療的積極性和主動(dòng)性，引導(dǎo)高等級(jí)醫(yī)院收治疑難復(fù)雜和危急重癥患者，下轉(zhuǎn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和疾病穩(wěn)定期、恢復(fù)期患者，完善治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)[6]；打破行政和區(qū)域限制，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與醫(yī)保、遠(yuǎn)程醫(yī)療等結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合、上下貫通；探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物配備、縱向合作醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)?？傤~付費(fèi)等方式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成多贏的轉(zhuǎn)診機(jī)制；拓展和設(shè)計(jì)面向民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同享有的分級(jí)診療體系，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)服務(wù)能力，通過(guò)醫(yī)保資金等多種方式激勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入分級(jí)診療的體系，同時(shí)逐步放開(kāi)醫(yī)生開(kāi)辦私人診所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利。從需求與供給兩端發(fā)力，共同促進(jìn)分級(jí)診療體系的實(shí)施，建立符合中國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療體系。

三是建立與分級(jí)診療體系匹配的醫(yī)保支付制度。在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋、基本醫(yī)療保險(xiǎn)成為醫(yī)療服務(wù)最大買(mǎi)方的條件下，我國(guó)醫(yī)保遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越被動(dòng)支付醫(yī)療費(fèi)用的功能，其關(guān)鍵的作用在于主動(dòng)引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，促進(jìn)分級(jí)診療體系建立[7]。因此，醫(yī)保資金如何分配是分級(jí)診療體系中要解決的重要問(wèn)題，應(yīng)基于疾病分布和大數(shù)定理，從人群健康層面、疾病層面形成支付單元、測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)，降低信息不對(duì)稱(chēng)和疾病不確定性對(duì)決策的影響。要鼓勵(lì)探討更為有效的支付方式，探索以人民群眾的健康水平和產(chǎn)出為基礎(chǔ)的支付手段。一方面，醫(yī)保資金需要切實(shí)解決少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)成本，另一方面又要以真實(shí)的病情需要為前提，提高無(wú)序就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)成本，制定合理的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。打通上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保資金結(jié)算通道，避免為防止醫(yī)保資金超支而產(chǎn)生的消極接收或者丟棄患者的情況，探索總額預(yù)付與按病種付費(fèi)機(jī)制，并與醫(yī)保支付有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金在降低少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下，實(shí)現(xiàn)對(duì)分級(jí)診療機(jī)制的引導(dǎo)。

四是發(fā)揮信息技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在分級(jí)診療體系中的作用。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供求失衡要求形成有序的分級(jí)診療體系，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)通過(guò)實(shí)時(shí)交互、廣泛互聯(lián)的特性促進(jìn)了醫(yī)療資源的有機(jī)整合，為促進(jìn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者與醫(yī)生的雙向匹配提供了重要平臺(tái)[8]。第一，重視少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)信息技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)中對(duì)資源的充分釋放效應(yīng)，解決部分病種在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)服務(wù)時(shí)間和服務(wù)地點(diǎn)的要求，選擇合適的病種開(kāi)展基于互聯(lián)網(wǎng)的在線診療服務(wù)，通過(guò)匯集大量有資質(zhì)的醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)用藥等醫(yī)療資源，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為需方和供方快速匹配服務(wù)，從時(shí)間維度釋放醫(yī)療服務(wù)能力，削弱地理位置的醫(yī)療資源約束；第二，建立和健全少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)面向患者全治療周期的診療數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)面向分級(jí)診療需求的患者健康數(shù)據(jù)有條件共享，進(jìn)一步降低分級(jí)診療之間的溝通成本、檢查成本，提高醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體內(nèi)部的分級(jí)診療效率；第三，采用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新技術(shù)，降低我國(guó)居民享受醫(yī)療資源和服務(wù)的成本，開(kāi)拓醫(yī)療資源共享方面尚未關(guān)注或不易實(shí)現(xiàn)的領(lǐng)域，使之成為已有分級(jí)診療體系的有益補(bǔ)充。

五是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。在少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)建立單獨(dú)針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員(特別是全科醫(yī)生)的職業(yè)資格許可制度和職業(yè)發(fā)展前景；制定專(zhuān)門(mén)針對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展路徑，開(kāi)發(fā)并激勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員，包括全科醫(yī)生、護(hù)士、中級(jí)醫(yī)務(wù)人員以及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員各自的職業(yè)道路；全科作為一個(gè)專(zhuān)門(mén)的學(xué)科(如家庭醫(yī)學(xué))，要通過(guò)進(jìn)一步完善相應(yīng)制度和政策保證其與專(zhuān)科享有同等地位，推動(dòng)全科與專(zhuān)科平等協(xié)作，全科醫(yī)務(wù)人員主要負(fù)責(zé)首診、基本醫(yī)療，專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員主要負(fù)責(zé)疑難重癥；對(duì)照專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的薪酬體系，探索實(shí)行公立醫(yī)院年薪制和協(xié)議薪酬[9]；提倡廣泛使用訓(xùn)練有素的輔助型醫(yī)護(hù)人員(如臨床助理，助理醫(yī)師，助理護(hù)師，社區(qū)衛(wèi)生員等)，并通過(guò)電子信息系統(tǒng)將他們與其他專(zhuān)業(yè)聯(lián)系起來(lái)，加強(qiáng)我國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)的能力建設(shè)。

六是做實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)。強(qiáng)化少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)等欠發(fā)達(dá)地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，切實(shí)落實(shí)好家庭醫(yī)生制度，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生真正入戶，發(fā)揮“守門(mén)人”作用。第一，建立恰當(dāng)?shù)募彝メt(yī)生服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)的多樣化，包括全職模式、半兼職半全職模式和全兼職模式等；第二，通過(guò)改變簽約服務(wù)工作方式與內(nèi)容、改變家庭醫(yī)生生成路徑和簽約服務(wù)推進(jìn)模式以及完善考核評(píng)價(jià)體系等策略，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從“服務(wù)供給”到“能力供給”的轉(zhuǎn)型[10]；第三，完善簽約服務(wù)收費(fèi)和激勵(lì)政策，通過(guò)提高基層服務(wù)能力、醫(yī)保支付、價(jià)格調(diào)控、便民惠民等措施，激勵(lì)城鄉(xiāng)居民與家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約；第四，探索試行對(duì)簽約服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，簽約服務(wù)費(fèi)用由醫(yī)?；稹⒑灱s居民付費(fèi)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)等渠道解決；第五，建立基于家庭醫(yī)生的居民健康檔案，提高檔案數(shù)據(jù)的真實(shí)性、可靠性，為全民健康管理以及醫(yī)療服務(wù)提供必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。