莊雪瑜，曾冰微，曾冬鈺，黃種心

結(jié)節(jié)性組織細(xì)胞/間皮增生(nodular histiocytic/mesothelial hyperplasia, NHMH)是一種少見的良性瘤樣病變，被認(rèn)為是由炎癥、機(jī)械創(chuàng)傷或相鄰腫瘤刺激引起的反應(yīng)性病變[1-3]。目前報(bào)道的病例大多見于疝囊及腹膜，也可發(fā)生于精索鞘膜積液、心臟、肺、胸膜和大網(wǎng)膜等部位，易誤診為多種惡性腫瘤。本文現(xiàn)報(bào)道14例精索鞘膜積液伴NHMH患兒，對其臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)及免疫表型進(jìn)行分析，旨在提高對其的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012年5月～2018年8月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行外科手術(shù)并經(jīng)病理確診的14例精索鞘膜積液伴NHMH。14例患兒年齡2～9歲，平均4.3歲(表1)。

表1 精索鞘膜積液伴NHMH的臨床資料

14例隨訪結(jié)果均發(fā)育良好，無復(fù)發(fā)。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，鏡下檢查。每例均選取有代表性的蠟塊進(jìn)行免疫組化SP法染色。抗體包括：CD68、AACT、vimentin、CD1a、Langerin、desmin、CKpan、CD117、CD34、Calretinin、MC、WT-1、PLAP、α-inhibin、MyoD1、S-100蛋白；均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀腫物直徑0.2～0.7 cm，平均0.35 cm，腫物部分表現(xiàn)為疏松附著的附壁結(jié)節(jié)，易脫落，灰白色，質(zhì)軟或中等，部分表現(xiàn)為灰白色半透明漂浮物。

2.2 鏡檢囊壁旁見多邊形或類圓形的病變細(xì)胞呈彌漫片狀或結(jié)節(jié)狀分布，細(xì)胞胞界尚清，呈鑲嵌式緊密排列，周邊排列較疏松(圖1、2)，細(xì)胞胞質(zhì)豐富、淡染，核卵圓形、圓形、腎形或略不規(guī)則，染色質(zhì)稀疏，部分可見小核仁及核溝(圖3)，細(xì)胞異型性通常不明顯，核分裂少見。本組例1部分細(xì)胞具有輕度異型性，可見核分裂，局灶達(dá)3個(gè)/10 HPF。結(jié)節(jié)病變細(xì)胞間可見少量小簇狀及乳頭狀分布的上皮樣細(xì)胞(圖4)，并散在少量成熟小淋巴細(xì)胞。病變周邊可見纖維素樣組織。囊壁由薄層纖維組織構(gòu)成，被覆單層扁平或立方間皮細(xì)胞，間皮下結(jié)締組織中可見多少不等的淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤。

2.3 免疫表型病變細(xì)胞均彌漫表達(dá)CD68(圖5)、AACT及vimentin，其中散在少量表達(dá)CKpan及Calretinin(圖6)、MC、WT-1間皮細(xì)胞標(biāo)志物，囊壁內(nèi)襯上皮亦表達(dá)CKpan、Calretinin、MC、WT-1間皮細(xì)胞標(biāo)志物，呈連續(xù)帶狀或間斷排列，Ki-67增殖指數(shù)1%～20%，以上細(xì)胞均不表達(dá)CD1a、Langerin、desmin、CD117、CD34、PLAP、α-inhibin、MyoD1、S-100蛋白。

3 討論

1975年由Rosai和Dehner[4]首先報(bào)道發(fā)生于疝囊的一種類似于腫瘤的良性增生性病變，命名為結(jié)節(jié)性間皮增生(nodular mesothelial hyperplasia)，認(rèn)為可能是疝囊對嵌頓和炎癥的損傷反應(yīng)。1997年Chan等[1]報(bào)道2例經(jīng)支氣管鏡肺活檢的類似病變，經(jīng)免疫組化染色證實(shí)病變主要由CD68陽性的組織細(xì)胞組成，其中混雜少量間皮細(xì)胞，從而首次提出NHMH的概念。

目前國內(nèi)外報(bào)道NHMH患者不足70例，發(fā)病年齡6周～84歲，大多發(fā)生于疝囊、腹膜，也可發(fā)生于精索鞘膜積液、心臟、肺、胸膜、大網(wǎng)膜、輸卵管、膀胱、甲狀腺、膝關(guān)節(jié)等部位，可見NHMH多發(fā)于被覆間皮細(xì)胞的組織，病變直徑僅由顯微鏡下可見到1.0 cm不等，結(jié)節(jié)狀或棉絮狀，大多數(shù)患者是在其他疾病的手術(shù)切除標(biāo)本中偶然被發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀依發(fā)生部位不同及伴隨疾病的不同而有多種多樣的表現(xiàn)[1-11]。Michal等[5]報(bào)道迄今最多的一組病例，26例NHMH中20例發(fā)生于腹膜。發(fā)生于心臟的間皮性/單核細(xì)胞性偶發(fā)性心臟贅生物(mesothelial/monocytic incidental cardiac excrescences, MICE)是在心臟手術(shù)或心內(nèi)膜-心肌活檢中偶然發(fā)現(xiàn)的，病變小，常漂浮于心包腔或疏松地貼附于心內(nèi)膜或瓣膜上[6-8]，該病變形態(tài)與免疫表型均與NHMH十分相似，故有學(xué)者認(rèn)為MICE與NHMH是同一病變。本組報(bào)道的病例均為小兒精索鞘膜積液切除標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)腹股溝可返納性腫物。

NHMH形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為病變細(xì)胞呈彌漫片狀或結(jié)節(jié)狀分布，細(xì)胞胞界尚清，病變細(xì)胞呈鑲嵌式緊密排列，周邊排列疏松，細(xì)胞胞質(zhì)豐富、淡染，核卵圓形、圓形、腎形或略不規(guī)則，染色質(zhì)稀疏，部分可見小核仁，部分可見核溝，細(xì)胞異型性不明顯，少量病例可有輕度異型性，核分裂少見。結(jié)節(jié)病變細(xì)胞中可見少量簇狀及乳頭狀分布的上皮樣細(xì)胞，并散在少量成熟小淋巴細(xì)胞，有時(shí)可見少量中性粒細(xì)胞。病變周邊可見纖維素性壞死。免疫組化染色對NHMH的診斷和鑒別診斷有重要意義。結(jié)節(jié)內(nèi)病變細(xì)胞彌漫表達(dá)CD68、CD163、AACT及vimentin，其中散在少量表達(dá)CKpan及Calretinin、MC、WT-1等間皮細(xì)胞標(biāo)記，囊壁內(nèi)襯上皮亦表達(dá)CKpan及Calretinin、MC、WT-1等間皮細(xì)胞標(biāo)記，Ki-67增殖指數(shù)1%～20%，均不表達(dá)CD1a、Langerin、S-100蛋白，支持病變?yōu)榻M織細(xì)胞來源，并混雜少量間皮細(xì)胞，結(jié)合形態(tài)學(xué)改變可明確診斷。

圖1囊腫附壁結(jié)節(jié)，界線清楚圖2多邊形或類圓形的病變細(xì)胞呈彌漫片狀或結(jié)節(jié)狀分布，胞界尚清，呈鑲嵌式緊密排列圖3細(xì)胞核卵圓形、圓形、腎形或略不規(guī)則，染色質(zhì)稀疏，部分可見小核仁及核溝圖4結(jié)節(jié)病變細(xì)胞間見小簇乳頭狀分布的上皮樣細(xì)胞(箭頭)圖5結(jié)節(jié)內(nèi)大部分病變細(xì)胞彌漫表達(dá)CD68，小簇乳頭狀排列細(xì)胞不表達(dá)CD68，SP法圖6結(jié)節(jié)內(nèi)乳頭狀排列的上皮樣細(xì)胞表達(dá)Calretinin，SP法

NHMH是少見的腫瘤樣增生性病變，易與多種腫瘤混淆，特別當(dāng)出現(xiàn)細(xì)胞異型性及核分裂增多時(shí)，可能誤診為惡性腫瘤，故需與以下腫瘤鑒別。(1)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥：多發(fā)生于兒童，以男性多見，腫瘤細(xì)胞彌漫片狀增生，核圓形、卵圓形，常有核溝、折疊、凹陷，染色質(zhì)細(xì)，核仁不明顯，背景中見多少不等的嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞及小淋巴細(xì)胞，組織學(xué)形態(tài)與NHMH有較多相似之處，前者免疫組化恒定表達(dá)CD1a、Langerin、S-100蛋白，可資鑒別。(2)上皮樣間皮瘤：腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，常呈管狀乳頭狀、腺瘤樣或片狀分布，多數(shù)腫瘤細(xì)胞較溫和，核分裂不常見，免疫組化表達(dá)CK5/6、Calretinin、WT-1等間皮標(biāo)記。(3)高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性巢狀、梁狀排列，細(xì)胞卵圓形，大小較一致，異型性小，免疫組化表達(dá)CgA、Syn、CD56，可資鑒別。(4)精原細(xì)胞瘤：腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片巢狀排列，可見纖維分隔，細(xì)胞相對一致，胞質(zhì)豐富透明，核大、類圓形，可見1個(gè)至多個(gè)核仁，間質(zhì)常伴淋巴細(xì)胞浸潤，免疫組化表達(dá)SALL4、CD117、PLAP。(5)肺透明細(xì)胞瘤：腫瘤由含豐富透明或嗜酸性胞質(zhì)的圓形、卵圓形細(xì)胞組成，呈實(shí)性片狀分布，異型不明顯，缺乏核分裂，但間質(zhì)中薄壁竇樣血管，免疫組化表達(dá)HMB-45、S-100蛋白。(6)轉(zhuǎn)移瘤：腹膜NHMH常為盆腹腔惡性腫瘤的伴隨病變，故應(yīng)與腹膜轉(zhuǎn)移瘤鑒別，與原發(fā)腫瘤的形態(tài)學(xué)及免疫表型不同可資鑒別。

Michal等[5]認(rèn)為反應(yīng)性組織細(xì)胞增生性病變發(fā)生于身體不同部位有不同的術(shù)語，包括NHMH、結(jié)節(jié)性組織細(xì)胞聚集體、MICE、反應(yīng)性嗜酸性胸膜炎、胸腺嗜酸性肉芽腫和淋巴管內(nèi)組織細(xì)胞增生癥。多組病例研究提供了足夠的證據(jù)，證明它們具有相似的起源和發(fā)病機(jī)制，具有相同的形態(tài)學(xué)和免疫表型，所以根據(jù)其特征性的核特點(diǎn)，提出了一個(gè)統(tǒng)一的命名 —— “具有葡萄樣核的組織細(xì)胞增生癥”。

Suarez-Vilela等[12]研究發(fā)現(xiàn)NHMH結(jié)節(jié)內(nèi)間皮細(xì)胞異常表達(dá)CD34，其可能參與細(xì)胞黏附過程，故認(rèn)為NHMH可能由黏附分子及其各自配體介導(dǎo)的過程，特別是在間皮損傷和細(xì)胞因子刺激后。NHMH的發(fā)生機(jī)制尚不明確，鑒于該病變幾乎均為其他疾病的伴隨病變，如鞘膜積液、肺部腫瘤或炎癥、卵巢輸卵管腫瘤、胸膜腫瘤或炎癥、心包囊腫等，故推測該病變發(fā)生與炎癥、腫瘤或物理損傷刺激有關(guān)。NHMH雖然鮮有報(bào)道，但該病變并不罕見。在收集本組病例的同一時(shí)間內(nèi)，我院病理科共診斷85例精索鞘膜積液，其中14例伴有NHMH，并且在盆腹腔惡性腫瘤根治標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜NHMH，多為鏡下偶然發(fā)現(xiàn)，較少形成肉眼可見的結(jié)節(jié)，這可能是該病變被忽略的原因。由于NHMH形態(tài)類似腫瘤，故有必要加深認(rèn)識及準(zhǔn)確辨認(rèn)，以免導(dǎo)致臨床過度治療。